陸晟，曹鑫坤，盛月紅

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 微創(chuàng)一科，上海 200438)

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居全球癌癥排序第5位[1]，且惡性程度高，難以治愈，致死率居我國癌癥的第2位[2]。目前，肝癌尚無特效的治療方法，手術(shù)切除仍是肝癌的有效治療手段[3]。癌癥是威脅患者生命的重大應(yīng)激事件[4]，由于對預(yù)后的不確定感，肝癌患者在確診后仍不可避免地會產(chǎn)生恐懼、焦慮、抑郁等嚴重的心理應(yīng)激反應(yīng)，嚴重影響其預(yù)后及生活質(zhì)量[5]。希望是癌癥患者應(yīng)對癌癥的有效信念和策略，有研究[6]表明患者的心理應(yīng)激水平受其本身希望水平所控制，患者的希望水平越高越能承受壓力和痛苦，并進而影響其生活質(zhì)量。心理彈性是個體遭遇應(yīng)激、逆境或創(chuàng)傷時，與其對抗、適應(yīng)及心理狀態(tài)發(fā)展或恢復(fù)的能力，是重要的心理健康保護因子[7]，其在抵御重大應(yīng)激事件、促進個體康復(fù)中發(fā)揮重要作用。近年來，希望水平、心理彈性已經(jīng)成為癌癥患者心理研究的新熱點，為此，本研究擬對肝癌初診手術(shù)患者希望水平和心理彈性進行調(diào)查，并探討兩者之間的關(guān)系，旨在為開展相應(yīng)護理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究采用橫斷面研究設(shè)計，方便抽樣選取2016年11月至2017年1月入住上海市某三級甲等肝膽?？漆t(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、行手術(shù)治療的初診患者為研究對象。納入標準：影像學(xué)或病理學(xué)確診為肝癌的患者；年齡≥18歲；知曉自己的癌癥診斷；具有小學(xué)及以上文化程度，能進行語言及書面溝通者；自愿參與本研究。排除標準：其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的繼發(fā)性肝癌患者；合并其他部位(如肺、乳腺等)惡性腫瘤的患者；既往有精神疾患病史的患者；有嚴重的心、腦、腎等器官重大疾患的患者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問卷。自行設(shè)計，包括性別、年齡、家庭住址、婚姻狀況、信仰、居住方式、教育程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式。(2)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)：該量表由美國學(xué)者Herth[8]編制，本研究使用的是趙海平等[9]引進并翻譯的中文版量表，包括3個維度，即：現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)、積極的行動(P)、與他人保持親密的關(guān)系(I)；共計12個條目，采用Likert 4級計分，從“非常反對”到“非常同意”計1～4分；總分12～48分，得分越高提示希望水平越高；其中12～23分為低等希望水平，24～35分為中等希望水平，36～48分為高等希望水平。該量表在國內(nèi)重測信度為0.92，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87[10]。(3)心理彈性量表(Connor-Davidson resilience scale,CD-RISC)：該量表由美國心理學(xué)家Connor和Davidson于2003年編制而成，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.89，重測信度0.87[11]。本研究使用的是于肖楠和張建新于2007年翻譯并修訂的中文版心理彈性量表[12]，包含原量表的25個條目，由堅韌、自強和樂觀3個維度構(gòu)成。采用 Likert 5級計分法，從“從不”計0分到“幾乎總是”計4分，總分0～100分，得分越高，說明心理彈性水平越好。中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.91，已在國內(nèi)多次用于各類腫瘤患者的心理彈性水平的測量，具有較好的信度和效度[13-14]。

1.2.2 調(diào)查方法 征得相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)的同意后，由統(tǒng)一培訓(xùn)過的調(diào)查員到各科室對符合納入標準的肝癌患者現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷要求研究對象自行填寫，對閱讀有困難者，由調(diào)查員協(xié)助閱讀完成，但不使用暗示性語言。問卷填寫完畢后當場收回，并及時檢查其完整性，疾病相關(guān)資料通過查閱病歷獲得。共發(fā)放問卷200份，剔除空白、回答不全等無效問卷，回收有效問卷188份，有效回收率為94%。

2 結(jié)果

2.1 肝癌初診手術(shù)患者一般資料 本研究共納入188例肝癌初診手術(shù)患者，一般資料詳見表1。

表1 188肝癌初診手術(shù)患者的一般資料(n=188)

