李玉梅，黃瑛，薛智穎，侯黎莉

(同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200433)

肺癌是當(dāng)今世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，一旦確診大部分患者已屬晚期[1]。文獻(xiàn)研究[2-4]中肺癌患者焦慮的發(fā)病率是40%，抑郁的發(fā)病率是38%；且化療患者睡眠質(zhì)量普遍較差，失眠者占68.4%，同時(shí)70%～80%的晚期肺癌患者伴有不同程度的疼痛。某些癥狀之間存在相互協(xié)同的作用，造成患者極大的痛苦，甚至使部分肺癌患者因此推遲或拒絕治療，影響了肺癌的治療結(jié)局。單一的癥狀管理已不能滿足患者的健康需求，心理護(hù)理干預(yù)和健康教育可有效消除患者負(fù)面情緒，減輕疼痛，對(duì)提高患者生活質(zhì)量有重要意義[5]。敘事心理治療作為一種新穎的心理治療實(shí)踐，具有快速、高效的特點(diǎn)，應(yīng)用范圍廣泛，治療效果樂(lè)觀[6-7]。20世紀(jì)末，我國(guó)學(xué)者黃輝等[8]將敘事護(hù)理定義為護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者的故事傾聽(tīng)、吸收，幫助患者實(shí)現(xiàn)生活、疾病故事意義重構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)護(hù)理要點(diǎn)，繼而對(duì)患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)的護(hù)理實(shí)踐。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者以敘事的意義為切入點(diǎn)，在臨床中開(kāi)展了敘事護(hù)理的研究[9-12]。在敘事護(hù)理中，體現(xiàn)“以患者為中心”的個(gè)體化整體護(hù)理理念，啟發(fā)患者通過(guò)故事來(lái)宣泄自身情感，有利于患者表露出擔(dān)憂的問(wèn)題和減輕內(nèi)心痛苦，最終利于疾病預(yù)后。我院自2013年開(kāi)設(shè)心理護(hù)理門診以來(lái)，接待肺癌患者300余人，研究人員采用敘事護(hù)理的方法針對(duì)患者的心理困擾和癥狀群進(jìn)行干預(yù)，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2014年5月至2016年6月就診于我院心理護(hù)理門診的晚期肺癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查首次確診為晚期肺癌；年齡為18～65歲；有文字基礎(chǔ)，能簽署知情同意書，會(huì)使用智能手機(jī)；具有良好的溝通能力和語(yǔ)言表達(dá)能力；自愿參與本研究；卡式功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance scores，KPS)評(píng)分≥60分(即日常生活能大部分自理，偶爾需要幫助)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往和目前有精神障礙者；有意識(shí)障礙者；文盲；各種原因失訪者；各種原因自行退出者。最終確定研究對(duì)象120例，其中男64例，女56例，年齡32～65歲(54.67±5.62)歲。

1.2 方法

1.2.1 心理護(hù)理門診人員構(gòu)成與分工 以護(hù)士為主導(dǎo)出診的心理護(hù)理門診人員共13名，其中1名副主任護(hù)師兼國(guó)家二級(jí)心理咨詢師擔(dān)任主診，接受過(guò)心理咨詢師課程的系統(tǒng)培訓(xùn)；2名心理護(hù)理師與其他10名心理專業(yè)小組成員擔(dān)任協(xié)診工作，即填寫患者一般資料登記表,詳細(xì)記錄患者的姓名、年齡、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、診斷、腫瘤分期、合并癥及相關(guān)治療方案等；進(jìn)行量表測(cè)試、錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，建立患者電子檔案。出診的所有成員均接受過(guò)有關(guān)量表及敘事醫(yī)學(xué)知識(shí)的培訓(xùn)。心理護(hù)理門診時(shí)間安排在每周三下午1:30-4:30，特殊病例可以在門診辦公室的幫助下臨時(shí)開(kāi)通?；颊呖稍陂T診直接掛號(hào)，也可通過(guò)電話、微信等形式進(jìn)行預(yù)約。

1.2.2 干預(yù)方法 研究對(duì)象在知情同意的基礎(chǔ)上，按患者就診順序編號(hào)后，利用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為常規(guī)組和敘事組各60例，具體護(hù)理措施如下。

