徐美容

HELLP綜合征以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常并發(fā)于重度子癇前期，嚴重威脅母兒生命。本病臨床表現多為非特異性癥狀，確診主要依靠實驗室檢查，易延誤診斷，一旦誤診隨著病情遷延后果極為嚴重?，F將本院收治的80例HELLP綜合征患者進行回顧性分析，給臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月～2017年9月江西省婦幼保健院共收治80例HELLP綜合征，患者的年齡19～46歲，平均年齡（31.41±7.53）歲；停經23+4～27+6周6例，28～31+6周18例，32～36+6周39例，37～41+1周17例；其中初產婦30例，經產婦50例，孕次1～8次。雙胎8例，單胎72例，胎兒畸形1例。部分性HELLP綜合征患者19例，完全性HELLP綜合征61例。產前診斷75例，產后診斷5例。

1.2 診斷標準 完全性HELLP綜合征診斷標準如下[1]：①血管內溶血：a.外周血涂片中見破碎紅細胞、球形紅細胞；b.血清總膽紅素≥20.5μmol/L，血清結合珠蛋白＜250 mg/L；②肝酶升高：ALT≥40 U/L或AST≥70 U/L，LDH水平升高；③血小板減少：＜100×109/L。以上3項中有任一項或兩項出現異常則診斷為部分性HELLP綜合征。

1.3 治療方法 ①重度子癇前期的治療：解痙，降壓，鎮(zhèn)靜，合并全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心力衰竭時予速尿治療，嚴重低蛋白血癥伴腹水者補充白蛋白后再利尿；②地塞米松：孕周＜34周予地塞米松促胎肺成熟，血小板＜50×109/L者盡早使用地塞米松治療；③輸注血小板及其他血液成分：血小板＜50×109/L且數量迅速下降或存在凝血功能障礙時應考慮備血及血小板，血小板＜20×109/L，應輸濃縮血小板及新鮮冰凍血漿；④保肝治療：予異甘草酸鎂注射液、還原型谷胱甘肽及護肝片等；⑤適時終止妊娠；⑥監(jiān)護心肝腎腦等重要器官的功能，及時處理并發(fā)癥。

1.4 統計學方法 本研究數據均用SPSS 18.0統計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發(fā)生情況 2015年1月～2017年9月本院共分娩55 986例，其中重度子癇前期1 267例，HELLP綜合征80例。HELLP綜合征患者占同期分娩總數的0.14%，占重度子癇前期病例的6.31%。

2.2 臨床表現 80例中，71例有不同程度不適感，頭痛40例，右上腹或上腹痛35例，惡心、嘔吐25例，視物模糊7例；出現水腫或體質量增加45例，右上腹或上腹部肌緊張或壓痛21例，血壓升高75例，血壓正常5例。多數患者表現為重度子癇前期及并發(fā)癥的臨床特征，缺乏特異性的臨床表現。2.3 實驗室結果 完全性HELLP組的TBIL、ALT、AST值均高于部分性HELLP組，而PLT值低于部分性HELLP組，差異有統計學意義（P＜0.05），LDH值的比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組實驗室指標比較（x±s）Table 1 Comparison of laboratory indexes between the two groups(x±s)

2.4 分娩方式及麻醉方式 80例中，陰道分娩10例，剖宮產70例。剖宮產指征多為重度子癇前期和（或）胎兒宮內窘迫等。剖宮產距離確診HELLP綜合征時間差均＜24 h。70例剖宮產患者中，連續(xù)硬膜外麻醉45例，腰麻9例，全麻15例，局麻1例，麻醉方式的選擇與血小板計數有關，血小板正常或輕度減少多采用硬膜外麻醉或腰麻，血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻。

2.5 孕產婦合并癥、并發(fā)癥及結局 80例中，重度子癇前期68例，產前子癇2例，妊娠期高血壓5例，血壓正常5例。可見，HELLP綜合征患者85%并發(fā)于重度子癇前期，6.25%血壓正常。80例中，低蛋白血癥69例（占86.3%），其中12例有腹水，輸白蛋白治療。其他產科合并癥及并發(fā)癥如下：胎盤早剝5例，產后出血6例，失血性休克2例，DIC 4例，貧血24例，妊娠期肝內膽汁淤積癥6例，妊娠期糖尿病8例，羊水過多5例，羊水過少12例。較嚴重的全身并發(fā)癥如下：心衰9例，腎衰3例，腎損害7例，肺水腫1例，麻痹性腸梗阻1例，高血壓眼病7例，高血壓危象2例，高血壓腦病2例，顱內出血1例，心包積液1例，MODS 1例。大多數患者合并數種并發(fā)癥，常累及多個系統。因MODS孕產婦死亡1例。

2.6 圍產兒并發(fā)癥及結局 80例中，胎兒生長受限23例，胎兒宮內窘迫13例，死胎4例，胎兒畸形1例。除外4例死胎，晚期流產（剖宮取胎或引產）5例，早產55例，足月產16例。孕周不足28周的6例中，剖宮取胎5例，利凡諾引產1例，其中1例為胎死宮內。另外3例胎死宮內中，1例停經30+1周患者，因重型胎盤早剝并胎死宮內行剖宮取胎，1例39+1周自然臨產經陰道分娩，1例30+2周利凡諾引產。另有1例28+2周合并嚴重FGR，剖宮取胎新生兒丟失。以上10例胎兒或新生兒均丟失。其余70例患者（包括雙胎8例），共分娩新生兒78個。78例新生兒體質量0.90～4.05 kg，平均體質量（2.11±0.58）kg；1分鐘Apgar評分8～10分有66例，4～7分有10例（輕度窒息），1～3分有2例（重度窒息）。12例宮內缺氧新生兒，經積極處理后，5分鐘Apgar評分8～10分有8例，4～7分有4例。僅1例10分鐘Apgar評分不合格，為7分，至NICU進一步治療。統計的78例新生兒均存活。