2.2 肝癌初診手術(shù)患者希望水平分布 本組患者的希望水平得分為(36.97±3.40)分，總體處于中至高等水平。其中，對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度(T)(11.93±1.22)分，采取積極的行動(P)(13.10±1.57)分，與他人保持親密的關(guān)系(I)(10.94±1.27)分。希望水平程度構(gòu)成比為：中等希望水平者77例為(40.96%)，高等希望水平者111例(59.04%)，詳見表2。

2.3 肝癌初診手術(shù)患者心理彈性得分 肝癌初診手術(shù)患者心理彈性總分(69.74±14.53)分，其中堅韌維度(36.09±8.13)分，自強維度(23.25±5.35)分，樂觀維度(10.41±2.69)分。

2.4 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與心理彈性的相關(guān)分析 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與心理彈性的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，希望水平總分與心理彈性總分呈正相關(guān)(r=0.452，P<0.01)，希望水平各維度與心理彈性各維度均呈正相關(guān)(P<0.01)，詳見表3。

表3 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與心理彈性的相關(guān)性(r，n=188)

a：P<0.01

3 討論

3.1 肝癌初診手術(shù)患者希望水平現(xiàn)狀分析 本研究結(jié)果顯示，肝癌初診手術(shù)患者的希望水平得分為(36.97±3.40)分，總體處于中高等水平。其中，40.96%患者為中等希望水平者，59.04%患者為高等希望水平者，這提示盡管患者被診斷為肝癌，但大多數(shù)患者仍能保持積極的心態(tài)并心存希望，此結(jié)果與徐靜等[15]的研究結(jié)果一致。分析可能的原因：(1)手術(shù)治療是肝癌患者首選治療方法，能有效改善患者的癥狀及日?；顒幽芰?，完成手術(shù)治療的患者將逐步康復(fù)，恢復(fù)正常生活，其希望水平得到大幅度提高。本組患者均為初診手術(shù)患者，且62.8%患者為≤5cm的小肝癌、92.6%患者腫瘤個數(shù)≤3個，有研究表明小肝癌手術(shù)后5年生存率達58%左右[16]，這無疑給患者帶來信心，他們能夠正視癌癥、面對現(xiàn)實，重建希望。(2)陳群[2]的研究顯示，肝癌患者的年齡與其希望水平密切相關(guān)，患者的年齡越小其希望水平越低，年齡在36～45歲的肝癌患者的希望水平最低，與高年齡患者相比，低年齡患者更容易出現(xiàn)晚期腫瘤及血管侵犯，影響患者希望水平；劉珩等[17]研究認為，肝癌患者肝功能分級高低影響其希望水平，分級高患者希望水平較好。分析本組患者，年齡在45歲以上占到74%，與低年齡的患者相比，高年齡的患者心理承受能力相對較高；同時，本組有92.6%患者肝功能分級均在A級，出現(xiàn)癥狀較輕、不良反應(yīng)減少，因此，本組患者希望水平較高。(3)有研究[18]顯示,知曉腫瘤診斷和預(yù)后信息的患者希望水平明顯高于不知情者，并且患者知情的腫瘤相關(guān)信息越多，其希望水平越高。這可能與知曉腫瘤相關(guān)信息的患者感到被尊重、被理解，并能更好地安排相關(guān)事宜有關(guān)。本研究中患者均知曉肝癌診斷,對疾病的認知水平較高。戚新蘭[19]認為希望水平與患者對疾病的認知呈正相關(guān)，患者對疾病本身的認知越充分希望水平越高。張愛英等[20]認為希望能夠使患者克服眼前困難，減免心理及軀體的痛苦，給癌癥患者帶來戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，是軀體內(nèi)在的一種治療力量。這提示我們在臨床工作中，充分利用患者積極的心態(tài)，提供更好的與疾病信息相關(guān)的健康指導(dǎo)，可以引導(dǎo)患者從心理、行動上積極配合醫(yī)護人員完成診療過程，減少患者對疾病的不確定以及焦慮感，提高其應(yīng)對疾病的能力，以提高患者的醫(yī)療效果，從而提高患者的希望水平。