1.2.2.1 常規(guī)組 在心理護(hù)理門診采用“接診-評(píng)估-個(gè)性化心理干預(yù)-電話隨訪”的心理護(hù)理干預(yù)方法：主診護(hù)士根據(jù)患者心理狀態(tài)和癥狀群特征制定個(gè)性化的干預(yù)方案，具體步驟：(1)熱情主動(dòng)接待患者，與患者建立良好的信任關(guān)系；(2)經(jīng)驗(yàn)評(píng)估結(jié)合量表測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)患者心境和癥狀群進(jìn)行分析；(2)認(rèn)知干預(yù)：糾正患者存在的認(rèn)知偏差，幫助患者正確認(rèn)識(shí)并積極應(yīng)對(duì)癥狀所致的困擾；(4)指導(dǎo)患者放松訓(xùn)練的方法，如腹式呼吸、漸進(jìn)式放松訓(xùn)練、音樂(lè)療法等；(5)給患者布置家庭作業(yè)，如行為運(yùn)動(dòng)計(jì)劃、記快樂(lè)日記等。從第2周開(kāi)始每周一次電話回訪，詢問(wèn)患者癥狀改善情況及家庭作業(yè)完成情況，指導(dǎo)患者第4周門診隨訪。

1.2.2.2 敘事組 在常規(guī)組的干預(yù)方案實(shí)施步驟中融入敘事護(hù)理的手法，即“接診-評(píng)估-敘事護(hù)理-個(gè)性化心理干預(yù)-門診隨訪結(jié)合電話隨訪”的干預(yù)方法。敘事護(hù)理的設(shè)計(jì)為：(1)與患者建立良好的信任關(guān)系基礎(chǔ)上，結(jié)合患者的測(cè)評(píng)結(jié)果，與患者協(xié)商確定一個(gè)優(yōu)先主題即每次患者最想談及的故事，在患者敘事過(guò)程中護(hù)士記錄高頻詞、情緒關(guān)鍵詞、患者的應(yīng)對(duì)方法用詞和感受；(2)患者敘事后護(hù)士給予正向反饋，和患者一起對(duì)關(guān)鍵環(huán)節(jié)(高頻詞提醒)進(jìn)行回顧，幫助患者在故事中發(fā)現(xiàn)自己的優(yōu)點(diǎn)、成績(jī)及所做的努力(應(yīng)對(duì)方法)，給予鼓勵(lì)和表?yè)P(yáng)；(3)根據(jù)患者敘事時(shí)表現(xiàn)的行為(如哭泣)或使用的情緒詞(如難過(guò)、不想活了、對(duì)不起愛(ài)人孩子等)給予同理和提供心理支持，通過(guò)質(zhì)疑、提問(wèn)等方法幫助患者將問(wèn)題外化，辯證地幫助患者樹(shù)立自信心，激發(fā)人性善良與積極的一面，并給予充分肯定；(4)敘事過(guò)程要求護(hù)士認(rèn)真傾聽(tīng)，主動(dòng)進(jìn)入對(duì)方的角色，明晰患者的感受，可以結(jié)合他人的故事為患者提供借鑒和思考，也可以運(yùn)用自我暴露的技巧敘述自己的故事，從自己的故事中尋找到積極、正向的意義傳遞給患者。敘事護(hù)理過(guò)程常結(jié)合了認(rèn)知干預(yù)，糾正患者存在的認(rèn)知偏差；(5)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練；(6)布置家庭作業(yè)。在心理護(hù)理門診持續(xù)干預(yù)4周，每周一次，每次約45～60 min，電話回訪1次/周，詢問(wèn)患者癥狀改善情況及家庭作業(yè)完成情況。

1.2.3 評(píng)估工具 (1)簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境量表中文版 (brief profile of mood state short form,BPOMS-SF)[13]：為30個(gè)項(xiàng)目，廣泛應(yīng)用于臨床評(píng)估、藥效學(xué)、運(yùn)動(dòng)和科研等領(lǐng)域，具有較高的信效度，是用來(lái)測(cè)試個(gè)體心境、情緒和情感狀態(tài)的良好工具。②患者健康問(wèn)卷量表-9 (patient health questionnaire-9,PHQ-9)中文版:為患者自評(píng)量表，測(cè)評(píng)患者的抑郁狀況。Cronbach a系數(shù)為0.852，提示該量表具有較好的內(nèi)部一致性。共9個(gè)條目，采用0～3級(jí)評(píng)分，總分范圍0～27分；0～4分無(wú)抑郁、5～9分輕度抑郁、10～14中度抑郁、15分以上為重度抑郁[14-15]。(3)廣泛性焦慮量表-7(generalized anxiety disorder,GAD-7):共7個(gè)條目，采用0～3級(jí)評(píng)分，總分范圍0～21分；為患者自評(píng)量表，測(cè)評(píng)患者的焦慮狀況，Cronbach a系數(shù)為0.859，提示該量表具有較好的內(nèi)部一致性.0～4分無(wú)焦慮、5～9分為輕度焦慮、10～14分為中度焦慮、15以上為重度焦慮[15-16]。(4)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)：用于評(píng)定患者近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量，由18個(gè)條目組成7個(gè)維度，主觀睡眠質(zhì)量、入睡潛伏時(shí)間、睡眠時(shí)間，睡眠效率、睡眠干擾因素、應(yīng)用催眠藥物、白天功能障礙，每個(gè)維度按0～3等級(jí)評(píng)分，總分范圍0～21分，PSQI總分≤7為睡眠質(zhì)量基本滿意．PSQI總分>7為睡眠質(zhì)量差[16]。(5)疼痛數(shù)字評(píng)分表(numerical rating scale,NRS):數(shù)字選擇0～10，代表0～10分，0分代表無(wú)痛，10分代表最痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。