3 討論

3.1 病因及發(fā)病率 本病的主要病理改變與妊娠期高血壓疾病相同，其發(fā)生可能與自身免疫機制有關[1]。王曉臨[2]的研究中，HELLP綜合征患者占同期分娩總數的0.45%，占重度子癇前期的25.74%。本資料占比明顯偏低，HELLP綜合征患者占同期分娩總數的0.14%，占重度子癇前期病例的6.31%，估計與重度子癇前期及時終止妊娠，減少了向HELLP綜合征發(fā)展有關。

3.2 臨床表現及早期診斷 多數患者表現為重度子癇前期及并發(fā)癥的臨床特征，缺乏HELLP綜合征的特異性的臨床表現，易延誤診治。應注意并非所有HELLP綜合征患者均有高血壓，本資料中，有5例患者血壓正常，值得注意。LDH升高是診斷HELLP綜合征的敏感指標，有助于早期診斷，本資料顯示，即使是部分性HELLP綜合征，LDH也明顯升高。LDH水平和血小板減少程度與本病嚴重程度密切相關，注意動態(tài)監(jiān)測。對重度子癇前期伴有右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐的患者應保持高度警惕，密切觀察患者，常規(guī)急查血生化、血常規(guī)及凝血功能，并及時追蹤化驗結果，有助于早期診斷HELLP綜合征。產后發(fā)生的HELLP綜合征表現更為危險，到目前為止，在臨床實踐中缺乏對產后HELLP綜合征的篩查或預測，嚴重的腹水可能是重度子癇前期患者產后HELLP綜合征的一個線索[3]。

3.3 孕產婦并發(fā)癥 本資料孕產婦并發(fā)癥依次為腹水，心衰，胎盤早剝，DIC，腎損害，腎衰，產后出血，高血壓眼病，高血壓危象，高血壓腦病，失血性休克，肺水腫，麻痹性腸梗阻，顱內出血等。Vigil-De Gracia等[4]的橫斷面研究及Logistic回歸分析顯示，子癇前期伴HELLP綜合征比不伴HELLP綜合征相比，高血壓腦病更常見，且死亡的孕產婦均伴有HELLP綜合征，產婦死亡率與低血小板計數和嚴重的收縮期高血壓密切相關。Chawla等[5]的研究中，HELLP綜合征的發(fā)病率為0.45%，HELLP綜合征中12.5%的孕產婦和45.8%的圍產兒死亡。而本組資料，HELLP綜合征患者在終止妊娠后病情明顯改善，各項實驗室指標多于產后2 d開始恢復，預后無明顯差異，僅1例（占1.3%）孕產婦死亡和11.4%（10/88）的圍產兒死亡，因此早期診斷、及時處理對HELLP綜合征預后有重要意義。

3.4 治療 HELLP綜合征治療原則是在治療妊娠期高血壓疾病的基礎上，糾正凝血因子不足，適時終止妊娠，HELLP綜合征母兒死亡及并發(fā)癥發(fā)生率高，病情演變較快，終止妊娠才是唯一有效的治療[6]。本研究認為及時終止妊娠，能明顯改善母兒預后，HELLP綜合征為進行性疾病，會隨著妊娠的繼續(xù)而出現各種不良后果，一旦明確診斷為HELLP綜合征應立即終止妊娠。胡矩鋒等[7]指出，大約70%的患者分娩前處于進展狀態(tài)。林明[8]也認為一旦確診應該立即終止妊娠。本組資料顯示，分娩時間距離確診HELLP綜合征時間差均＜24 h，因MODS孕產婦死亡1例，除外10例不可避免的胎兒及新生兒丟失外，其余78個新生兒均存活，且預后良好。妊娠大于32周者，應立即終止妊娠；妊娠小于32周者，結合本資料，絕大多數合并嚴重并發(fā)癥，建議不要盲目期待治療延長孕周，最好在24 h內終止妊娠，不宜超過48 h。高慧等[9]也認為對HELLP綜合征患者應盡快終止妊娠，去掉病因是治療本病最基本的方法，但是對于妊娠小于32周者終止妊娠時機與本研究不一致，推薦期待4 d內終止妊娠。關于分娩方式，因HELLP綜合征多并發(fā)于重度子癇前期且病情進展快，若短期之內不能經陰道分娩，建議放寬剖宮產指征。麻醉方式的選擇與血小板計數有關，血小板正常或輕度減少多采用硬膜外麻醉或腰麻，本資料硬膜外麻醉和腰麻占67.5%，且安全有效，未發(fā)生局部出血等情況；血小板＜80×109/L或血小板迅速下降，一般采用全麻，避免局部出血風險。

因此，臨床醫(yī)生在診治重度子癇前期同時應加強對HELLP綜合征的認識，應保持高度警惕，及時追蹤化驗結果，有助于早期診斷。在確診HELLP綜合征后24 h內終止妊娠，是最有效的治療措施，可有效地降低母兒病死率，能明顯改善母兒預后。