王禮同，薛貞龍，王 葦

(揚州大學(xué)附屬醫(yī)院 揚州市第一人民醫(yī)院放射科，江蘇 揚州 225001)

腸氣囊腫癥是一種與多種疾病相關(guān)的少見消化道疾病[1]，以腸壁黏膜下和/或漿膜下出現(xiàn)單個或多個充滿氣體的囊狀氣體影為特征，又稱腸壁囊樣積氣癥、囊性淋巴積氣癥等；如僅發(fā)生于結(jié)腸，稱為結(jié)腸氣囊腫癥。腸氣囊腫癥患者常無癥狀，臨床無特異性表現(xiàn)，易被漏診或誤診，腹部X線造影、CT及結(jié)腸鏡是其主要檢查方法。本研究回顧性分析7例結(jié)腸氣囊腫癥患者的CT征象，分析其CT表現(xiàn)特點，旨在提高對本病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2009年10月—2017年10月我院臨床診斷的7例結(jié)腸氣囊腫癥患者，男5例，女2例，年齡51～72歲，平均(62.7±5.0)歲，病程10天～2個月；臨床表現(xiàn)為腹痛4例，大便隱血2例，腹脹、黏液血便、大便性狀改變1例；4例伴胃及十二指腸潰瘍，1例伴肺結(jié)核、慢性支氣管炎，1例伴食管炎、慢性胃炎并局部糜爛，1例伴克羅恩病。7例患者中，5例接受CT平掃+增強(qiáng)掃描，2例僅接受CT增強(qiáng)掃描。

1.2儀器與方法 采用Siemens Somatom Definition AS+ 128層螺旋CT、Toshiba Aquilion 64層螺旋CT機(jī)。掃描范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，深吸氣后屏氣掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～280 mA，螺距0.6，層厚、層間距均為8 mm，以軟組織窗標(biāo)準(zhǔn)算法重建，重建層厚、層間距為2 mm。增強(qiáng)掃描對比劑為碘佛醇(320 mgI/ml)，以高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注對比劑，流率3.0～3.5 ml/s，于注射開始后25～30 s行動脈期掃描，65～80 s行門靜脈期掃描。

1.3圖像分析 將增強(qiáng)掃描門靜脈期重建薄層圖像傳輸至syngo MMWP后處理工作站進(jìn)行MPR。由2名有15年及以上工作經(jīng)驗的影像學(xué)醫(yī)師獨立閱片，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。采用大窗寬、小窗位的氣腹窗或肺窗觀察病變，觀察項目主要包括病變累及腸段的范圍、部位、數(shù)量、形態(tài)、大小、密度、腹腔有無游離氣體等，并與結(jié)腸鏡結(jié)果對照。

1.4CT分型標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)病變在腸壁的分布不同，將結(jié)腸氣囊腫癥分為3型：漿膜下型，CT表現(xiàn)為氣囊腫位于漿膜下，呈多發(fā)小囊狀、簇狀或條狀氣體影，可散在或融合分布，張力較小，累及腸段較短，在張力的作用下囊壁菲薄，易合并破裂，氣體外溢，形成游離氣腹，多位于相鄰腸系膜面；黏膜下型，CT表現(xiàn)為氣囊腫位于黏膜下，向腸腔內(nèi)突出，呈多個大小不等的囊狀氣體影，張力較大，可呈簇狀、串珠狀或葡萄狀融合分布，邊緣呈花邊樣改變，受累腸管往往明顯擴(kuò)張；混合型，同時具有漿膜下型及黏膜下型氣囊腫的影像學(xué)表現(xiàn)，往往累及多層腸壁及多個腸段。

2 結(jié)果

7例結(jié)腸氣囊腫癥，均為多節(jié)段腸管受累，呈跳躍式。漿膜下型2例，其中1例累及結(jié)腸肝曲及脾曲，1例累及回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸；CT表現(xiàn)為病變腸管出現(xiàn)腸壁分離，腸壁漿膜下多發(fā)、大小不等的小囊狀、簇狀或條狀囊樣低密度氣體影。混合型5例，其中3例累及結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸脾曲，1例累及結(jié)腸脾曲、乙狀結(jié)腸，1例累及回盲部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、脾曲、乙狀結(jié)腸；氣囊腫位于漿膜下和黏膜下，CT表現(xiàn)為病變腸管出現(xiàn)腸壁分離，腸壁漿膜下和/或黏膜下多發(fā)、大小不等的小囊狀、簇狀或條狀、葡萄狀或串珠狀囊樣低密度氣體影(圖1、2)。3例(漿膜下型1例，混合型2例)位于漿膜下的氣囊腫破裂，形成氣腹，相鄰腸系膜面見多發(fā)點狀游離氣體影(圖1、2)。增強(qiáng)掃描示病變均無強(qiáng)化，腹腔游離氣體影可隨時間變化而改變位置。

