張欣韻，沈晨天，陳肖玥，孫貞魁，施忠民，羅全勇*

(1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，2.骨科，上海 200233)

足踝部解剖結(jié)構(gòu)及相應(yīng)生物力學(xué)異常復(fù)雜[1-2]，足踝部慢性疼痛是臨床常見癥狀，可能病因包括重復(fù)的異常輕微運(yùn)動(dòng)、骨折畸形愈合、創(chuàng)傷后滑膜炎、瘢痕組織形成、骨性或軟組織損傷等[3]，其發(fā)病機(jī)制差異較大，如不能正確診斷和及時(shí)治療，最終可能演變?yōu)楣切躁P(guān)節(jié)炎，并導(dǎo)致足部畸形和運(yùn)動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[4-5]。骨顯像對(duì)運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的應(yīng)力性損傷非常敏感，骨性撞擊導(dǎo)致的應(yīng)力性改變使局部成骨活性增加，從而對(duì)骨顯像劑(如99Tcm-MDP)攝取增加[6-7]；但平面骨顯像圖像分辨率低，難以準(zhǔn)確進(jìn)行解剖定位，用于踝關(guān)節(jié)慢性疼痛患者有較大局限性[8]。SPECT/CT斷層骨顯像可同時(shí)提供病灶部位的成骨活性程度和CT解剖信息，有效解決了空間分辨率和解剖定位的問(wèn)題[9]。本研究采用SPECT/CT斷層骨顯像融合圖像評(píng)價(jià)足踝部慢性疼痛患者病灶攝取部位分布及CT表現(xiàn)，探討其在足踝部慢性疼痛診治中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月—2018年3月于我院核醫(yī)學(xué)科接受足踝部SPECT/CT斷層骨顯像檢查的161例足踝部慢性疼痛患者，男87例，女74例，年齡15～74歲，平均(48.5±14.5)歲；病程2～24年，平均(12.53±6.76)年；包括骨性關(guān)節(jié)炎54例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎40例，撞擊綜合征14例，足部畸形12例，陳舊性骨折8例，不明原因疼痛7例，足踝部術(shù)后患者6例，骨壞死5例，跟距骨橋形成3例，足踝部骨關(guān)節(jié)退行性改變3例，感染2例，外傷3例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨囊腫、沙爾科關(guān)節(jié)、Lisfranc損傷各1例；其中109例患者接受關(guān)節(jié)鏡或外科手術(shù)治療，其余52例接受保守治療。

1.2儀器與方法 靜脈注射骨顯像劑99Tcm-MDP 925 MBq (25 mCi，上海欣科醫(yī)藥有限公司)后，囑患者飲水約800 ml，3 h后行SPECT/CT斷層顯像，檢查前囑患者排尿。采用GE Discovery NM/CT 670，配置低能高分辨型準(zhǔn)直器，同機(jī)CT為16排螺旋CT。SPECT骨斷層顯像采集條件：雙探頭180°采集，每幀圖像采集時(shí)間為25 s，共采集64幀，矩陣128×128，放大倍數(shù)1.0。CT掃描條件：管電壓140 kV，管電流150 mA，螺距0.8，矩陣512×512，圖像重建層厚 1.25 mm，層間距1.25 mm。斷層顯像的數(shù)據(jù)經(jīng)GE Xeleris TM 3后處理工作站重建，獲得軸位、冠狀位和矢狀位SPECT圖像、CT圖像和SPECT/CT融合圖像。

1.3圖像分析與結(jié)果判定 由2名高年資核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同閱片。觀察SPECT圖像中99Tcm-MDP攝取增高的病灶，記錄病灶位置：距上關(guān)節(jié)(脛距關(guān)節(jié))、距下關(guān)節(jié)(距跟關(guān)節(jié))、跗橫關(guān)節(jié)(包括距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié))、跗跖關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，并根據(jù)99Tcm-MDP攝取增高病灶分布不同，將患者分為單側(cè)足踝單一病灶、單側(cè)足踝多處病灶和雙側(cè)足踝病灶3類。觀察足踝部CT異常表現(xiàn)，包括骨贅形成、骨質(zhì)密度增高、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)面軟骨下骨囊腫以及關(guān)節(jié)間隙狹窄等。發(fā)現(xiàn)任一CT異常表現(xiàn)即為CT表現(xiàn)陽(yáng)性，無(wú)異常為陰性。

