趙玉勤，周梅榮

(襄陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，湖北 襄陽(yáng) 441021)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是21世紀(jì)兩大流行心血管病之一。CHF患者心血管事件與尿鈉排泄量呈U型相關(guān)，正常情況下尿鈉排泄量為4～6 g/d，尿鈉排泄≥7 g/d或≤3 g/d均會(huì)導(dǎo)致心衰病情惡化、心血管疾病病死率和再入院率增加[1-3]。因此，鈉鹽攝入量應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)。然而，CHF患者控制鈉鹽攝入的依從性較差，并且大多數(shù)患者缺乏相關(guān)的知識(shí)和方法[4]。傳統(tǒng)延續(xù)性護(hù)理能夠增加患者的依從性[5]，但是限于國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員和財(cái)力物力缺乏的實(shí)際情況，延續(xù)性護(hù)理難以普及。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，利用即時(shí)通訊-微信這一便捷的信息手段，可以構(gòu)建良好的醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)[6]?！?E”康復(fù)護(hù)理模式由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出并推廣，包括鼓勵(lì)(encouragement)、教育(education)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)和評(píng)估(evaluation)，有助于患者獲得相關(guān)知識(shí)、樹(shù)立良好心態(tài)，從而促進(jìn)康復(fù)[7]?！?E”模式已經(jīng)在腦出血患者的延續(xù)性護(hù)理工作中開(kāi)展，開(kāi)展形式為傳統(tǒng)的電話(huà)隨訪(fǎng)，結(jié)果證實(shí)“5E”康復(fù)方案能提高腦出血患者的運(yùn)動(dòng)功能、自我管理能力和生活質(zhì)量[7-8]。本研究擬以微信平臺(tái)作為信息載體，探討微信“5E”康復(fù)護(hù)理模式對(duì)穩(wěn)定期慢性CHF患者控制鈉鹽攝入效果的影響，為更好地進(jìn)行CRF患者的管理提供一定的研究支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣選取2015年1月至2016年6月在我科診治并符合條件的131例CHF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅱ～I(xiàn)V級(jí)[9]；年齡≥18歲；會(huì)使用智能手機(jī)，具有一定的理解能力和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死者；合并其他需要嚴(yán)格控制鈉鹽攝入的疾病如終末期腎??；合并其他嚴(yán)重疾病如惡性腫瘤；不同意參與研究者。其中，男性75例，女性56例，年齡37～88歲，平均(64.5±7.3)歲。研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組以及一般資料收集 應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將研究對(duì)象分為對(duì)照組65例和研究組66例。記錄患者的一般臨床資料包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)狀況、病程和NYHA分級(jí)等。對(duì)照組常規(guī)在門(mén)診復(fù)查，通過(guò)門(mén)診接受健康教育，鈉鹽攝入量和藥物根據(jù)電解質(zhì)化驗(yàn)結(jié)果和具體病情進(jìn)行調(diào)整。研究組在此基礎(chǔ)上給予微信“5E”康復(fù)護(hù)理。干預(yù)時(shí)間均為6個(gè)月。

1.2.2 微信“5E”康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施過(guò)程 研究組給予微信“5E”康復(fù)護(hù)理。護(hù)理的方式主要是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予微信“5E”康復(fù)護(hù)理。微信“5E”康復(fù)護(hù)理主要是以微信為媒介，向患者推送包括教育(education)、鼓勵(lì)(encouragement)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)和評(píng)估(evaluation)等相關(guān)圖片、動(dòng)畫(huà)、視頻、音頻等資料信息，達(dá)到幫助患者獲得相關(guān)知識(shí)、樹(shù)立良好心態(tài)，從而促進(jìn)康復(fù)目的。教育、鼓勵(lì)、運(yùn)動(dòng)和工作每周重復(fù)、強(qiáng)調(diào)1次，評(píng)估每4周進(jìn)行1次，必要時(shí)隨時(shí)電話(huà)聯(lián)系。成立醫(yī)患微信群，方便溝通交流。“5E”康復(fù)護(hù)理微信推送的具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 教育(education) 根據(jù)患者年齡、病情、受教育程度以及職業(yè)等基礎(chǔ)資料的不同，制定差異化的教育計(jì)劃，以確保每位患者能夠熟練掌握慢性心力衰竭的相關(guān)知識(shí)及控鹽的必要性。推送主要內(nèi)容有心力衰竭惡化和鈉鹽的關(guān)系的相關(guān)文章、視頻等；每餐稱(chēng)量食鹽使用量對(duì)心理衰竭重要性，以保證每天鈉鹽的攝入量4～6 g[1-3,9]；患者合理安排一天三餐的鹽量，指導(dǎo)其適度使用其他調(diào)味劑如醋、糖等改善食物味道；患者避免食用或少食高鈉食品如腌制食品、味精、罐頭等；患者家屬配合并監(jiān)督患者日常鈉鹽攝入情況；講解鈉鹽攝入過(guò)多可能出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，如體重增加，出現(xiàn)水腫、呼吸困難等，以利患者早期發(fā)現(xiàn)；以上均為教育部分通過(guò)文章、視頻、音頻向患者推送的內(nèi)容。

