龔 舒，沈 敏，許 露，譚 昱，吳松鑫，江肖松，韓鵬慧，黃育斌，劉國成，江魁明*

(1.廣東省婦幼保健院放射科，2.新生兒外科，3.產(chǎn)科，廣東 廣州 510010)

臍帶帆狀附著(velamentous cord insertion， VCI) 又稱為帆狀胎盤，臨床癥狀和體征缺乏特異性，且為不良妊娠結(jié)局的高危因素，尤其合并血管前置時，產(chǎn)前及時、準確診斷具有重要臨床意義。目前超聲是產(chǎn)前診斷VCI的主要影像學方法[1]，但孕婦腹壁脂肪較厚時可致超聲圖像質(zhì)量差，且胎兒較大、位置固定以及羊水較少、多胎、后壁胎盤、胎兒頭部阻擋及胎兒顱骨聲衰減等因素均可影響超聲判斷臍帶附著位置及血管前置的準確性[2]。MRI軟組織分辨率高，能多平面及多參數(shù)成像，且可免于上述因素的影響[3]。關(guān)于VCI超聲表現(xiàn)的研究較多，而關(guān)于其MRI表現(xiàn)的相關(guān)研究較少。本文旨在探討VCI的MRI表現(xiàn)特點和臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年2月—2017年9月我院經(jīng)產(chǎn)后病理證實為VCI的24例孕婦，年齡25～39歲，中位年齡33歲；孕周23～40周，中位孕周30+4周；初產(chǎn)婦10例，經(jīng)產(chǎn)婦14例；2例雙胎妊娠(雙胎中1 胎VCI，1胎正常胎盤)，22例單胎妊娠，其中1例為雙子宮畸形單胎妊娠；均于產(chǎn)前接受超聲檢查，因疑診VCI、臍帶胎盤附著點顯示不清、胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系顯示不清、疑診血管前置或子宮畸形等原因接受MR檢查。

1.2儀器與方法 采用GE Brivo 1.5T超導型MR掃描儀，8通道體部線圈，足先進。囑孕婦仰臥，自然呼吸。采集單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo, SSFSE)序列T2WI(TR 2 000 ms，TE 70 ms，矩陣288×256，軸位/矢狀位/冠狀位)、二維真實穩(wěn)態(tài)進動快速成像(fast imaging employing steady-state acquisition, FIESTA)序列(TR 3.4 ms，TE 1.5 ms，翻轉(zhuǎn)角60°，矩陣288×256，軸位/矢狀位/冠狀位)、脂肪抑制FSE序列T2WI(TR 6 000 ms，TE 87 ms，矩陣320×224，軸位/矢狀位)及雙回波序列T1WI(TR 180 ms，TE 2.1 ms，矩陣256×160，矢狀位)；層厚3 mm，無層間距，NEX 1。

1.3圖像分析 由2名具有5年以上產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師評價所有圖像，意見不一致時經(jīng)協(xié)商統(tǒng)一。觀察內(nèi)容包括胎盤、臍帶以及胎膜下走行血管。VCI表現(xiàn)為臍帶呈膜狀附著于胎盤外，臍血管僅由羊膜皺襞圍繞，如帆狀附著或膜狀附著[4]。中央性前置胎盤表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋；邊緣性前置胎盤為胎盤下緣達宮頸內(nèi)口，但未完全覆蓋宮頸內(nèi)口[5]。

2 結(jié)果

24例VCI患者MRI均表現(xiàn)為臍血管附著于胎盤實質(zhì)外的胎膜上，T2WI中臍血管呈條狀流空信號，胎盤實質(zhì)呈稍高信號，胎膜呈低信號。17例胎膜下血管于臍帶附著區(qū)發(fā)出多條細小分支，呈條狀流空信號，沿胎膜走行，延伸至胎盤表面(圖1A、1B)；7例胎膜下血管在一段距離內(nèi)仍由1支較粗靜脈及2支較細動脈組成，并緊貼胎膜走行(圖2)，之后發(fā)出多條細小分支，呈條狀流空信號延伸至胎盤表面。FIESTA序列圖像上臍血管呈管狀稍高信號，管壁呈稍低信號；T1WI呈等信號。

24例VCI患者的胎盤內(nèi)、外側(cè)在T2WI上均呈線條狀低信號，而中央?yún)^(qū)呈不均勻稍高信號。7例合并血管前置，T2WI表現(xiàn)為條狀流空信號走行于胎先露下方、宮頸內(nèi)口及其周圍胎膜(圖1A)。7例合并邊緣性前置胎盤MRI表現(xiàn)為胎盤下緣位于宮頸內(nèi)口邊緣，未完全覆蓋宮頸內(nèi)口；3例合并中央性前置胎盤表現(xiàn)為宮頸內(nèi)口全部被胎盤覆蓋。