2 結(jié)果

本組161例中，158例(158/161，98.14%)存在232處99Tcm-MDP攝取增高病灶(圖1、2)，其中106例(106/161，65.84%)為單側(cè)足踝單一病灶，28例(28/161，17.39%)單側(cè)足踝多發(fā)病灶，24例(24/161，14.91%)雙側(cè)足踝病灶；81例(81/161，50.31%)累及距上關(guān)節(jié)，56例(56/161，34.78%)累及距下關(guān)節(jié)，41例(41/161，25.47%)累及跗橫關(guān)節(jié)，17例(17/161，10.56%)累及跗跖關(guān)節(jié)，7例(7/161，4.35%)累及跖趾關(guān)節(jié)，1例(1/161，0.62%)累及趾間關(guān)節(jié)。其余3例(3/161，1.86%)雙側(cè)足踝部均無(wú)明顯99Tcm-MDP攝取增高病灶。

本組161例患者中，155例(155/161，96.27%)CT表現(xiàn)陽(yáng)性，包括45例(45/161，27.95%)骨贅形成，76例(76/161，47.20%)骨質(zhì)密度增高，107例(107/161，66.46%)關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化，53例(53/161，32.92%)存在關(guān)節(jié)面軟骨下骨囊腫，56例(56/161，34.78%)關(guān)節(jié)間隙狹窄。6例(6/161，3.73%)CT表現(xiàn)陰性。

本組6例CT診斷為陰性患者中，4例可見99Tcm-MDP攝取增高病灶，但CT無(wú)明顯解剖學(xué)改變；3例99Tcm-MDP攝取陰性患者中，1例CT表現(xiàn)陽(yáng)性，表現(xiàn)為雙側(cè)距骨局部骨質(zhì)密度減低伴左跟骨、距骨局部點(diǎn)狀致密影(圖3)。

3 討論

了解足踝部解剖及病變的影像學(xué)特征，對(duì)于臨床明確診斷及治療決策至關(guān)重要。由于缺乏精確的解剖學(xué)信息，平面骨顯像在良性骨病中的應(yīng)用價(jià)值有限，尤其是對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜部位的病變[8]。隨著技術(shù)不斷進(jìn)步，SPECT/CT斷層骨顯像在足踝及髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等承重性骨關(guān)節(jié)的疼痛原因及定位疼痛病灶中的應(yīng)用逐漸增多[9]。研究[10]發(fā)現(xiàn)99Tcm-MDP SPECT/CT斷層骨顯像能夠幫助43%的膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)后疼痛患者找到引起疼痛的病因，明顯優(yōu)于平面及三相骨顯像；然而關(guān)于SPECT/CT斷層骨顯像在足踝部病變中的應(yīng)用研究[11]較少。

圖1 患者男，62歲，前后踝撞擊綜合征 矢狀位(A)和軸位(B)CT示右側(cè)足踝關(guān)節(jié)面毛糙，關(guān)節(jié)面邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)面下小囊變，周圍游離骨片形成； 軸位(C)和矢狀位(D)SPECT/CT融合圖像示右側(cè)脛距關(guān)節(jié)前緣和后緣99Tcm-MDP攝取增高

圖2 患者女，33歲，先天性足外翻畸形 A.冠狀位CT示脛骨關(guān)節(jié)面骨軟骨損傷，關(guān)節(jié)面下滑液囊腫形成； B.冠狀位SPECT/CT融合圖像示左側(cè)脛距關(guān)節(jié)后緣99Tcm-MDP攝取增高； C.三維重建圖像示右足外翻畸形

