張盛夏，羅亮，羅振娟

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院 心身科，陜西 西安 710032)

精神分裂癥(schizophrenia，SP)是一種嚴重的精神障礙性疾病，病程長，無有效干預(yù)時惡化傾向明顯[1]。兒童期SP是指在14歲之前的首發(fā)類型，臨床中并不常見，現(xiàn)階段關(guān)于兒童期SP的研究也十分有限[2-3]。與成年人相比，SP患兒在社會功能、發(fā)病形式、治療特點等方面存在諸多不同[4]，加之受心理年齡特征的影響，兒童SP在早期不容易識別，因此早期識別及正規(guī)途徑的治療護理對兒童SP的防治尤為重要。目前，兒童SP治療方法以藥物治療為主，同時以心理治療與行為治療作為輔助治療。在觀察隨訪基礎(chǔ)上客觀記錄患兒的恢復(fù)特點，是進一步優(yōu)化SP患兒治療及隨訪方案的重要途徑，但目前此類研究極少。本研究通過對83例患兒在長程治療過程中病情恢復(fù)特點進行前瞻性隨訪，探討SP兒童的病情變化特點及影響其社會功能恢復(fù)的相關(guān)因素，以期為提高兒童SP治療及康復(fù)效果提供基礎(chǔ)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2012年1月至2013年3月我院心身科收治的SP患兒。納入標準：發(fā)病年齡≤14歲；符合ICD-10關(guān)于SP的診斷標準；首次發(fā)病；陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)基線評分>70分;主要監(jiān)護人對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：連續(xù)服用治療劑量的抗精神病藥物1個月以上;合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；同時滿足ICD-10中其他精神障礙的診斷標準；有精神性藥物濫用史或依賴史；合并存在其他嚴重的軀體疾病。83例患兒被納入研究，其中，男47例，女36例，平均年齡(11.3±1.5)歲。研究獲得本院倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)陽性與陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[5]：用于判斷精神癥狀的出現(xiàn)與否及嚴重程度。本文引用PANSS量表中文版，由何燕玲等于1998年將PANSS量表引入國內(nèi)，包括陽性量表7項，陰性量表7項、一般精神量表16項及3個補充項目評定攻擊危險性。每個條目均為7級操作評分，其中無、很輕、輕度、中度、偏重、重度、集中度得分分別為1～7分。該量表Cronbach’s α值為0.8707。(2)個人和社會功能量表(Personal Social Performance scale,PSP)[6]：該量表由Morosini PL學者與2000年研發(fā)編制，用于評估患兒社會功能。2009年，我國學者司天梅組織中文版測試研究，本文引用中文版量表。PSP量表由4個維度組成，包括“社會中的有用活動”、“個人及社會關(guān)系”、“自我管理能力”、“攻擊性行為”。采用評分制，總分100分，≥71分：社會功能良好，可順暢或較為順暢地進行人際交往；31～70分：社會功能存在不同程度的缺陷≤30分：社會功能低下，需監(jiān)護人密切監(jiān)護及支持。該量表Cronbach’s α值為0.814。在患兒首次入院時、隨訪期間進行測評。(3)兒童期逆境問卷(adverse childhood experience scale,ACEs)[7]：該問卷由美國疾控中心研發(fā)，根據(jù)我國實際情況由沈漁郵于2009年修訂，用于評估患兒在兒童期的負性生活事件，在患兒首次入院時進行測評。評價內(nèi)容為18歲前遭受虐待、忽視及家庭功能不良三大經(jīng)歷，其條目包括10種童年不良經(jīng)歷，分別為軀體虐待、情感虐待、性虐待、軀體忽視、情感忽視、家庭暴力、家庭成員物質(zhì)濫用、父母離異或分居、家庭成員有精神異常者、家庭成員有犯罪記錄等；每出現(xiàn)1種得1分，總分10分?！?分：低逆境；≥2分：高逆境。該量表Cronbach’s α值為0.849。(4)自制隨訪量表：用于采集患兒及家庭基本狀況、評估隨訪過程中患兒的恢復(fù)狀況及治療狀況，包括患兒一般人口學信息、父母一般人口學信息(年齡、職業(yè)、經(jīng)濟收入等)、隨訪時間、服藥情況、治療方案、診斷有無變更、癥狀緩解情況、有無復(fù)發(fā)再入院等指標。