圖1 VCI孕婦，32歲，孕31+2周，孕1產(chǎn)0，單胎 A.軸位SSFSE序列T2WI示呈流空信號的臍血管附著于胎盤(*)外子宮左側(cè)壁胎膜上(箭)； B.軸位脂肪抑制FSE序列T2WI示胎兒頭部(*)與宮頸內(nèi)口間可見2支流空信號血管(箭)經(jīng)胎膜走行； C.大體標本見胎膜下血管于臍帶附著區(qū)發(fā)出分支(箭)

圖2 VCI孕婦，孕35周，孕1產(chǎn)0，單胎 A.矢狀位脂肪抑制FSE序列T2WI示呈流空信號的血管緊貼胎膜，由1支較粗臍靜脈及2支較細臍動脈組成(箭)； B、C.軸位及冠狀位 SSFSE序列T2WI示呈流空信號的血管(箭)緊貼胎膜(箭頭)走行； D.大體標本見胎膜下血管于胎膜下走行一段距離(箭)后發(fā)出分支(箭頭)

對4例行急診剖宮產(chǎn)，包括1例(34周)無規(guī)律宮縮頻繁、血管前置，1例(35+1周)無規(guī)律宮縮頻繁、前置胎盤伴出血，1例(34+1周)前置胎盤伴出血2 500 ml，1例(35周)瘢痕處壓痛、先天性雙子宮。對13例行擇期剖宮產(chǎn)，包括3例(35+1周、35+2周、35+6周)前置胎盤伴血管前置，3例(35+1周、35+2周、35+4周)血管前置，1例(37周)前置胎盤伴胎盤植入，1例(39周)前置胎盤，1例(40周)胎盤植入，2例(37+4周、39+6周)胎兒生長受限、孕婦血糖控制欠佳，2例(38+2周、37+2周)系患者要求。7例產(chǎn)前情況良好，采取經(jīng)陰道分娩方式。全部胎兒出生后均存活。

24例中，分娩后病理示17例胎膜下血管于臍帶附著區(qū)發(fā)出分支(圖1C)，7例胎膜下血管于胎膜下走行一段距離后發(fā)出分支(圖2D)。7例合并血管前置。7例邊緣性前置胎盤，3例中央性前置胎盤，14例胎盤位置正常。2例VCI雙胎妊娠均為雙羊膜囊雙絨毛膜雙胎。1例VCI產(chǎn)婦為先天性雙子宮，僅右側(cè)子宮內(nèi)單胎妊娠。

3 討論

3.1VCI發(fā)生機制 VCI發(fā)病機制尚不明確，目前有兩種理論。一種為“向營養(yǎng)性”理論，認為在胚胎發(fā)育早期，與包蛻膜相連的絨毛區(qū)血供最豐富，腹蒂從該處連接胎兒；隨著孕周發(fā)展，絨毛血供最豐富區(qū)演變?yōu)榈淄懩^(qū)的胎盤，而腹蒂仍處于原來位置，臍血管需經(jīng)胎膜延至胎盤區(qū)域，從而形成VCI。有學者[6]認為妊娠早期臍帶附著正常，由于子宮內(nèi)膜發(fā)育不良或內(nèi)膜炎，葉狀絨毛向側(cè)方生長，導致臍帶附著部因營養(yǎng)不良及絨毛萎縮而變成平滑絨毛膜。另一種理論認為VCI系各種原因引起的宮內(nèi)擁擠所致，其依據(jù)在于VCI發(fā)生率隨著宮內(nèi)妊娠胎兒數(shù)增多而增高，且與胎兒畸形相關(guān)。