1.2.2.2 鼓勵(lì)(encouragement) 護(hù)理人員要主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，實(shí)時(shí)了解其心理狀況，對(duì)于有潛在心理障礙的患者，分析導(dǎo)致其產(chǎn)生心理障礙的原因，并采取措施進(jìn)行提前干預(yù)，確?；颊吣軌蛘曌陨砑膊。岣咦晕夜芾砟芰?。推送主要內(nèi)容有對(duì)于控制鈉鹽攝入較好者(每4周評(píng)估1次)，鼓勵(lì)其再接再厲；每周講解通過(guò)合理控制鈉鹽攝入而成功改善病情的病例，鼓勵(lì)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心；鼓勵(lì)患者之間隨時(shí)進(jìn)行交流，讓控制鈉鹽攝入較好者現(xiàn)身說(shuō)法；以上均為鼓勵(lì)部分通過(guò)文章、視頻、音頻向患者推送的內(nèi)容。

1.2.2.3 運(yùn)動(dòng)(exercise) 對(duì)患者的病情以及體質(zhì)進(jìn)行充分評(píng)估，并以此作為依據(jù)制定個(gè)性化的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，確?；颊吣軌蛲ㄟ^(guò)運(yùn)動(dòng)有效康復(fù)并保持健康。推送主要內(nèi)容有在微信中以圖片、文字、音頻的形式講解心衰運(yùn)動(dòng)康復(fù)共識(shí)[10]，指導(dǎo)Ⅱ～Ⅲ級(jí)心衰患者運(yùn)動(dòng)，遵循適可而止的原則，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，比如散步、太極、保健操等，每天20～30 min，有助于調(diào)整生活心態(tài)，增加皮膚的不感蒸發(fā)等；通過(guò)要求患者每日上傳運(yùn)動(dòng)照片、運(yùn)動(dòng)視頻或同步微信運(yùn)動(dòng)步數(shù)等方式進(jìn)行監(jiān)督；

1.2.2.4 工作(employment) 通過(guò)患者自身的勞動(dòng)以獲取自身價(jià)值感。鼓勵(lì)患者根據(jù)自己病情做力所能及的工作或家務(wù)勞動(dòng)，如打掃衛(wèi)生、洗衣、做飯等，有助于體現(xiàn)自我價(jià)值感；

1.2.2.5 評(píng)估(evalution) 及時(shí)有效地對(duì)患者鈉鹽控制情況等進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)控制效果不佳的患者及時(shí)調(diào)整微信推送方案，確保能夠及時(shí)有效掌握患者控鹽效果及運(yùn)動(dòng)等遵守情況。每4周對(duì)患者的鈉鹽控制、運(yùn)動(dòng)、工作情況進(jìn)行一次反饋評(píng)價(jià)，如每天鈉鹽的攝入量是否在4～6 g內(nèi)、是否堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)、是否開(kāi)展力所能及的工作；回顧上一階段存在問(wèn)題的糾正和解決情況，如上一階段常常進(jìn)食腌制食品等，對(duì)依從性好者提出表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，依從性不好者找出原因和解決對(duì)策，并再次實(shí)施與評(píng)價(jià)。研究組微信“5E”康復(fù)護(hù)理6個(gè)月結(jié)束后，在門(mén)診接受常規(guī)的健康教育和藥物調(diào)整。