7例結(jié)腸氣囊腫癥患者中，2例漿膜下型結(jié)腸鏡未見異常；5例混合型結(jié)腸鏡見腸壁黏膜下多個大小不等的球形或半球形囊性隆起，表面黏膜完整，光滑清晰，囊壁薄，呈透明或半透明狀，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，周圍黏膜正常(圖1E、1F)。

3 討論

腸氣囊腫癥是比較少見的胃腸道疾病，其發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，存在機(jī)械梗阻學(xué)說、肺源性學(xué)說、營養(yǎng)失調(diào)與化學(xué)反應(yīng)學(xué)說及細(xì)菌學(xué)說等，各種機(jī)制最終導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)微細(xì)破損，氣體或產(chǎn)氣細(xì)菌進(jìn)入淋巴間隙，進(jìn)而形成氣囊腫[2-3]。目前多認(rèn)為產(chǎn)氣性非致病菌及機(jī)械梗阻是本病的主要致病原因[4]。腸氣囊腫癥可累及從食管至直腸的全部或部分胃腸道，主要發(fā)生于小腸和結(jié)腸。結(jié)腸氣囊腫癥多位于腸壁漿膜下和/或黏膜下，呈線性隆起或多發(fā)、大小不等的圓形或類圓形充滿氣體的含氣囊腫，可密集分布，聚集成團(tuán)，亦可散在分布，直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米，囊壁薄，囊內(nèi)表面襯以單層扁平或立方形上皮[5]。本病可發(fā)生于任何年齡階段，以30～60歲較多見，一般不引起任何特殊癥狀[6]，但約85%患者伴有其他疾病[7]，如肺結(jié)核、慢性支氣管炎、胃及十二指腸潰瘍、食管炎、慢性胃炎、克羅恩病等，其癥狀主要為伴發(fā)疾病的表現(xiàn)，如腹痛、腹脹、大便隱血、黏液血便、大便性狀改變等，本組病例的并發(fā)疾病及臨床表現(xiàn)與之相似。

結(jié)腸氣囊腫癥發(fā)病率較低，且缺乏特異性臨床癥狀，加之臨床醫(yī)師對本病缺乏足夠的了解和認(rèn)識，故易漏診或誤診。該病診斷主要依賴腹部X平片、X線造影、CT掃描等影像學(xué)檢查和結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡無法顯示漿膜下型氣囊腫；X平片對無游離氣體存在的單純結(jié)腸氣囊腫癥診斷十分困難；氣鋇雙重對比造影對本病的診斷有重要輔助作用，可顯示病變及范圍，對黏膜下型的氣囊腫顯示較好，但無法顯示漿膜下型的氣囊腫，不能全面評估病變。MSCT聯(lián)合MPR技術(shù)是目前診斷結(jié)腸氣囊腫癥的常用影像學(xué)檢查方法，其敏感度高，可鑒別氣體是位于腸壁內(nèi)還是腸腔內(nèi)，且通過測量CT值可區(qū)分氣體與脂肪組織。但是，由于病變以氣體為主，在常規(guī)窗寬窗位下CT很難區(qū)分病變內(nèi)氣體、腸腔內(nèi)氣體、腹腔游離氣體及脂肪，故需采用大窗寬、小窗位的氣腹窗或肺窗，才能更加清晰地顯示病變。

圖1 患者女，72歲，混合型結(jié)腸氣囊腫癥 A、B.軸位CT示升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、橫結(jié)腸及結(jié)腸脾曲漿膜下、黏膜下多發(fā)、大小不等簇狀、圓形囊狀氣體影(長箭)，相鄰腸系膜面出現(xiàn)多發(fā)點狀游離氣體影(短箭)； C、D.斜冠狀位(C)、斜矢狀位(D)MPR圖像示升結(jié)腸及乙狀結(jié)腸黏膜下多發(fā)、大小不等簇狀、串珠狀、圓形囊狀氣體影(箭)； E、F.結(jié)腸鏡下見腸壁黏膜下多發(fā)、大小不一球形或半球形囊性隆起，表面黏膜完整，光滑清晰，囊壁薄，呈半透明(E，箭)或透明狀(F，箭) 圖2 患者男，51歲，混合型結(jié)腸氣囊腫癥 軸位(A)和冠狀位(B)CT示升結(jié)腸出現(xiàn)腸壁分離，漿膜下多發(fā)條狀(A，長箭)、簇狀、小囊狀(B，長箭)氣體影，相鄰腸系膜面出現(xiàn)點狀游離氣體影(A，短箭)

