楊雪藍，席淑新

(1.復(fù)旦大學(xué) 護理學(xué)院，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 上海 200031)

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)指出：“營養(yǎng)風險篩查是一個快速而簡單的過程，通過營養(yǎng)風險篩查，如果發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險，即可制定營養(yǎng)計劃，如果患者存在營養(yǎng)風險但不能實施營養(yǎng)計劃或不能確定患者是否存在營養(yǎng)風險時，需進一步進行營養(yǎng)評估”[1]。美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(American Societyfor Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)指出：“營養(yǎng)風險篩查是識別與營養(yǎng)問題相關(guān)特點的過程，營養(yǎng)風險篩查的目的是發(fā)現(xiàn)個體是否存在營養(yǎng)不良以及有營養(yǎng)不良的危險”[2]。營養(yǎng)風險篩查作為營養(yǎng)管理的重要步驟之一[3]，ASPEN和ESPEN均建議營養(yǎng)風險篩查應(yīng)該列入臨床常規(guī)操作中[3-4]。本研究采用文獻計量學(xué)方法對近10年來我國發(fā)表的營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻進行回顧，以了解營養(yǎng)風險篩查在我國的發(fā)展、應(yīng)用狀況和存在的問題，為今后深入開展營養(yǎng)風險篩查提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)為統(tǒng)計源，采用全部字段 “營養(yǎng)”、“風險”和“篩查”進行高級智能檢索，檢索年限為2007-2017年。下載文摘，通過萬方、知網(wǎng)、維普等數(shù)據(jù)庫或通過百度學(xué)術(shù)進行全文查詢。檢索獲取記錄1118篇，閱讀文題和摘要后剔除主題不符文獻339篇，最終獲得有效文獻778篇。

1.2 方法

1.2.1 運用Note Express 3.0軟件建立營養(yǎng)風險篩查文獻閱讀數(shù)據(jù)庫 運用Note Express 3.0軟件建立營養(yǎng)風險篩查文獻閱讀數(shù)據(jù)庫，將根據(jù)關(guān)鍵詞檢索到的文章題錄導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫，閱讀標題和摘要，排除不符合主題的題錄，對符合納入標準的題錄進行在線檢索全文，進一步閱讀分析。

1.2.2 提取文獻信息 編制文獻內(nèi)容提取表格，內(nèi)容包括文獻發(fā)表年份、第一作者所在地、作者工作單位類型、作者人數(shù)、作者機構(gòu)、刊載期刊、文獻類型、文獻主要研究疾病、文獻中使用的營養(yǎng)風險篩查工具。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用Excel軟件建立文獻信息提取表格，主要采用頻數(shù)法和圖表的形式進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)風險篩查文獻年度分布 營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻的數(shù)量呈上升趨勢，尤其是2009年開始，文獻數(shù)量增長較快，具體趨勢見圖1。

2.2 營養(yǎng)風險篩查文獻刊載期刊 778篇文獻發(fā)表在292種期刊上，分散度較高，平均發(fā)文量2.67篇。涉及腫瘤學(xué)、老年學(xué)、護理、管理等多種學(xué)科，彼此交叉。其中發(fā)文量在10篇以上的刊載期刊共計9種，文獻數(shù)為190篇(24.42%)，具體情況見圖2。

2.3 營養(yǎng)風險篩查文獻作者及機構(gòu)分布 778篇文獻共涉及3203人次作者，文獻合作度為4.1,即平均每篇文章由4～5人合作完成，高于中國科技期刊引證報告統(tǒng)計的3.43的指標[5]。696篇由2人及以上作者共同完成，合著率為89.46%，高于自然科學(xué)期刊的合著率指標(70%)[6]，其中3名作者的文獻構(gòu)成比最高，占19.02%。646篇文獻來自醫(yī)院，占總文獻量的83.03%，其次是高等院校及研究所，占11.70%。778篇文獻涉及我國30個省級行政區(qū)的作者，作者排名前5位的省份分別為北京126篇，浙江省70篇，廣東省66篇，江蘇省64篇，上海60篇。發(fā)文量前10位的機構(gòu)見表1。