1.2.2 研究方法 (1)診斷：入院時，由主治醫(yī)師評估患兒病史及臨床癥狀，根據(jù)ICD-10中關(guān)于精神分裂癥的診斷標準進行初步診斷。1周內(nèi)，由兒童精神科醫(yī)師在個體訪談的基礎(chǔ)上進行復(fù)核診斷。出院前，根據(jù)住院期間癥狀及診療過程，得出最終診斷。(2)初步臨床資料收集：在患兒入院后1周內(nèi)，完成基線資料、PSP評分、PANSS評分等臨床資料的收集。(3)隨訪：以初步臨床資料收集時間為起始時間，在評估后的第3個月(T1)、12個月(T2)、24個月(T3)、36個月(T4)、48個月(T5)、60個月(T6)進行門診復(fù)查隨訪，填寫相關(guān)隨訪量表。治療過程中，若出現(xiàn)病情波動或治療方案調(diào)整者，應(yīng)酌情增加門診復(fù)查頻率，其余月份進行電話隨訪。(4)隨訪評估：由經(jīng)過嚴格培訓的專職隨訪人員進行階段評估，在無特殊情況時，每個患兒的評估均由同一人員完成。隨訪時間截止到2018年3月31日，用藥依從性采用Morisky用藥依從性問卷[8]，總分>6分為用藥依從性較好。

2 結(jié)果

2.1 患兒隨訪完成情況及治療情況 83例患兒中失訪10例，6名患兒治療中更換診斷，最終有效隨訪67例，有效隨訪率為80.7%。67例患兒治療情況見表1。

表1 隨訪期間患兒治療情況[N=67,n(%)]

2.2 隨訪期間患兒復(fù)發(fā)再入院情況 整個治療期間，29例(43.3%)患兒出院后未出現(xiàn)復(fù)發(fā)再入院，38例(56.7%)患兒出現(xiàn)不同次數(shù)的再入院。從第1次到第6次隨訪，復(fù)發(fā)再入院人數(shù)的依次為9人(13.4%)、16人(23.9%)、19人(28.4%)、15人(22.4%)、12人(17.9%)、10人(14.9%)。其中，4例患兒出現(xiàn)4次再入院，5例患兒出現(xiàn)3次，21例患兒出現(xiàn)2次，8例患兒出現(xiàn)1次。再入院時間范圍34～352 d，中位間隔時間196 d。

2.3 隨訪期間患兒PANSS因子評分及PSP評分變化 PANSS陽性因子：在治療后3個月(T1)，患兒陽性因子得分顯著下降(P<0.05)，隨后5年均處于穩(wěn)定水平。陰性因子：與基線資料相比，陰性因子在第4年(T5)開始逐漸惡化，得分逐漸升高。焦慮抑郁因子：在治療后2年(T3)內(nèi)焦慮抑郁得分逐漸下降，與基線資料相比，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但第3年(T4)、第4年(T5)出現(xiàn)惡化，得分顯著高于基線水平(P<0.05)，第5年(T6)時恢復(fù)至基線水平。興奮敵對因子：在治療初期，患兒興奮敵對因子得分即顯著下降(P<0.05)。認知因子：患兒認知損害在治療前3年明顯好轉(zhuǎn)，在第4年(T5)、第5年(T6)逐漸惡化，與基線水平無明顯差異(P>0.05)。PSP得分：隨著治療時間的延長，患兒PSP得分穩(wěn)步升高，社會功能呈改善趨勢。見表2。

表2 隨訪期間患兒PANSS因子評分及PSP評分變化(分，

a:與基線資料相比，P<0.05

2.4 影響患兒PSP得分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，基線服藥依從性、早期陽性癥狀緩解率(即陽性癥狀下降到輕度及以下)以及兒童逆境評價得分是影響患兒長程治療后PSP得分的危險因素，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 影響患兒PSP得分的多因素分析 結(jié)果表明，基線PSP評分、服藥依從性、早期陽性癥狀緩解、兒童逆境均是影響患者康復(fù)過程中PSP得分的獨立性危險因素(P<0.05，R2=0.483)。見表4。