1.2.4 評(píng)價(jià)時(shí)間 兩組患者均在初次門診(干預(yù)前)和第4周門診(干預(yù)后)時(shí)填寫上述5項(xiàng)測(cè)評(píng)量表,通過(guò)干預(yù)前后的得分來(lái)比較評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料各項(xiàng)目得分比較 結(jié)果表明，兩組間各項(xiàng)目比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后心境狀況與癥狀群得分比較 結(jié)果表明，兩組患者的心境狀況與癥狀群得分均較干預(yù)前有所下降；但敘事組得分下降更明顯，且與常規(guī)組比較，各項(xiàng)目間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者心境狀況與癥狀群得分比較(分，

a:與常規(guī)組比較，P<0.01;b:與敘事組干預(yù)前比較，P<0.01;c:與常規(guī)組干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 敘事護(hù)理可明顯改善晚期肺癌患者的負(fù)性心境 表2顯示，敘事組患者的心境與情緒指標(biāo)BPOMS-SF、PHQ-9、GAD-7各項(xiàng)得分均明顯下降，且與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。敘事護(hù)理作為一種人文屬性的護(hù)理方式，結(jié)合了敘事心理治療技術(shù)與敘事醫(yī)學(xué)的精神，是對(duì)人性化護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵的補(bǔ)充。敘事護(hù)理是通過(guò)采用敘事手段，幫助患者拋棄過(guò)去的生活故事情節(jié)，來(lái)建造新的、有積極意義的故事的一種護(hù)理干預(yù)方法?；颊咄ㄟ^(guò)敘事把過(guò)去、現(xiàn)在和未來(lái)連成一個(gè)整體，講述經(jīng)歷過(guò)的疾病和創(chuàng)傷事件，揭示的不僅是生理層面的痛苦，更多的是心理層面的困擾，如恐懼、焦慮、自我接納障礙，以及人際關(guān)系改變等，從中表露出“身體-心理-社會(huì)-精神”4個(gè)層次的需求[8]。臨床中多數(shù)患者具有傾訴傾向，他們有時(shí)會(huì)將疾病故事細(xì)節(jié)講述給親人、朋友、醫(yī)護(hù)人員、甚至是陌生人，在患者敘事過(guò)程中往往飽含痛苦、茫然、甚至豁達(dá)的情感體驗(yàn)。因此，敘事護(hù)理強(qiáng)調(diào)護(hù)士以真誠(chéng)傾聽(tīng)、積極回應(yīng)的姿態(tài)進(jìn)入到患者的故事中，從而理解患者的體驗(yàn)，以同理心給予患者支持和幫助。在敘事過(guò)程中護(hù)士的關(guān)注度和積極回應(yīng)，能引導(dǎo)患者疏泄情緒、感受被關(guān)懷和溫暖，同時(shí)促進(jìn)護(hù)患友好和諧相處；另一方面，護(hù)士對(duì)患者在故事中的表現(xiàn)和努力及時(shí)給予反饋、鼓勵(lì)和肯定，能啟發(fā)患者對(duì)自身故事多角度思考，發(fā)現(xiàn)自身潛在力量，從而促進(jìn)心境改善。敘事護(hù)理并不只局限于指導(dǎo)患者利用自身故事產(chǎn)生積極意義，也可以將他人的故事引入，供患者思考借鑒，從而更好地實(shí)現(xiàn)護(hù)理目標(biāo)。

