苑 欣，菅 梅，陳 瓊

(巴彥淖爾市醫(yī)院超聲科，內(nèi)蒙古 巴彥淖爾 015000)

血液透析是慢性腎衰竭患者的主要治療手段，良好的血液通路是維持血液透析的保證[1]。自體動靜脈瘺(autogenous arteriovenous fistula， AVF)遠(yuǎn)期通暢率高、安全，對患者生活影響較小，是首選透析通路[2]。既往CDFI對血液透析患者AVF的研究集中于臨床透析流量減低者或有臨床癥狀者，對無臨床癥狀、血液透析穩(wěn)定患者的AVF研究較少；而當(dāng)透析血流量下降或出現(xiàn)臨床癥狀時，可能AVF并發(fā)癥已較嚴(yán)重，內(nèi)瘺功能將失效；如能及早發(fā)現(xiàn)AVF并發(fā)癥、早期進(jìn)行干預(yù)治療，有可能挽回內(nèi)瘺功能或延長AVF使用時限[3]。本研究對101例穩(wěn)定血液透析患者的AVF行CDFI檢查，探討CDFI對于常規(guī)監(jiān)測及診斷治療AVF并發(fā)癥的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年10月—2018年1月我院101例因終末期腎病接受血液透析患者，男58例，女43例，年齡25～74歲，平均(54.3±16.2)歲；其中慢性腎小球疾病47例，糖尿病腎病32例，高血壓腎病12例，多囊腎5例，藥物性腎病1例，原因不明4例。所有患者均在我院采用前臂頭靜脈—橈動脈標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)瘺進(jìn)行透析治療，每周透析2～3次，每次4 h，內(nèi)瘺使用時間(38.29±28.72)個月。超聲檢查前次透析過程中，患者及透析機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)正常。

1.2儀器與方法 采用GE Vivid E9超聲診斷儀，線陣探頭L9，頻率9～12 MHz；Siemens Acuson X600超聲診斷儀，線陣探頭VF12-4，頻率4～12 MHz，檢查時間為血液透析前1 h。囑患者仰臥，受檢上肢靠近檢查者，平放稍外展，暴露內(nèi)瘺側(cè)前臂，依次掃查內(nèi)瘺供應(yīng)動脈(橈動脈及其發(fā)出動脈)、吻合口和引流靜脈(頭靜脈及其回流靜脈)。以灰階超聲確定血管腔內(nèi)徑有無增寬或變窄、管腔內(nèi)有無血栓/斑塊等異常情況，觀察血管壁內(nèi)中膜厚度是否正常，血管周圍有無血腫/假性動脈瘤等異常情況；以CDFI顯示血管內(nèi)血流方向，觀察血流充盈是否連續(xù)、有無缺損，有無五彩鑲嵌血流；以PWD檢測橈動脈、頭靜脈、吻合口、病變位置血流速度，判讀相應(yīng)血管有無異常血流頻譜波形。使CDFI取樣容積覆蓋整個血管腔，血流聲束夾角≤60°，速度范圍依具體情況調(diào)整，在3～5個連續(xù)頻譜內(nèi)自動描記頻譜血流流速，取其平均值。

1.3測量指標(biāo) 觀察上述內(nèi)瘺相關(guān)動靜脈的走行及分支，分別測量供血動脈、吻合口和引流靜脈的血管內(nèi)徑和收縮期峰值流速(peak systolic velocity， PSV)。根據(jù)內(nèi)瘺建立后內(nèi)瘺血管血流動力學(xué)改變，并參考既往研究[4]，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：供血動脈或吻合口狹窄，內(nèi)徑<2.0 mm，且狹窄處與其以上20 mm處供血動脈PSV之比>3；引流靜脈狹窄，內(nèi)徑<2.7 mm，且較相鄰正常段內(nèi)徑減少50%，狹窄處與其以下20 mm處引流靜脈PSV之比>2。引流靜脈瘤樣擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)：瘤樣擴(kuò)張最大徑超過瘺靜脈管徑3倍以上[5]，正常瘺靜脈管徑≥4 mm(不包括靜脈瘤近心端及遠(yuǎn)心端狹窄段瘺靜脈管徑)。

1.4治療方法 AVF頭靜脈血栓患者：對新鮮血栓局部注射尿激酶溶栓，對陳舊血栓行靜脈切開取栓術(shù)。血栓治療成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)瘺處聽診雜音響亮，觸診有搏動震顫，超聲檢查血栓消失，內(nèi)瘺處血流通暢充盈良好，溶栓后至少完成1次透析。AVF瘺口旁血腫患者：使用遠(yuǎn)紅外線照射聯(lián)合馬鈴薯外敷，腫脹消退直徑<0.5 cm為無效，直徑>0.5～1 cm為有效，直徑>1 cm為顯著有效。