1.2.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)鈉鹽控制效果評(píng)價(jià)：出院后每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，總計(jì)隨訪(fǎng)12個(gè)月，評(píng)估所有研究對(duì)象的鈉鹽控制效果。本研究采用24 h尿鈉作為評(píng)估鈉鹽控制效果的指標(biāo)。標(biāo)本收集方法：早晨8:00排空膀胱并棄去尿液，從此時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，至次日早晨8:00排尿，將24 h內(nèi)排出的尿液全部貯存。標(biāo)本送至檢驗(yàn)科，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。24 h尿鈉排泄量4～6 g定義為鈉鹽控制效果良好[1-3]。(2)患者再入院率：隨訪(fǎng)并記錄兩組患者出院后12個(gè)月內(nèi)因心力衰竭加重而入院的情況，隨訪(fǎng)方式以住院隨訪(fǎng)、門(mén)診隨訪(fǎng)為主，輔以微信隨訪(fǎng)和電話(huà)隨訪(fǎng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線(xiàn)情況比較 兩組患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀態(tài)、家庭經(jīng)濟(jì)水平、職業(yè)狀況、病程和NYHA分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線(xiàn)資料比較

a:包括未婚、離異、喪偶等；b:包括無(wú)業(yè)、下崗、退休等

2.2 兩組患者合理控制鈉鹽攝入的效果比較 干預(yù)6個(gè)月(T1)、隨訪(fǎng)3個(gè)月(T2)、隨訪(fǎng)6個(gè)月(T3)、隨訪(fǎng)9個(gè)月(T4)、隨訪(fǎng)12個(gè)月(T5)后，兩組控鹽效果良好所占比例均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者合理控制鈉鹽攝入的效果比較[n(%)]

2.3 兩組患者再入院率比較 在出院后1年內(nèi)對(duì)照組有10例(15.4%)再入院，研究組有3例(4.5%)再入院，兩組之間存在顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=4.304，P=0.038)。

3 討論

3.1 限鹽對(duì)慢性心衰的影響 心衰急性發(fā)作伴容量負(fù)荷過(guò)重的患者，鈉鹽攝入應(yīng)<2 g/d[9]。然而，目前研究[1-3]表明，尿鈉排泄量與心血管事件呈U型關(guān)系，過(guò)高或過(guò)低的尿鈉排泄均會(huì)增加心血管事件。因此，對(duì)于慢性穩(wěn)定期心力衰竭患者，國(guó)內(nèi)指南并不主張嚴(yán)格限制鈉鹽攝入[9]。由于受飲食習(xí)慣的影響，以及相關(guān)健康知識(shí)缺乏，國(guó)內(nèi)控制鈉鹽攝入普遍困難。每天攝入鈉有95%以上自尿液排泄，24 h尿鈉是評(píng)估鈉鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)[2,11]。研究[12]顯示，慢性心力衰竭患者再住院的最常見(jiàn)原因是容量負(fù)荷過(guò)大，而引起容量負(fù)荷過(guò)大的主要原因是鈉攝入過(guò)量。限鹽飲食對(duì)慢性心衰的治療非常重要，所以，專(zhuān)科護(hù)士采取有效的護(hù)理模式，能夠顯著影響慢性心衰患者控鹽的效果。