結(jié)腸氣囊腫癥具有特征性CT表現(xiàn)：病變腸管出現(xiàn)腸壁分離；腸壁黏膜下和/或漿膜下見多發(fā)、大小不等的小囊狀、條狀、圓形或類圓形呈葡萄狀或串珠狀的囊樣低密度氣體影[8]；當(dāng)漿膜下氣囊腫破裂時，相鄰腸系膜面出現(xiàn)無腹膜刺激征的游離氣腹。CT還可發(fā)現(xiàn)其他繼發(fā)病變?nèi)缒c壁增厚、腹腔積液和門靜脈氣體等[9]，并可同時評價伴發(fā)疾病，如肺結(jié)核、克羅恩病等，以綜合、全面評估患者病情。

結(jié)腸氣囊腫癥為良性病變，預(yù)后良好，約50%患者囊腫可自行消失，故一般認(rèn)為對無明顯癥狀或癥狀輕微的患者，可進(jìn)行臨床觀察[10-12]，通常不需要特殊治療。本病需與腸壁內(nèi)積氣、結(jié)腸多發(fā)息肉、結(jié)腸多發(fā)憩室、消化道穿孔等疾病相鑒別[13]。腸壁內(nèi)積氣：結(jié)腸氣囊腫癥CT表現(xiàn)為腸壁出現(xiàn)聚集成團(tuán)、大小不等呈葡萄串狀的氣體影，這種氣體影不具有腸道的固有形態(tài)；腸壁內(nèi)積氣往往與許多嚴(yán)重疾病有關(guān)，如局部缺血引起的腸壞死，患者有急腹癥表現(xiàn)，而單純結(jié)腸氣囊腫癥患者無急腹癥表現(xiàn)。結(jié)腸多發(fā)息肉：為多發(fā)隆起于結(jié)腸黏膜上皮表面向腔內(nèi)突起的贅生物，CT結(jié)腸仿真內(nèi)鏡表現(xiàn)為多發(fā)圓形或卵圓形的腔內(nèi)突起，邊界清楚，形態(tài)大多光滑整齊，表面光滑或有淺分葉，可移動，MPR可顯示帶蒂或?qū)捇紫⑷?，鄰近腸壁光滑，而結(jié)腸氣囊腫癥則明確表現(xiàn)為囊狀氣體影。結(jié)腸多發(fā)憩室：結(jié)腸多發(fā)憩室CT表現(xiàn)為類圓形囊袋狀影突出于腸壁外，壁較厚，內(nèi)見高密度影，而結(jié)腸氣囊腫癥的節(jié)段性腸腔內(nèi)的囊狀氣體影表現(xiàn)為囊壁薄，清晰可見，囊內(nèi)氣體均勻透亮。消化道穿孔：當(dāng)漿膜下氣囊腫破裂引起氣體外溢而形成游離氣腹時，多位于相鄰腸系膜面，無腹膜刺激征，無腸液外溢及腸管血運異常所致的腸壞死，患者臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)往往不匹配，臨床癥狀輕微，而影像學(xué)表現(xiàn)較重，當(dāng)消化道穿孔所致的氣腹合并有明顯的腹膜刺激征[14]。

總之，結(jié)腸氣囊腫癥CT表現(xiàn)具有一定特征，能夠反映出結(jié)腸氣囊腫癥的病理生理學(xué)特點。MSCT分辨率高，可快速掃描并能消除運動及呼吸偽影，結(jié)合MPR技術(shù)能夠多方位、全景展現(xiàn)病變累及腸段的范圍、部位、數(shù)量、大小、形態(tài)和密度，尤其在判斷漿膜下氣囊腫自發(fā)破裂及游離氣腹等腸外并發(fā)癥方面有較大的優(yōu)勢，為結(jié)腸氣囊腫癥的診斷及鑒別診斷提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。