杜美晨，聶小菲，歐陽(yáng)艷瓊

(武漢大學(xué)健康學(xué)院 護(hù)理系，湖北 武漢 430071)

母乳喂養(yǎng)是最經(jīng)濟(jì)、科學(xué)和有效的喂養(yǎng)方法，有助于增強(qiáng)新生兒的免疫力，增進(jìn)母子感情，降低母親患乳腺癌、卵巢癌等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[1]。世界衛(wèi)生組織建議母乳喂養(yǎng)應(yīng)該持續(xù)兩年，純母乳喂養(yǎng)應(yīng)持續(xù)到產(chǎn)后6個(gè)月，預(yù)計(jì)到2020年50%的6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒均可以得到純母乳喂養(yǎng)[2]。然而一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究[3]顯示，目前我國(guó)母乳喂養(yǎng)的現(xiàn)狀并不樂(lè)觀，國(guó)內(nèi)六個(gè)月以內(nèi)嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率僅為20.8%，11.5%的嬰兒母乳喂養(yǎng)到12個(gè)月，6.9%的嬰兒母乳喂養(yǎng)到2歲。近年來(lái)，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的干預(yù)模式逐漸應(yīng)用在母乳喂養(yǎng)的研究領(lǐng)域中。有研究[4-5]表明，給產(chǎn)婦通過(guò)手機(jī)短信定期地推送孕期及產(chǎn)后的相關(guān)知識(shí)，可以增強(qiáng)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)信心，且利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行健康教育可以有效地提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)。目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6-7]多局限于基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦生活方式健康管理及同伴交流的研究。有Meta分析研究對(duì)基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)結(jié)局進(jìn)行了定量分析[8]，然而該研究?jī)H納入了一篇我國(guó)的研究。因此基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)結(jié)局影響研究仍值得學(xué)者進(jìn)行深入探討。本研究通過(guò)Meta分析探討基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)結(jié)局影響，為推廣互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式在母乳喂養(yǎng)中的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類(lèi)型為基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)結(jié)局效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)或類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究，不限制研究的發(fā)表形式,不論是否采用盲法，限制語(yǔ)種為英語(yǔ)和中文。(2)研究對(duì)象為年滿18周歲女性。(3)干預(yù)組有借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的干預(yù)模式、或是在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行了借助于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的干預(yù)方法；對(duì)照組僅進(jìn)行傳統(tǒng)的健康宣教。(4)結(jié)局指標(biāo)包括：母乳喂養(yǎng)知識(shí)；母乳喂養(yǎng)態(tài)度；母乳喂養(yǎng)自信心；出院時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率；產(chǎn)后1個(gè)月、6周、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非中、英文的文獻(xiàn)；(2)只有摘要沒(méi)有全文且聯(lián)系原作者未回復(fù)者；(3)數(shù)據(jù)報(bào)道不全面且聯(lián)系原作者未回復(fù)者；(4)原始文獻(xiàn)干預(yù)組與對(duì)照組實(shí)施的干預(yù)措施不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)或未設(shè)置對(duì)照組者。

1.2 檢索策略 檢索Cochrane圖書(shū)館、PubMed、Web of Science、Embase、CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年8月。檢索采取主題詞和自由詞相結(jié)合的方式。英文檢索式為“breastfeeding”or“breast feed”or“breastmilk feeding”and“internet” or “smartphone”or “information communication technology” or “mobile phone” or “online” or “website” or “wechat”；中文檢索式為“母乳喂養(yǎng)”or “純母乳喂養(yǎng)” and “網(wǎng)絡(luò)”or “手機(jī)”or “信息支持” or “微信平臺(tái)” or “QQ群”。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內(nèi)容主要包括：(1)標(biāo)題：第一作者姓名，發(fā)表日期；(2)研究特征：總樣本量，干預(yù)、對(duì)照措施，干預(yù)時(shí)長(zhǎng)和頻率；(3)結(jié)局指標(biāo)：母乳喂養(yǎng)知識(shí)；母乳喂養(yǎng)態(tài)度；母乳喂養(yǎng)自信心；出院時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率；產(chǎn)后1個(gè)月、6周、3個(gè)月、4個(gè)月、6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名評(píng)價(jià)員按照Cochrane手冊(cè)[9]針對(duì)RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：若該研究滿足所有的風(fēng)險(xiǎn)偏倚標(biāo)準(zhǔn)，存在偏倚的可能性小，評(píng)為A級(jí)；若該研究有任何一條或多條的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)僅為部分滿足，存在偏倚的可能性為中度，評(píng)為B級(jí)；若任何一條或多條評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足，存在偏倚的可能性大，評(píng)為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3版本進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度為效應(yīng)指標(biāo)，計(jì)量資料采用均數(shù)差(SMD)為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值和95%可信區(qū)間。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。如果χ2檢驗(yàn)的P>0.1并且I2<40%，說(shuō)明研究之間的異質(zhì)性可能不重要，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如果P≤0.1或I2≥40%，說(shuō)明各研究之間存在異質(zhì)性，采用敏感性分析、亞組分析等進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。對(duì)于明顯的臨床異質(zhì)性，采用亞組分析或敏感性分析等方法無(wú)法處理時(shí)，放棄Meta分析或只行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入文獻(xiàn)的基本特征 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)669篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入文獻(xiàn)22篇[10-31]，其中中文9篇、英文13篇，所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed(n=438)、Embase(n=119)、The Cochrane Library(n=39)、Web of Science(n=383)、CNKI(n=26)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=7)。納入22項(xiàng)研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)表1。