3.2VCI的MRI表現(xiàn) VCI發(fā)生率為0.24%～1.80%[7]。診斷VCI的難點在于識別臍帶附著及胎盤邊緣位置，特別是胎兒壓迫臍血管時，臍血管走行扭曲、附著點離胎盤邊緣較近時，識別困難。MRI診斷VCI時，主要觀察內(nèi)容如下。①胎盤，正常呈扁平狀，中間厚邊緣較??；T2WI可較好地顯示胎盤結(jié)構(gòu)，胎盤內(nèi)、外側(cè)分別為線條狀低信號的胎膜和母體面底蛻膜。孕早期胎盤信號較均勻，呈稍高信號；隨著孕周延長，胎盤內(nèi)出現(xiàn)粗細均勻、走向規(guī)則、呈線條狀低信號的胎盤分隔及呈不均勻高信號的胎盤小葉，可據(jù)此判斷胎盤邊緣位置。胎盤病變包括出血和胎盤植入等，T1WI對于前置胎盤出血、胎膜下血腫等出血敏感，高信號提示出血；T2WI可顯示呈低信號的底蛻膜，即胎盤與子宮肌壁間分界。胎盤與子宮肌壁間分界不清提示胎盤植入。②臍帶，正常臍帶表現(xiàn)為1支較粗臍靜脈及2支較細臍動脈并行走行，周圍由華通氏膠保護。臍血管在T2WI中呈流空信號，血管壁與華通氏膠呈高信號，懸浮于更高信號的羊水中，與周圍結(jié)構(gòu)對比良好，活動度較大。FIESTA序列圖像中血管呈稍高信號，據(jù)此可準確區(qū)分血管與其他結(jié)構(gòu)。臍帶病變包括單臍動脈、臍帶繞頸及臍帶扭轉(zhuǎn)等。T2WI能較好地顯示臍帶形態(tài)及信號改變。臍帶僅由1支較粗臍靜脈及1支較細臍動脈組成提示為單臍動脈；胎兒頸部發(fā)現(xiàn)流空信號的臍帶環(huán)繞提示臍帶繞頸；臍帶自旋10圈以上提示臍帶扭轉(zhuǎn)。③胎膜下走行血管，可分為胎膜下血管于附著區(qū)即發(fā)出分支及于一段距離內(nèi)仍由1支較粗臍靜脈及2支較細臍動脈組成，之后發(fā)出分支；前者常為間距較大的多支血管，呈帆狀分布，沿胎膜走行延續(xù)至胎盤表面；后者常為1支較粗的臍靜脈及2支較細臍動脈，發(fā)出分支前均緊貼胎膜，發(fā)出分支后改變同前。識別胎膜下血管有利于判斷臍帶附著位置。

3.3血管前置MRI表現(xiàn) VCI是發(fā)生血管前置的高危因素，VCI并發(fā)血管前置的發(fā)生率約為1.47%[3]。血管前置為胎先露部位前方、宮頸內(nèi)口及其附近有1支或多支沿胎膜走行的血管，發(fā)生率為1/2 500，而在輔助生殖技術(shù)妊娠中的發(fā)生率為1/700[8]。血管前置在T2WI表現(xiàn)為胎膜下條狀流空信號的血管，跨過宮頸內(nèi)口或位于宮頸內(nèi)口周圍，位于胎先露下方，易于識別。血管前置需與臍帶先露相鑒別，后者表現(xiàn)為漂浮于羊水中的條狀流空血管，為臍血管的延續(xù)，仍由1支較粗臍靜脈及2支較細臍動脈構(gòu)成，通常未貼附胎膜。

3.4VCI的臨床意義及處置 臍帶附著異常(VCI或球拍狀胎盤)可增加子癇、胎盤早剝、前置胎盤、早產(chǎn)等的風險，這可能與臍血管物質(zhì)交換效率降低、代謝功能下降有關(guān)[9]；孕婦發(fā)生并發(fā)癥的風險同樣增高。VCI較球拍狀胎盤更易合并胎膜早破、早產(chǎn)及短臍帶[10]。VCI合并前置血管時，胎先露下降壓迫前置血管，可致血循環(huán)受阻。胎膜中走行血管由于缺乏華通氏膠的保護，破裂風險增大。前置血管破裂可致胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。

診斷VCI后，應加強胎兒監(jiān)測，臨近足月者應盡快終止妊娠。對于前置胎盤伴出血、無規(guī)律宮縮頻繁等具有急診剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者，應爭取在最短時間內(nèi)結(jié)束分娩[11]；對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩禁忌證[12]、前置胎盤、胎兒生長受限、胎盤植入、中央型前置胎盤及患者要求等剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者[9]，應于分娩自然啟動前進行手術(shù)。VCI合并前置血管時，應于孕28～32周給予地塞米松促進胎肺成熟；為避免胎露下降造成前置血管壓迫或破裂，應于孕35～36周行選擇性剖宮產(chǎn)[13]。本研究中對7例合并前置血管孕婦均提前進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒均存活。

本研究的局限性：樣本量較小，結(jié)果可能存在偏倚；未對MRI診斷VCI的敏感度及特異度進行評價。

綜上所述，VCI的MRI表現(xiàn)具有一定特征性；MRI能較好地顯示胎盤、臍帶、宮頸內(nèi)口及其周圍情況。