3 討論

3.1 SP患兒治療后癥狀發(fā)展特征 本研究顯示，僅有6名患兒中途更換診斷，診斷的穩(wěn)定性達82.19%，說明診斷穩(wěn)定性較高。Hollis等[9]、Helgeland等[10]的研究中報道的診斷穩(wěn)定率分別為100%、80%，與本研究結(jié)果基本一致。說明兒童SP癥狀特征明顯，即一旦確診，往往意味著終身慢性的精神疾病。通過進一步階段性隨訪，采用PANSS因子評分及PSP評分對兒童SP治療后癥狀發(fā)展特征進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在治療后3個月，患兒陽性因子得分顯著下降，隨后5年均處于穩(wěn)定水平，說明SP患兒經(jīng)過臨床有效治療后，陽性癥狀可得到有效控制。陰性因子在前3年內(nèi)無明顯改善，在第4年開始逐漸惡化，說明SP患兒經(jīng)臨床治療后，對陰性癥狀改善并不明顯，甚至更嚴重。究其原因，可能是由于陰性癥狀的來源更復(fù)雜，包括疾病本身、病恥感、鎮(zhèn)靜藥物不良反應(yīng)、被動隔離等諸多方面，極易受外在及心理因素影響，不易控制[11]。焦慮抑郁因子在治療后2年內(nèi)焦慮抑郁得分逐漸下降，但第3年、第4年出現(xiàn)惡化，得分顯著高于基線水平(P<0.05)，第5年時恢復(fù)至基線水平。說明治療后SP患兒焦慮抑郁情緒并未得到有效控制，且反復(fù)不穩(wěn)定。對于興奮敵對因子和認知因子均得到有效的治療，得分下降。PSP得分隨著治療時間的延長，患兒PSP得分穩(wěn)步升高，社會功能呈改善趨勢。究其原因，認知水平受神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、社會交往等因素影響，隨著年齡的長大，總體而言患兒認知處于上升趨勢。

表3 影響患兒PSP得分的單因素分析

表4 影響患兒PSP得分的多元線性回歸分析結(jié)果

3.2 SP患兒社會功能發(fā)展及其影響因素 本研究發(fā)現(xiàn)，隨著患兒年齡增加，其社會功能評分呈現(xiàn)穩(wěn)定的上升趨勢，最后一次隨訪時相比基線分值上升將近1倍，提示SP患兒社會功能有著較高的上升空間。本研究發(fā)現(xiàn)，基線PSP評分、服藥依從性、早期陽性癥狀緩解、兒童逆境均是影響患兒康復(fù)過程中PSP得分的獨立性危險因素。說明基線PSP評分反映了患兒疾病緊張的嚴重程度，基線社會適應(yīng)能力較差者其臨床癥狀更為嚴重。而用藥依從性好壞直接影響SP患兒的癥狀改善和情緒改變，從而影響對環(huán)境的適應(yīng)性和周圍的接納程度及社會適應(yīng)能力。陽性癥狀不改善，導致難治性或殘留性精神癥狀，從而影響社會功能的恢復(fù)。Bonoldi等[12]的一項Meta分析結(jié)果顯示,兒童逆境可能是SP發(fā)生重要的誘因，而兒童逆境對SP患兒社會功能的影響?？赡茉蚴莾和婢硨純盒睦砑扒榫w適應(yīng)有著持續(xù)的影響，降低了其積極情緒的培養(yǎng)及發(fā)展，加之兒童逆境造成的父母情感缺失及引導，患兒在康復(fù)過程中社會功能發(fā)展明顯較差[13-14]。

綜上所述，SP患兒服藥依從性隨時間推移呈下降趨勢，復(fù)發(fā)再入院率及治療方案更換比例較高。隨著時間推移，患兒陽性癥狀控制較好，陰性癥狀則相對較差。基線社會適應(yīng)能力、服藥依從性、早期癥狀緩解情況、兒童逆境是影響患兒社會功能恢復(fù)的獨立影響因素。護理人員可針對相關(guān)影響因素，提供積極的健康和康復(fù)指導，從而促進其社會功能的發(fā)展。