3.2 敘事護(hù)理結(jié)合個(gè)性化心理干預(yù)能有效幫助晚期肺癌患者應(yīng)對(duì)各癥狀群的困擾 表2顯示，敘事組患者的睡眠和疼痛癥狀群得分均明顯低于常規(guī)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。敘事護(hù)理融合了敘事醫(yī)學(xué)和人文精神，強(qiáng)調(diào)個(gè)人經(jīng)歷與感受，對(duì)敘述者和傾聽(tīng)者都產(chǎn)生相應(yīng)的意義。敘事醫(yī)學(xué)(narrative medicine)是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)有關(guān)學(xué)者提出的新名詞，致力于將醫(yī)學(xué)與人文結(jié)合，打破醫(yī)生與患者之間隔膜[17]。20世紀(jì)后，將敘事醫(yī)學(xué)精神應(yīng)用到護(hù)理領(lǐng)域，從臨床干預(yù)角度逐漸出現(xiàn)了敘事護(hù)理的研究。因?yàn)閿⑹卤旧淼奶匦?，即溝通性、同質(zhì)性、行為導(dǎo)向性和現(xiàn)實(shí)性，使得敘事護(hù)理成為行之有效的健康教育方法[8]。故事是敘事干預(yù)方法的實(shí)踐載體，而故事往往具有直面人心的力量，能將健康教育目標(biāo)與理念深深傳遞。在敘事中護(hù)士通過(guò)反饋與反思總結(jié)，幫助患者剖析可能被忽略的一些片斷或積極意義，合理的提問(wèn)和質(zhì)疑技巧可以幫助患者頓悟和察覺(jué)，從故事中提取積極的元素，建立積極的應(yīng)對(duì)方式來(lái)應(yīng)對(duì)各種應(yīng)激事件，包括癌癥所致的疲乏感和疼痛等癥狀。

3.3 敘事護(hù)理可作為一項(xiàng)護(hù)理技術(shù)在心理護(hù)理門診推廣和延伸使用 敘事護(hù)理的實(shí)施需要安靜的環(huán)境、良好的護(hù)患關(guān)系和充足的交流時(shí)間。我院心理護(hù)理門診設(shè)在特需門診區(qū)，環(huán)境優(yōu)美而安靜，寬敞溫馨舒適，有利于患者放松，緩解緊張焦慮情緒，滿足敘事護(hù)理技術(shù)的環(huán)境要求。出診的護(hù)理人員要求儀表儀容整潔干凈，適宜淡妝，著裝大方簡(jiǎn)潔，秉承“以患者為中心”的理念，給予患者心理支持和關(guān)注，從外在形象到言行舉止給患者留下良好的第一形象，利于為患者形成安全感和信任感，促使患者樂(lè)于講自己的故事，推進(jìn)敘事護(hù)理的順利進(jìn)行。本研究發(fā)現(xiàn)，在心理護(hù)理門診采用敘事護(hù)理與個(gè)性化心理干預(yù)相結(jié)合，可以發(fā)揮更好的功效。在臨床護(hù)理中，高強(qiáng)度的護(hù)理工作大量占用了護(hù)士與患者相處的時(shí)間，75%的護(hù)士認(rèn)為護(hù)患溝通時(shí)間偏少[18]，阻礙了護(hù)患關(guān)系的發(fā)展。在心理護(hù)理門診因?yàn)橛袑Ｈ素?fù)責(zé)接診和進(jìn)行干預(yù)，安排每位患者敘事時(shí)間均在30 min左右，滿足了時(shí)間的要求。隨著社會(huì)需求的多元化和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)有的初級(jí)保健醫(yī)生和臨床醫(yī)生無(wú)法滿足日益增長(zhǎng)的健康需求，護(hù)理門診能有效解決患者出院后的康復(fù)指導(dǎo)、健康促進(jìn)、社會(huì)支持、專業(yè)化護(hù)理及心理保健等問(wèn)題，維護(hù)了患者安全，保障了護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)減輕了臨床護(hù)理壓力。心理護(hù)理門診為敘事護(hù)理的進(jìn)一步展開(kāi)和延伸提供了充分的時(shí)空條件。

4 小結(jié)

目前敘事護(hù)理在我國(guó)臨床的應(yīng)用與研究剛剛起步，尚無(wú)具體可操作的敘事技巧培養(yǎng)模式，如何將敘事護(hù)理在護(hù)理實(shí)踐中形成一個(gè)實(shí)用且成熟的技術(shù)，尚需不斷完善和改進(jìn)。敘事護(hù)理作為一種有效的臨床干預(yù)方法，對(duì)改善患者病情轉(zhuǎn)歸，建立和諧、穩(wěn)定的護(hù)患關(guān)系大有裨益，值得在臨床向深度和廣度擴(kuò)展。