2 結(jié)果

2.1正常AVF超聲表現(xiàn) 本組101例血液透析患者中，70例(70/101，69.31%)AVF血流通暢，透析時各項(xiàng)指標(biāo)正常?；译A超聲顯示AVF管壁內(nèi)膜面均勻光滑，管腔內(nèi)透聲好呈無回聲，吻合部及其周圍無異?；芈?圖1)。CDFI示供血肱動脈及橈動脈血流充盈良好，見正向搏動性層流信號，PWD顯示高速低阻頻譜波形；吻合口處血流信號紊亂，呈五彩鑲嵌；引流靜脈呈動脈化回心血流信號，PWD顯示低阻血流頻譜，頻窗消失，流速快(圖2)。

2.2異常AVF超聲表現(xiàn) 本組31例(31/101，30.69%)AVF表現(xiàn)異常，包括并發(fā)頭靜脈單純血栓13例(13/31，41.94%，圖3)；并發(fā)頭靜脈管腔狹窄7例(7/31，22.58%，圖4)，其中頭靜脈血栓伴狹窄1例；并發(fā)頭靜脈瘤樣擴(kuò)張4例(4/31，12.90%，圖5)，其中瘤樣擴(kuò)張伴血栓1例；并發(fā)橈動脈硬化3例(3/31，9.68%，圖6)；并發(fā)瘺口旁血腫3例(3/31，9.68%，圖7)；并發(fā)假性動脈瘤1例(1/31，3.23%，圖8)。

圖1 患者女，41歲，AVF正常 灰階超聲示血管管腔透聲好 圖2 患者男，63歲，AVF正常 CDFI示AVF吻合口處五彩血流信號充盈 圖3 患者男，43歲 AVF并發(fā)吻合口處頭靜脈血栓，管腔內(nèi)充滿低回聲 圖4 患者女，54歲 AVF并發(fā)吻合口頭靜脈狹窄，內(nèi)徑0.08 cm 圖5 患者男，44歲 AVF并發(fā)頭靜脈瘤樣擴(kuò)張，內(nèi)部呈云霧狀 圖6 患者男，54歲 AVF并發(fā)橈動脈硬化，管壁上附著細(xì)小斑片狀強(qiáng)回聲 圖7 患者男，59歲 AVF并發(fā)瘺口旁血腫，瘺口前方不均質(zhì)低回聲區(qū) 圖8 患者男，74歲 AVF并發(fā)橈動脈假性動脈瘤，AVF吻合口遠(yuǎn)端橈動脈前方見低回聲與橈動脈相通，內(nèi)部透聲差，其內(nèi)未見血流充盈

2.3治療結(jié)局 本組31例AVF并發(fā)癥患者中，13例(并發(fā)頭靜脈狹窄6例，并發(fā)頭靜脈瘤樣擴(kuò)張3例，并發(fā)橈動脈硬化3例，并發(fā)假性動脈瘤1例)無法補(bǔ)救，臨床未予處理，僅最大時限使用該透析通路。18例患者臨床給予補(bǔ)救，以延長或維持內(nèi)瘺使用時限；經(jīng)補(bǔ)救治療后14例AVF并發(fā)癥明顯改善，內(nèi)瘺使用時間均≥2個月，4例補(bǔ)救治療后使用時間<2個月，至透析血流量不足時放棄原AVF通路，重新進(jìn)行瘺口選擇。

13例并發(fā)頭靜脈單純血栓患者中，4例新鮮血栓超聲表現(xiàn)為低回聲，經(jīng)及時溶栓治療后效果良好；2例陳舊性血栓，經(jīng)臨床取栓術(shù)后內(nèi)瘺功能恢復(fù)良好；4例溶栓后再次血栓形成，再次溶栓后AVF可繼續(xù)使用，使用時限4～5個月；3例溶栓后無效，透析2次后血流量減低；并發(fā)頭靜脈單純血栓的治療有效率為76.92%(10/13)。7例并發(fā)頭靜脈狹窄患者中，1例頭靜脈狹窄因血栓所致，經(jīng)溶栓治療后狹窄解除；2例發(fā)現(xiàn)狹窄后第2次透析血流量不足，臨床重新選擇造瘺部位；其余4例在繼續(xù)透析2個月后，透析血流量明顯減低，致內(nèi)瘺失效；并發(fā)頭靜脈狹窄的治療有效率為14.28%(1/7)。3例并發(fā)瘺口旁血腫患者中，1例血腫為透析穿刺后發(fā)生，并在治療后血腫變小至消失，AVF功能未受到影響；其余2例血腫未影響到瘺口功能，治療后最終吸收。4例并發(fā)頭靜脈瘤樣擴(kuò)張患者中，1例伴頭靜脈血栓，經(jīng)溶栓治療后血栓消失，但靜脈瘤未改善，其余3例未進(jìn)行臨床治療；3例并發(fā)橈動脈硬化和1例并發(fā)假性動脈瘤患者均未進(jìn)行臨床治療。

