施 斐，倪才方，陳 瓏*，劉夢(mèng)瑤,2，李青松

(1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部，江蘇 蘇州 215006)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty， PVP)主要用于治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折及疼痛性椎體轉(zhuǎn)移癌，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，能快速加固病變椎體并緩解患者疼痛，多用于治療腰椎及中、下胸椎病變[1-3]。PVP術(shù)中最常用的影像學(xué)定位及監(jiān)控方法為X線透視。上胸椎(T1～T4)受胸骨、肱骨頭及肩胛骨等結(jié)構(gòu)的遮擋，且周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，PVP手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，臨床應(yīng)用受到一定限制[4-6]。C臂CT是基于旋轉(zhuǎn)平板DSA的新型三維重建技術(shù)，可提高受檢組織的密度分辨率，彌補(bǔ)常規(guī)X線透視密度分辨率差的缺點(diǎn)[7-8]；將C臂CT與X線透視相結(jié)合，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)CT時(shí)間分辨率低、無(wú)法動(dòng)態(tài)監(jiān)控手術(shù)過程的不足，近年來(lái)逐漸應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)疾病的介入治療中[9-11]。本研究分析18例接受C臂CT結(jié)合常規(guī)X線透視引導(dǎo)下PVP治療的疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌患者的資料，探討此法治療疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌的安全性、可行性及療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2011年11月—2017年10月于我院接受C臂CT結(jié)合常規(guī)X線透視引導(dǎo)下PVP治療的18例(19個(gè)椎體)疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌患者，男8例，女10例，年齡32～84歲，平均(58.6±13.2)歲；原發(fā)病變?yōu)榉伟?例，肝癌3例，食管癌、胰腺癌各2例，胃癌、乳腺癌及宮頸癌各1例。所有患者病變椎體處疼痛持續(xù)時(shí)間均超過1個(gè)月，且經(jīng)包括雙磷酸鹽骨保護(hù)劑、靜脈注射阿片類止痛藥物在內(nèi)的保守治療無(wú)效。患者PVP治療前均經(jīng)骨外科、腫瘤科及放療科在內(nèi)的相關(guān)科室多學(xué)科會(huì)診，術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Toshiba INFX-8000V DSA機(jī)。囑患者俯臥于診療床上，胸前墊小棉枕，使雙上肢盡量緊貼診斷床，以外展雙側(cè)肩胛骨。先行病變椎體的C臂CT旋轉(zhuǎn)掃描，管電壓100 kV，管電流 300 mA，F(xiàn)OV 30 cm×30 cm，旋轉(zhuǎn)速度15度/秒，幀頻 30幅/秒。掃描結(jié)束后以Vitrea后處理工作站對(duì)病變椎體行MPR、MIP及三維重建。采用經(jīng)胸肋關(guān)節(jié)途徑穿刺病變椎體，根據(jù)C臂CT掃描獲得的三維圖像，確定皮膚穿刺點(diǎn)、進(jìn)針角度及深度。常規(guī)消毒、鋪巾，以1%利多卡因5 ml局部麻醉穿刺部位，按擬定穿刺路徑，于透視監(jiān)控下將穿刺針穿刺至椎體后緣，然后重復(fù)C臂CT掃描，根據(jù)重建圖像調(diào)整穿刺針位置。確認(rèn)穿刺針位置及方向正確后，繼續(xù)在透視監(jiān)控下穿刺進(jìn)針，直至穿刺針位于靶椎體前部的1/3處。穿刺針到位后，先行椎體內(nèi)靜脈造影，觀察靜脈引流情況；然后在透視監(jiān)控下注入黏稠狀態(tài)的骨水泥(Corinplast3)，當(dāng)骨水泥接近椎體后緣或術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏即停止注射(圖1)。注射結(jié)束后拔出穿刺針，壓迫止血。術(shù)后再次行C臂CT掃描了解骨水泥于椎體內(nèi)沉積情況，記錄每個(gè)病變椎體的透視時(shí)間，接受C臂CT掃描次數(shù)，骨水泥用量及有無(wú)滲漏，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3術(shù)后隨訪 囑患者于PVP術(shù)前、術(shù)后1天、1周、1個(gè)月及3個(gè)月進(jìn)行疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)，0分為無(wú)痛，10分為最痛。PVP術(shù)后3個(gè)月的VAS得分較術(shù)前降低≥3分為止痛有效。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。以可重復(fù)檢驗(yàn)的方差分析評(píng)價(jià)患者PVP術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間VAS評(píng)分的差異，兩兩比較采用LSD法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者共19個(gè)病變椎體接受PVP治療，2個(gè)T1，5個(gè)T2，3個(gè)T3，9個(gè)T4，其中1例肺癌患者的2個(gè)病變椎體分別為T2和T4。所有患者均完成術(shù)后隨訪，無(wú)失訪者。