表1 納入22篇文獻(xiàn)的基本特征

注：I為干預(yù)組；C為對(duì)照組；①為母乳喂養(yǎng)知識(shí)；②為母乳喂養(yǎng)態(tài)度；③為母乳喂養(yǎng)自信心；④為出院時(shí)母乳喂養(yǎng)率；⑤為產(chǎn)后1個(gè)月純母乳為喂養(yǎng)率；⑥為產(chǎn)后6周純母乳為喂養(yǎng)率；⑦為產(chǎn)后3個(gè)月純母乳為喂養(yǎng)率；⑧為產(chǎn)后4個(gè)月純母乳為喂養(yǎng)率；⑨為產(chǎn)后6個(gè)月純母乳為喂養(yǎng)率。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 母乳喂養(yǎng)知識(shí) 有5篇文章[15,18,24-25,28]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)有促進(jìn)效果，可以提高產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.50，95%CI(0.67，2.33)，P=<0.0014]，見(jiàn)圖1。

圖1 基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)的影響

2.2.2 母乳喂養(yǎng)態(tài)度 有4篇文章[10,15,17,21]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式可以改善產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的態(tài)度，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.22，95%CI(0.09，0.35)，P=<0.0019]，見(jiàn)圖2。

圖2 基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)態(tài)度的影響

2.2.3 母乳喂養(yǎng)自信心 有3篇文章[10,14,20]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自信心沒(méi)有影響，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.00，95%CI(-0.09，0.08)，P=0.91]，圖略。

2.2.4 產(chǎn)后6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率 有5篇文章[10-11,15,19,22]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)出院時(shí)純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有影響；有6篇文章[12,16-17,20,25,27]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)1個(gè)月時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有影響；有5篇文章[15,22,27,30-31]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)6周時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有影響。以上兩組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),圖略。

2.3.5 3～6個(gè)月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率 有4篇文章[11-12,14,19]結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)嬰兒3個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有促進(jìn)作用(P>0.05)。有4篇文章[13,23-24,25]結(jié)果顯示,基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)嬰兒4個(gè)月純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有影響(P>0.05)。有5篇文章[13,19,24-25,29]結(jié)果顯示,基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)嬰兒6個(gè)月時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率有促進(jìn)作用，可以提高長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)率，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.82，95%CI(1.41，2.36)，P<0.05]，見(jiàn)圖3。