3.2 微信“5E”康復(fù)護(hù)理對(duì)慢性心衰患者控鹽效果的影響 既往研究[13]認(rèn)為6個(gè)月是行為矯正需要的最短時(shí)間，因此，本研究將微信“5E”康復(fù)護(hù)理的時(shí)間定為6個(gè)月?！?E”康復(fù)護(hù)理模式包括鼓勵(lì)、教育、運(yùn)動(dòng)、工作和評(píng)估5部分[14]。本研究比較了兩組患者在出院1年后的24 h尿鈉，結(jié)果證實(shí)微信“5E”康復(fù)護(hù)理能夠顯著改善心衰患者的長(zhǎng)期控鹽效果，使心衰患者長(zhǎng)期獲得自我管理鈉鹽攝入的技能，其控制鈉鹽攝入的理念和行為已經(jīng)融于日常生活中。羅怡欣等[15]研究了“5E”康復(fù)護(hù)理對(duì)腹膜透析患者水鹽攝入依從性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用 5E 康復(fù)護(hù)理模式可顯著改善腹膜透析患者水鹽攝入依從性不足的問(wèn)題。雖然與本文疾病不同，但結(jié)果均發(fā)現(xiàn)，“5E”康復(fù)護(hù)理能夠提高患者的控鹽效果。本研究同時(shí)隨訪(fǎng)了兩組患者的再入院率情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組的再入院率顯著低于對(duì)照組，證實(shí)微信“5E”康復(fù)護(hù)理可以通過(guò)改善患者的控鹽效果而維持心衰病情穩(wěn)定，減少住院次數(shù)，具有重要的臨床意義和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)意義。我們?cè)诒狙芯恐械淖o(hù)理體會(huì)是：“教育”是心衰患者控鹽飲食的核心內(nèi)容和基礎(chǔ)，通過(guò)教育讓患者明白控鹽的必要性和重要性，充分認(rèn)識(shí)到合理控制鈉鹽攝入的意義；“評(píng)估”是護(hù)患之間交流的主要方式，也是不斷完善和改進(jìn)飲食方案的一個(gè)過(guò)程?！肮膭?lì)”、“運(yùn)動(dòng)”和“工作”作為輔助手段，能夠從不同角度去影響患者對(duì)待疾病的態(tài)度，如“鼓勵(lì)”能夠增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，“運(yùn)動(dòng)”能夠培養(yǎng)患者積極向上的生活態(tài)度，“工作”即力所能及的工作或家務(wù)勞動(dòng)能夠讓患者體現(xiàn)到存在感和價(jià)值感，從而使患者更積極、主動(dòng)地配合治療。

3.3 微信對(duì)護(hù)理工作的作用及優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)的健康教育和護(hù)理模式常常需要消耗較大的人力和物力，尤其是國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員缺乏，護(hù)士工作繁忙，而患者數(shù)量多，因此，對(duì)出院患者進(jìn)行健康教育比較困難。一種便捷的、可視化的、隨時(shí)隨地的健康管理模式有利于解決這種矛盾[16]。微信是目前廣泛應(yīng)用的軟件，隨著智能手機(jī)的普及，利用微信的便捷性、可視性以及即時(shí)性建立教育平臺(tái)，可建立新的健康管理模式。已有研究表明，微信教育能夠增加強(qiáng)直性脊柱炎出院患者服藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性[17]。在本研究中，我們進(jìn)一步體會(huì)到了微信平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)：第一，微信模式整合了群體傳播功能，僅需將信息發(fā)至微信平臺(tái)即可使多人同時(shí)獲得信息，明顯減少了工作量和人力、物力；第二，教育形式形象化，以圖片、視頻、音頻為主，更利于患者接受和學(xué)習(xí)；第三，患者可根據(jù)需要隨時(shí)隨地反復(fù)觀(guān)看和學(xué)習(xí)；第四，雙向互動(dòng)，便于交流，充分體現(xiàn)了微信的即時(shí)性和便捷性。但微信“5E”護(hù)理在具體實(shí)施過(guò)程中，仍存在一定的問(wèn)題，如：本文納入研究的平均年齡在65歲左右，對(duì)微信掌握的熟練程度不夠；其次，老年患者存在視力下降問(wèn)題，可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)文字性消息閱讀不全或理解錯(cuò)誤的情況。針對(duì)上述情況，應(yīng)在微信“5E”護(hù)理開(kāi)展前，對(duì)患者進(jìn)行一一指導(dǎo)，只應(yīng)用微信操作，不涉及其他復(fù)雜內(nèi)容；且盡量推送視頻類(lèi)或錄音內(nèi)容，使患者通過(guò)聲音途徑學(xué)習(xí)，從而避免文字較小視力差看不清的問(wèn)題。

總之，本研究證實(shí)，微信“5E”康復(fù)護(hù)理能夠改善穩(wěn)定期慢性心力衰竭患者合理控鹽的效果，減少住院次數(shù)，值得在護(hù)理工作中借鑒和推廣。