圖1 營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻年度發(fā)表情況

圖2 營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻發(fā)文量前9位期刊分布情況

表1 營養(yǎng)風險篩查文獻發(fā)文量前10位機構(gòu)

2.4 營養(yǎng)風險篩查文獻類型分布 文獻類型中以調(diào)查分析類文獻較常見，有573篇，占總文獻量的73.7%,文獻類型分布見表2。

表2 營養(yǎng)風險篩查文獻類型情況

2.5 營養(yǎng)風險篩查涉及疾病種類 778篇文獻中研究疾病種類多達68種，其中關(guān)于腫瘤的文獻較多，為254篇，占總數(shù)的32.65%。比例較高的疾病前3位詳見表3。

表3 營養(yǎng)風險篩查文獻涉及疾病種類情況

2.6 營養(yǎng)風險篩查工具 根據(jù)人群分類，將工具的適用對象劃分為成人和兒童；其中，提及文獻數(shù)超過10篇的營養(yǎng)風險篩查工具見表4。

表4 營養(yǎng)風險篩查工具提及情況

3 討論

3．1 營養(yǎng)風險篩查逐漸受重視，但是起步晚，研究工具單一

3.1.1 發(fā)文量 通過文獻發(fā)表的年份分析可以在一定程度上反映該學(xué)術(shù)研究的水平和發(fā)展速度[7]。本研究結(jié)果表明：從發(fā)文數(shù)量看，營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻數(shù)量逐漸增加，而且增長的速度較快，2014年相關(guān)文獻年度發(fā)表量突破100篇；通過涉及的疾病看，研究疾病種類多達68種。本研究中的作者合著率達到89.46%，高于自然科學(xué)期刊的合著率70%，說明國內(nèi)對該領(lǐng)域的研究有一定的深度和廣度，在臨床實施營養(yǎng)風險篩查已有一定的基礎(chǔ)。因此，表明各類患者的營養(yǎng)問題已逐漸引起國內(nèi)有關(guān)研究人員的關(guān)注和重視。但是我國在2008年營養(yǎng)風險篩查相關(guān)文獻才開始逐漸增多，而美國聯(lián)合委員會在1995年就下令對住院患者進行普遍的營養(yǎng)風險篩查和評估[8]，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會在2002年就形成了第一個循證性的營養(yǎng)風險評估工具NRS 2002，并在2003年發(fā)表營養(yǎng)風險篩查2002指南[1]。

3.1.2 篩查工具 通過營養(yǎng)風險篩查工具的分析，可間接反映篩查工具的受歡迎情況。在成人中NRS2002提及的文獻數(shù)較多，占87.92%?？赡苁怯捎贜RS2002信效度較好，內(nèi)容簡單且是循證性的營養(yǎng)風險篩查工具[9]。但是也反映了中國的相關(guān)研究還停留在工具的選擇上，營養(yǎng)風險篩查還處于研究階段，并未納入常規(guī)或者流程中，且所有的工具均引自國外[2]。并且間接反映我國在工具的選擇上較單一，國外針對住院、社區(qū)、老人、腫瘤患者均有相應(yīng)的篩查工具，種類繁多[2]。篩查工具的選擇不恰當則不能發(fā)現(xiàn)患者的營養(yǎng)風險從而預(yù)測并發(fā)癥情況，不能可靠準確地為臨床提供治療的參考依據(jù)。因此中國的營養(yǎng)風險篩查臨床應(yīng)用情況相對于美國、歐洲等發(fā)達國家相距甚遠。