3.2 肝癌初診手術(shù)患者心理彈性分析 本研究中肝癌手術(shù)患者心理彈性評分(69.74±14.53)分，低于美國一般人群的評分(80.40±12.80)[21]，略低于國內(nèi)普通成人的心理彈性水平(71.0±11.3)[22]，罹患肝癌使患者的軀體和心理受到影響，與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[14]，提示肝癌手術(shù)患者心理彈性水平偏低。分析可能的原因：(1)本組85.1%為男性患者，且年齡在45～59歲患者占到49.5%，這一群體患者承擔(dān)著重要的家庭角色和社會角色，由于手術(shù)治療帶來的自理能力下降、多年與乙型肝炎的抗爭所致醫(yī)療費大幅增加、擔(dān)心疾病預(yù)后及各種社會角色的缺失等都可成為其心理負擔(dān)的來源，導(dǎo)致患者普遍產(chǎn)生焦慮、抑郁負性情緒[14]，降低其心理彈性水平。(2)趙雯雯等[23]研究顯示，文化程度與心理彈性呈正相關(guān)，文化程度越高，心理彈性相對較好。由于本組54.8%患者為初中及以下文化程度，相對于文化程度較高的患者，其對疾病知識的理解及分析能力不足，獲取相關(guān)信息途徑有限，很難對所患疾病有全面、系統(tǒng)的認識，對未來充滿恐懼，導(dǎo)致其心理彈性水平較低。(3)在醫(yī)療付費方式上，有51.1%患者為新農(nóng)合和自費醫(yī)療。曹廣劭等[24]研究認為，醫(yī)療付費方式對心理彈性的影響大多在于患者在經(jīng)濟方面的考慮，住院治療期間昂貴的治療費用對于無醫(yī)保的患者無疑是一筆巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，患者認為自身疾病對家庭帶來影響，一方面逐漸喪失戰(zhàn)勝疾病的動力，另一方面出現(xiàn)嚴重的心理壓力，致其心理彈性水平降低。這提示我們在臨床工作中，醫(yī)護人員應(yīng)高度關(guān)注肝癌患者的心理健康，及時動態(tài)評估患者的心理彈性水平，重視心理彈性對患者保持身心健康的積極意義。注重與文化程度相對較低患者的溝通，盡量滿足其對疾病相關(guān)知識的了解，降低其心理困擾。對于無醫(yī)?；颊?，可聯(lián)系相關(guān)抗癌基金會或國家民政部門，給予家庭經(jīng)濟條件較差的患者一定經(jīng)濟支持，從而恢復(fù)并提高肝癌手術(shù)患者心理彈性水平，提升其生活質(zhì)量。

3.3 肝癌初診手術(shù)患者希望水平對心理彈性的影響 本研究相關(guān)分析結(jié)果顯示，希望水平總分及各維度與心理彈性總分及各維度呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，這與Wu等[25]研究中新診斷為乳腺癌患者希望水平與心理彈性呈正相關(guān)、且顯著正向預(yù)測其心理彈性水平的結(jié)果一致。這表明肝癌患者希望水平越高，其心理彈性水平越高，可以通過一系列有效的措施提升肝癌患者的希望水平，將有助于提高患者的心理彈性水平。同時，希望水平中P維度與心理彈性總分的相關(guān)性最高，此維度中包括在困難時仍要想到光明、回憶過去快樂的時光、采取積極的行動讓疾病向好的方向發(fā)展、讓生活變得充實等。這說明，患者在采取積極行動后，心理彈性水平會得到更大的提升。在目前肝癌惡性程度高、難以治愈的特性下，患者在進行救治的過程中時刻處于對癌癥在原發(fā)部位的復(fù)發(fā)、進展或發(fā)生轉(zhuǎn)移的恐懼當中，這種對于疾病進展的恐懼如果超過正常的范圍就會達到病態(tài)，降低患者的治療信心及治療依從性，無法面對疾病給自身帶來的更多改變，影響其希望水平，進而降低心理彈性水平，使患者生命質(zhì)量受到嚴重影響。提示要加強對高?；颊叩膭討B(tài)監(jiān)測，讓患者不僅限于思想上的積極態(tài)度，應(yīng)通過多學(xué)科合作研究干預(yù)策略，鼓勵患者從思想到行動都調(diào)動起來，肝癌患者只有在采取了積極的行動后，才能將希望落實，提升希望水平，最終增加其心理彈性水平。

4 結(jié)論

綜上所述，肝癌初診手術(shù)患者希望水平呈中高等水平，其心理彈性呈較低水平，且二者及其各維度均呈顯著正相關(guān)。提示護理人員除了為患者提供高質(zhì)量的治療護理外，還應(yīng)盡量關(guān)注患者的心理動態(tài)，并通過專業(yè)的肝癌心理健康指導(dǎo)，解除其關(guān)于疾病的疑惑，降低心理壓力；同時，通過建立科室公眾微信號健康教育平臺等措施，向患者介紹目前國內(nèi)外疾病治療進展，增加其治療的希望，增加希望水平，最終提高其心理彈性水平，提高生命質(zhì)量。