19個(gè)病變椎體PVP術(shù)中透視時(shí)間為10.7～20.1 min，平均(14.76±3.14)min；C臂CT掃描次數(shù)為 3～5次，平均(3.32±0.13)次；骨水泥用量為 1.5～4.0 ml，平均(2.66±0.70)ml。共有6個(gè)椎體發(fā)生無(wú)癥狀的骨水泥滲漏，滲漏率為31.58%(6/19)。無(wú)PVP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者男，42歲，肺癌T2椎體轉(zhuǎn)移，接受C臂CT引導(dǎo)下T2椎體成形術(shù) A、B.CT矢狀位及軸位圖像示T2椎體骨質(zhì)破壞，椎體壓縮變扁(箭)； C、D.C臂CT引導(dǎo)下行PVP，于術(shù)中C臂CT掃描矢狀位及軸位重建圖像上定位T2椎體(箭)； E、F.穿刺針(箭)達(dá)椎體邊緣及進(jìn)入靶椎體后，再次行C臂CT掃描，以確認(rèn)穿刺針位置； G、H.PVP術(shù)后再次復(fù)查C臂CT，見骨水泥(箭)沉積良好

術(shù)后3個(gè)月患者止痛有效率為88.89%(16/18)。接受PVP治療前及治療后1天、1周、1個(gè)月和3個(gè)月，VAS分別為(8.11±0.75)、(2.83±1.25)、(2.55±1.65)、(2.77±1.69)和(3.11±1.81)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=45.99，P<0.01)；兩兩比較，PVP術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，而術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

PVP多用于治療腰椎及中、下段胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折或溶骨性椎體惡性腫瘤[1-3]。上胸椎周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正位X線透視時(shí)易受胸骨遮擋，而側(cè)位又受到肩胛骨及肱骨頭投影的干擾，難以清晰顯示其解剖結(jié)構(gòu)；同時(shí)，上胸椎周圍毗鄰心臟、大血管、食管、氣管、肺及胸髓等重要器官，一旦出現(xiàn)穿刺損傷或骨水泥滲漏至椎管壓迫胸髓，往往會(huì)引起災(zāi)難性后果，使PVP治療上胸椎病變受到一定程度的限制。

目前臨床常用的PVP術(shù)中影像學(xué)引導(dǎo)方法包括常規(guī)X線透視和CT引導(dǎo)。X線透視引導(dǎo)的時(shí)間分辨率高，可全程實(shí)時(shí)監(jiān)控穿刺過程及骨水泥注射，但其密度分辨率低，對(duì)周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的頸椎、上胸椎等椎體顯影不良。CT的密度分辨率高，可清晰顯示病變椎體周圍解剖結(jié)構(gòu)，但其時(shí)間分辨率較低，難以實(shí)時(shí)監(jiān)控手術(shù)過程，可能增大PVP術(shù)中骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。平板DSA的C臂CT圖像后處理功能具有類似CT的密度分辨率，可引導(dǎo)穿刺；當(dāng)穿刺針順利穿刺進(jìn)入靶椎體后，又可利用常規(guī)DSA的X線透視功能，實(shí)時(shí)監(jiān)控骨水泥在椎體內(nèi)的彌散及滲漏情況，可較好地彌補(bǔ)常規(guī)X線透視及常規(guī)CT掃描各自的不足[9-11]。本研究將其用于上胸椎病變介入治療的定位及監(jiān)控，本組19個(gè)病變椎體全部在C臂CT結(jié)合X線透視的引導(dǎo)、監(jiān)控下完成PVP治療，無(wú)穿刺或有臨床癥狀的骨水泥滲漏相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)中透視時(shí)間為(14.76±3.14)min，與既往研究[1-2]報(bào)道相似未明顯延長(zhǎng)，提示該方法引導(dǎo)下的上胸椎椎體成形術(shù)安全、可行。