3.2 營養(yǎng)風險篩查相關(guān)研究較分散，尚未形成核心研究群

3.2.1 期刊及作者分布 對論文期刊源進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)文獻來源期刊發(fā)文量較為分散。從期刊分布來看，《中華臨床營養(yǎng)雜志》、《腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)》、《中華現(xiàn)代護理雜志》、《中國老年學(xué)雜志》、《護理研究》等前5位期刊僅發(fā)表了145篇(18.64%)的論文，而涉及的期刊種類多達292種，重要產(chǎn)出源的期刊刊載文獻比例較少，說明尚未形成研究群且文獻質(zhì)量良莠不齊。分析著者地區(qū)分布情況，發(fā)文量前5位的省份均為經(jīng)濟發(fā)達、交流活躍地區(qū)；發(fā)文量在10篇以下的省份有10個，且有個別地區(qū)沒有相關(guān)文獻的發(fā)表，說明部分地區(qū)對于營養(yǎng)風險篩查的重視度不夠或者缺乏營養(yǎng)知識，從而限制其在臨床的應(yīng)用與推廣。作者機構(gòu)主要以醫(yī)院為主，達到了83.03%，其次是高等院校及研究所，單位分布較分散，其中發(fā)文量相對較多的是四川大學(xué)華西醫(yī)院(25篇)、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(18篇)已初步形成了營養(yǎng)風險篩查相關(guān)研究的優(yōu)勢力量。今后的營養(yǎng)風險篩查研究中，在各地區(qū)各單位共同關(guān)注營養(yǎng)風險篩查，也需要一些研究機構(gòu)和學(xué)者集中優(yōu)勢，形成核心研究群體，引領(lǐng)營養(yǎng)風險篩查的發(fā)展方向，引領(lǐng)營養(yǎng)管理的方向。

3.2.2 篩查疾病種類 通過營養(yǎng)風險篩查涉及疾病的分析，可間接反映疾病所致患者營養(yǎng)問題的嚴重程度?？砂l(fā)現(xiàn)消化道疾病的患者相關(guān)研究較多，可能是由于消化道疾病的患者營養(yǎng)問題較嚴重。宋新霞等[10]對99位胃癌化療患者進行營養(yǎng)狀況調(diào)查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)生率達到了94.95%。在腫瘤患者中，除了消化道腫瘤，頭頸癌及肺癌的相關(guān)文獻也較多，說明頭頸癌及肺癌的營養(yǎng)問題也值得醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注。MARIANA等[11]研究顯示易發(fā)生營養(yǎng)不良癌癥有：侵襲性肺癌、結(jié)直腸癌、頭頸癌、胃癌和食管癌。與本研究的提取結(jié)果較吻合，因此在腫瘤患者的營養(yǎng)管理中，可以在消化道腫瘤、頭頸癌及肺癌中形成核心研究群。

3.3 拓展和深入進行營養(yǎng)風險篩查研究 778篇文獻中主要以調(diào)查分析為主，83.03%作者在臨床工作，發(fā)文量最多的機構(gòu)是四川大學(xué)華西醫(yī)院，說明我國學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到醫(yī)院患者的營養(yǎng)問題。營養(yǎng)風險篩查工具中，NRS 2002應(yīng)用最多。由于NRS 2002亦適用于住院患者，說明對住院患者的關(guān)注度亦較高。國外研究[12]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)的營養(yǎng)不良發(fā)生在社區(qū)。在英國，估計超過300萬的人群有營養(yǎng)不良的風險，其中有93%在社區(qū)，僅有2%的患者在醫(yī)院。但是文獻中對于社區(qū)患者或者居家患者營養(yǎng)風險篩查相關(guān)研究很少。通過文獻類型發(fā)現(xiàn)，調(diào)查分析篩查工具的有效性的文章較多，而對于篩查工具使用情況、使用的障礙因素及醫(yī)務(wù)人員及患者使用及接受此篩查的體驗和感受的文章幾乎沒有。根據(jù)文獻年度發(fā)表情況可知在2017年文獻數(shù)量下降，可能預(yù)示著營養(yǎng)風險篩查研究陷入瓶頸階段，現(xiàn)存主題文獻可能已經(jīng)飽和，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該思考新的研究方向。國外對于營養(yǎng)風險篩查已納入指南內(nèi)容[3,13-15]，并推薦對患者進行營養(yǎng)風險篩查，已處于落實應(yīng)用階段[8,12]。未來的研究方向可傾向于如何有效地落實及發(fā)現(xiàn)應(yīng)用過程中的障礙因素，并采用前瞻性隨機對照試驗驗證營養(yǎng)干預(yù)的效果，以促進該領(lǐng)域循證證據(jù)的產(chǎn)生。