圖3 基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)率的影響

3 討論

3.1 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)改善孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)和態(tài)度有積極作用 本研究發(fā)現(xiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式可以提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)的水平，這與2016年Lau等人[8]得出的結(jié)論一致，可見(jiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平的促進(jìn)效果毋庸置疑。有研究[32]表明,孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)缺乏是產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)失敗的因素之一，提高孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)知識(shí)有利于提高純母乳喂養(yǎng)率。本研究發(fā)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)態(tài)度也有積極的影響，可提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的意愿。Edwards等[17]和Scott[21]的研究中表明,該干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)的態(tài)度并沒(méi)有影響，可能是因?yàn)樵谶@個(gè)研究中干預(yù)的時(shí)間不夠長(zhǎng)，前者只是在孕晚期進(jìn)行，后者在產(chǎn)后6周內(nèi)進(jìn)行干預(yù)；而Hannula等[10]和Huang等[15]的干預(yù)周期較長(zhǎng)，從孕早期持續(xù)到產(chǎn)后甚至產(chǎn)后一年，二者的研究中均表明該干預(yù)模式對(duì)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的態(tài)度具有積極的促進(jìn)作用。由此可見(jiàn)，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式應(yīng)從孕早期開(kāi)始進(jìn)行且一直持續(xù)到產(chǎn)后。然而，本研究發(fā)現(xiàn)基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)母乳喂養(yǎng)自信心并沒(méi)有較好的影響，這與Lau等人[8]的Meta分析結(jié)果也一致。基于互聯(lián)網(wǎng)+的母乳喂養(yǎng)干預(yù)模式雖然提高了母乳喂養(yǎng)知識(shí)，但相較于面對(duì)面地咨詢和指導(dǎo)，這種方式不夠形象具體，缺少同伴間實(shí)時(shí)互動(dòng)和家人間的分享交流，因而對(duì)自信心的提升作用有限。研究[33]表明，根據(jù)《實(shí)用母乳喂養(yǎng)手冊(cè)》實(shí)施面對(duì)面、一對(duì)一的哺乳知識(shí)與技能指導(dǎo)的系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式，可以讓孕婦有間接的母乳喂養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)，從而增強(qiáng)母乳自信心。

3.2 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)提高短期純母乳喂養(yǎng)率效果不佳 本研究顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)新生兒短期純母乳喂養(yǎng)率沒(méi)有影響，對(duì)新生兒出院時(shí)、1個(gè)月、6周、3個(gè)月以及4個(gè)月月齡時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率的狀況沒(méi)有改善作用。Lau等[8]的Meta分析結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)模式可以提高1個(gè)月時(shí)的純母乳喂養(yǎng)率，但是在Lau等[8]的研究中針對(duì)這一結(jié)局指標(biāo)，僅僅納入了兩篇文獻(xiàn)，可能是文獻(xiàn)質(zhì)量較低、樣本量較小導(dǎo)致的結(jié)果。而在本研究中總共納入了6項(xiàng)研究，樣本達(dá)到1719例，樣本量較大，結(jié)果更為可信。Lau等[8]的研究中也表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)方法對(duì)6周時(shí)純母乳喂養(yǎng)率并沒(méi)有改善作用，與本研究的結(jié)論一致。既往研究[35]也表明，從孕期持續(xù)到產(chǎn)后的同伴教育干預(yù)模式可以提高6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率，可以改善3個(gè)月內(nèi)母乳喂養(yǎng)狀況。因此，在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)提供母乳喂養(yǎng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)，給予同伴教育和支持，可提高短期的母乳喂養(yǎng)率。

3.3 網(wǎng)絡(luò)干預(yù)對(duì)提高長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)率有積極作用 本研究中有5篇文章[13,19,24-25,29]評(píng)價(jià)了基于互聯(lián)網(wǎng)+的干預(yù)模式對(duì)嬰兒6個(gè)月時(shí)純母乳喂養(yǎng)率的效果，結(jié)果表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)平臺(tái)對(duì)長(zhǎng)期母乳喂養(yǎng)率具有促進(jìn)作用。2016年Lau等[8]的Meta分析結(jié)果也表明網(wǎng)絡(luò)干預(yù)可以提高嬰兒6個(gè)月時(shí)純母乳喂養(yǎng)率，與本研究的結(jié)論一致。因此，可基于貫穿整個(gè)孕期乃至產(chǎn)后的健康教育網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，從孕早期開(kāi)始將同伴健康教育模式和系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)模式相結(jié)合，進(jìn)一步提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)，增強(qiáng)孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自信心，以改善短期和長(zhǎng)期的母乳喂養(yǎng)狀況。

4 結(jié)論

基于互聯(lián)網(wǎng)+的移動(dòng)健康信息平臺(tái)，為開(kāi)展健康教育和健康指導(dǎo)提供了良好的渠道，也有利于開(kāi)展個(gè)性化的母乳喂養(yǎng)健康教育，提高孕產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)知識(shí)水平，改善母乳喂養(yǎng)態(tài)度，提高長(zhǎng)期純母乳喂養(yǎng)率。但由于互聯(lián)網(wǎng)+的局限性，對(duì)于增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)自信心和解決短期純母乳喂養(yǎng)率低的問(wèn)題，還需要在此基礎(chǔ)上制定相應(yīng)的系統(tǒng)化干預(yù)方案，需要學(xué)者們進(jìn)一步深入探討。