C臂CT引導(dǎo)上胸椎穿刺一般需行3～5次掃描，本組19個(gè)病變椎體平均掃描次數(shù)為(3.32±0.13)次。穿刺前先對(duì)穿刺靶椎體行C臂CT掃描，根據(jù)CT重建圖像確認(rèn)穿刺點(diǎn)、穿刺深度及角度(圖1C、1D)；按設(shè)定穿刺路徑穿刺靶椎體，穿刺針抵達(dá)椎體后緣骨質(zhì)后，可再次行C臂CT掃描以判定穿刺針穿刺方向是否正確(圖1E)，若穿刺針方向正確，可繼續(xù)根據(jù)預(yù)定穿刺深度及角度將穿刺針穿刺入椎體內(nèi)，若穿刺針方向出現(xiàn)偏差，可調(diào)整穿刺針方向，再次穿刺；穿刺針進(jìn)入椎體預(yù)定位置后，需再次行C臂CT掃描確認(rèn)穿刺針位置是否正確(圖1F)。在穿刺全程中還可結(jié)合常規(guī)X線透視，監(jiān)控穿刺針穿刺方向，盡量降低PVP術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。既往研究[12]表明，與傳統(tǒng)多排螺旋CT掃描相比，針對(duì)顱腦病變行C臂CT掃描并不增加患者的輻射劑量；單個(gè)上胸椎的掃描范圍小，遠(yuǎn)小于顱腦掃描范圍，因此分析PVP治療過程中對(duì)上胸椎靶椎體行C臂CT掃描并不會(huì)大于傳統(tǒng)CT掃描的輻射劑量。

行上胸椎PVP時(shí)，患者體位也是影響PVP成功與否的因素之一[5]。合適的體位不僅可使患者術(shù)中感覺更加舒適，易于配合手術(shù)治療，同時(shí)也能更好地顯示靶椎體的解剖結(jié)構(gòu)，從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，于患者胸部下方加墊小枕，并囑患者雙上肢內(nèi)旋、緊貼于DSA診斷床，可最大限度將其肩胛骨向兩側(cè)展開，從而降低側(cè)位透視時(shí)肩胛骨的投影對(duì)上胸椎的影響。關(guān)于PVP穿刺途徑，常規(guī)有經(jīng)椎弓根途徑和經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)途徑。上胸椎椎弓根相對(duì)細(xì)小，經(jīng)椎弓根途徑穿刺易出現(xiàn)穿刺針穿破椎弓根內(nèi)側(cè)緣，從而引起椎弓根甚至椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷；同時(shí)，一旦椎弓根內(nèi)側(cè)緣骨皮質(zhì)受到損傷，骨水泥可經(jīng)破損的椎弓根內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)滲漏入椎管內(nèi)，引起災(zāi)難性后果[12-13]。本研究采用經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)途徑穿刺，未出現(xiàn)穿刺相關(guān)損傷，亦無(wú)骨水泥椎管內(nèi)滲漏發(fā)生。隨訪結(jié)果顯示，本組術(shù)后3個(gè)月的止痛有效率為88.89%(16/18)，PVP術(shù)后患者VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)間的VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明PVP在治療疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌時(shí)療效顯著且穩(wěn)定，與PVP在中、下胸椎及腰椎惡性病變治療中的療效一致[13-15]。

綜上所述，本研究在C臂CT結(jié)合X線透視的引導(dǎo)下共對(duì)19個(gè)疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌行PVP治療，術(shù)中未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后患者疼痛明顯緩解，提示C臂CT結(jié)合X線透視引導(dǎo)下PVP治療疼痛性上胸椎轉(zhuǎn)移癌操作安全、方法可行，止痛效果好。