圖3 患者男，49歲，足踝部不明原因疼痛 A.SPECT/CT融合圖像未見異常99Tcm-MDP攝取增高(箭)； B～D.CT示雙側(cè)距骨局部骨質(zhì)密度減低(B，箭)，左跟骨、距骨局部點(diǎn)狀致密影(箭)

目前常用的骨顯像劑為99Tcm標(biāo)記的MDP，經(jīng)靜脈注射的99Tcm-MDP主要通過(guò)化學(xué)吸收與骨骼中的羥基磷灰石結(jié)合，其吸附量主要受病灶局部血流量及成骨活性等因素的影響[12-13]。因此，99Tcm-MDP的攝取程度主要反映局部血流情況和成骨活性，可引起成骨活性改變的病灶部位均會(huì)出現(xiàn)骨顯像劑攝取陽(yáng)性[13-14]。本研究中，CT診斷為陰性的6例患者中，4例伴有99Tcm-MDP攝取增高病灶，提示患者踝關(guān)節(jié)病變尚處于早期階段，未發(fā)生明顯的解剖學(xué)改變，但已出現(xiàn)成骨活性變化。而在3例99Tcm-MDP攝取陰性的患者中，1例表現(xiàn)為CT陽(yáng)性改變，為雙側(cè)距骨骨質(zhì)密度減低伴左跟骨、距骨局部點(diǎn)狀骨質(zhì)致密影，提示其骨質(zhì)病變可能處于穩(wěn)定期，無(wú)明顯骨代謝異常，可以繼續(xù)觀察隨訪。

SPECT/CT將解剖與功能圖像融合，具有良好的可視化效果。本組慢性足踝部疼痛患者中，99Tcm-MDP攝取增高病灶多位于距上關(guān)節(jié)(81/161，50.31%)和距下關(guān)節(jié)(56/161，34.78%)，較少見于跖趾關(guān)節(jié)(7/161，4.35%)和趾間關(guān)節(jié)(1/161，0.62%)，這可能與踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)承重部位的生物力學(xué)改變有關(guān)：距上關(guān)節(jié)承重最大，經(jīng)過(guò)多次反復(fù)摩擦、劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷等應(yīng)力性刺激后，其出現(xiàn)病變的機(jī)會(huì)也相應(yīng)最大；而趾間關(guān)節(jié)位于肢體末段，除非外傷或突發(fā)情況刺激，一般運(yùn)動(dòng)情況下承重應(yīng)力較小，因此出現(xiàn)病變相對(duì)少見。研究[15]表明，對(duì)于有足踝部疼痛癥狀的患者，SPECT/CT斷層骨顯像的診斷效能與MRI相當(dāng)，可作為MRI的補(bǔ)充診斷方法。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)足踝部慢性疼痛患者常見的CT改變依次為關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化(107/161，66.46%)、骨質(zhì)密度增高(76/161，47.20%)、關(guān)節(jié)間隙狹窄(56/161，34.78%)、關(guān)節(jié)面軟骨下骨囊腫(53/161，32.92%)和骨贅形成(45/161，27.95%)。成骨活性增高時(shí)，骨形成大于骨吸收，可出現(xiàn)諸如關(guān)節(jié)面骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)密度增高和骨贅形成等表現(xiàn)，并可進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙狹窄。此外，SPECT/CT斷層骨顯像可用于評(píng)估關(guān)節(jié)骨軟骨病變、骨關(guān)節(jié)炎及尋找關(guān)節(jié)下游離體等，還可用于術(shù)后骨代謝與軟骨修復(fù)等情況的評(píng)估等[16]。

綜上所述，99Tcm-MDP SPECT/CT斷層骨顯像融合圖像將反映成骨活性的功能影像與提供解剖結(jié)構(gòu)信息的CT圖像相結(jié)合，能夠精準(zhǔn)定位成骨活躍病灶，為指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)治療提供輔助信息，具有推廣應(yīng)用價(jià)值和前景。