3 討論

AVF是終末期腎病患者的生命通道，此類患者多數(shù)血管條件差，建立AVF并有效、長期使用，能為其減輕痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。AVF功能監(jiān)測應(yīng)作為透析患者的一項(xiàng)常規(guī)檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期治療其異常。自體AVF建立是前臂血管重構(gòu)的過程，橈動脈遠(yuǎn)端壓力突然減小，血流量迅速增加致其管徑增粗，隨之頭靜脈血流量增加，管壁基質(zhì)及膠原重新分布，使靜脈動脈化，管徑擴(kuò)張，所以AVF是非生理性的高順應(yīng)性、低阻力的血流動力學(xué)血管環(huán)境。良好的重構(gòu)內(nèi)瘺指血管擴(kuò)張，管壁適度均勻增厚，最終內(nèi)瘺成熟，可順利進(jìn)行透析。內(nèi)瘺惡性重構(gòu)指血管擴(kuò)張不良，管壁增厚明顯不均或較厚，管腔變窄，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺喪失功能[6]。內(nèi)瘺成熟的定義為內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中都能提供充足血流，可滿足每周3次以上的透析治療[7]。建立良性重構(gòu)的內(nèi)瘺，才能保證透析順利進(jìn)行。CDFI為診斷血管通路異常的首選檢查，可顯示血管解剖、走行、血流功能，是無創(chuàng)實(shí)時血管監(jiān)測技術(shù)[8]。

本組超聲檢查發(fā)現(xiàn)臨床顯示AVF功能正常的101例血液透析患者中，31例(31/101，30.69%)伴有各種并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致內(nèi)瘺功能失效，與趙蕊等[9]研究結(jié)果一致。其中頭靜脈血栓(13例，13/31,42.94%)為最常見的并發(fā)癥，而血栓形成與內(nèi)瘺建立以后局部血流動力學(xué)改變相關(guān)，易繼發(fā)血管狹窄甚至閉塞。超聲檢查依據(jù)血栓回聲可判斷其形成時間、觀察血栓范圍、明確血栓部位，為臨床選擇血栓治療方式提供可靠依據(jù)。對于頭靜脈血栓，溶栓時間窗在內(nèi)瘺閉塞24 h以、最多在36 h之內(nèi)。本研究AVF并發(fā)頭靜脈血栓溶栓有效率為76.92%(10/13)，接近以往研究[10]，提示溶栓效果與溶栓方法、劑量、發(fā)現(xiàn)血栓的時間，以及血栓位置是否為貼壁血栓、是否合并靜脈炎性改變等因素均相關(guān)，而及時發(fā)現(xiàn)血栓并把握最佳溶栓時間至關(guān)重要。

本組7例AVF并發(fā)頭靜脈管腔狹窄患者，多因反復(fù)穿刺致靜脈內(nèi)膜損傷、管壁增厚及瘢痕形成所致。AVF血管狹窄可發(fā)生于血管通路任何部位，其中靜脈流入道或吻合口近靜脈側(cè)發(fā)生狹窄較多見。臨床工作中，由于掃查不全面及探頭加壓過重等原因，易造成部分靜脈端狹窄漏診和誤診，檢查過程中應(yīng)結(jié)合血流速度測定和血流量估測輔助診斷狹窄[11]。在頭靜脈狹窄引起臨床透析障礙前，血管已發(fā)生血流動力學(xué)改變[12]，若超聲及早發(fā)現(xiàn)狹窄由血栓引起，可予以及時治療，維持內(nèi)瘺功能。

本組AVF并發(fā)瘺口旁血腫3例，多見于穿刺部位出血，靠近并壓迫血管。血腫在一些時期與頭靜脈血栓超聲表現(xiàn)相似，應(yīng)注意鑒別診斷。血腫常呈梭形，不與血管延續(xù)，內(nèi)部可呈無回聲，CDFI未見血流信號。血腫易壓迫瘺口，致瘺口狹窄，超聲檢查可記錄血腫位置大小，發(fā)現(xiàn)其與瘺口的關(guān)系，輔助觀察血腫變化，有利于評估治療效果。

綜上所述，及時準(zhǔn)確觀察血液透析患者AVF并發(fā)癥的發(fā)生時間、部位，分析可能相關(guān)因素，對預(yù)防AVF失功能、補(bǔ)救及診治均具臨床意義[13]。超聲監(jiān)測可指導(dǎo)臨床選擇干預(yù)方案，監(jiān)測內(nèi)瘺失效前、補(bǔ)救治療后的血管功能，為重新選擇造瘺血管、維持內(nèi)瘺有效使用提供影像學(xué)依據(jù)，最終有利于延長內(nèi)瘺的使用時限。