李 鑫，杜聯(lián)芳，李 凡，邢晉放，史秋生，高 峰

(上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080)

常規(guī)超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方法。隨著高分辨力超聲的應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率達(dá)68%[1]，其中約5%～15%為惡性結(jié)節(jié)，與良性結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲表現(xiàn)存在交叉，常需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration biopsy， FNAB)進(jìn)一步明確，但仍有約10%～20%甲狀腺結(jié)節(jié)不能確診[2]。CEUS可作為FNAB鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的重要補充[3]。CEUS定性分析鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有更高的敏感度及特異度[3]，且甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS特征與結(jié)節(jié)大小密切相關(guān)[4]。本研究探討CEUS定性分析鑒別診斷不同大小甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年12月—2017年6月于我院接受甲狀腺CEUS檢查的255例甲狀腺結(jié)節(jié)患者(共329個結(jié)節(jié))，男44例，女211例，年齡20～80歲，平均(48.0±12.6)歲；納入結(jié)節(jié)均為實性，最長徑0.5～4.7 cm，平均(1.29±0.82)cm，經(jīng)FNAB或手術(shù)切除后獲得病理結(jié)果；根據(jù)結(jié)節(jié)大小，將其分為小結(jié)節(jié)組(最長徑≤1 cm，n=166)和大結(jié)節(jié)組(最長徑>1 cm，n=163)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①常規(guī)超聲探查結(jié)節(jié)為囊性或囊實性；②對造影劑過敏或嚴(yán)重心肺功能障礙等CEUS禁忌證；③妊娠或哺乳期婦女；④年齡≤18歲。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者均簽署知情同意書。

1.2儀器與方法 采用Philips iU Elite超聲診斷儀，常規(guī)超聲探頭為L12-5，頻率5～12 MHz；CEUS探頭為L9-3，頻率3～9 MHz，機械指數(shù)(mechanical index, MI)0.08。囑患者仰臥，頭部后仰，充分暴露檢查區(qū)域，檢查過程中囑患者平靜呼吸，并盡量避免吞咽動作。首先對結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，記錄結(jié)節(jié)最大徑、部位、回聲、血流等特征；隨后啟動造影模式，選擇結(jié)節(jié)血流最豐富切面，同時顯示結(jié)節(jié)周圍正常甲狀腺組織。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注2.0 ml造影劑(聲諾維)，同時觀察并記錄2 min造影圖像。造影過程中探頭位置保持固定，不對結(jié)節(jié)施壓。所有操作均由同1名具有3年以上甲狀腺CEUS工作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

1.3圖像分析 由2名具有5年以上甲狀腺CEUS診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果及臨床資料的前提下獨立分析圖像，結(jié)論不一致時與另1名具有10年以上甲狀腺CEUS診斷經(jīng)驗的醫(yī)師商議后得出最終結(jié)論。首先觀察結(jié)節(jié)增強程度(無增強、低增強、等增強、高增強)，排除無增強結(jié)節(jié)。評價指標(biāo)包括增強方式(向心性、離心性、彌漫性、偏心性、環(huán)狀)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)邊界(清晰、不清晰)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)形態(tài)(規(guī)則、不規(guī)則)、增強達(dá)峰時是否充填完全(完全、不完全)、增強均勻性(均勻、不均勻)以及增強后結(jié)節(jié)大小(減小、不變、增大)。根據(jù)文獻(xiàn)[5]方法對甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征進(jìn)行賦值評分(表1)，將各項評分相加，得到甲狀腺結(jié)節(jié)的總評分。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS特征評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件。以χ2檢驗分別比較大結(jié)節(jié)組和小結(jié)節(jié)組甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征差異。對2組甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS評分分別繪制ROC曲線，評價其鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

小結(jié)節(jié)組166個結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)71個，其中病理證實結(jié)節(jié)性甲狀腺腫34個、橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)性增生8個、亞急性甲狀腺炎1個，F(xiàn)NAB診斷考慮良性結(jié)節(jié)19個、橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)性增生7個、良性結(jié)節(jié)伴陳舊性出血2個；惡性結(jié)節(jié)95個，全部為乳頭狀癌，其中手術(shù)病理證實79個，F(xiàn)NAB診斷16個。大結(jié)節(jié)組163個結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)111個，手術(shù)病理證實結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56個、橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)性增生19個、濾泡狀腺瘤5個，F(xiàn)NAB診斷良性結(jié)節(jié)24個、橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)性增生7個；惡性結(jié)節(jié)52個，均為乳頭狀癌，手術(shù)病理證實42個、FNAB診斷10個。

2.1甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征分析

2.1.1小結(jié)節(jié)組 2個良性結(jié)節(jié)因CEUS表現(xiàn)為無強化而排除。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的增強程度、增強方式、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)邊界、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)形態(tài)及增強均勻性差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)，增強達(dá)峰時是否充填完全及增強后結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表2。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為低增強(74/105，70.48%)、向心性增強(69/85，81.18%)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)邊界不清(90/113，79.65%)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則(90/121，74.38%)和不均勻增強(79/110，71.82%)，見圖1。

2.1.2大結(jié)節(jié)組 4個良性結(jié)節(jié)因CEUS表現(xiàn)為無強化而排除。甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)7項造影特征評價指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表3。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為低增強(33/51，64.71%)、向心性增強(30/33，90.91%)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)邊界不清(44/59，74.58%)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則(51/66，77.27%)、不均勻增強(45/59，76.27%)、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)不完全充填(31/42，73.81%)及增強后結(jié)節(jié)增大(37/43，86.05%)，見圖2、3。

2.2CEUS評分鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能 小結(jié)節(jié)組中，以CEUS評分>3.5分診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為77.90%、84.06%、78.66%，AUC為0.889(P<0.001)，95%CI為(0.840，0.937)，見圖4。大結(jié)節(jié)組中，以CEUS評分>2.5分診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為90.40%、76.60%、81.13%，AUC為0.910(P<0.001)，95%CI為(0.856，0.964)，見圖5。

3 討論

CEUS在肝臟等實質(zhì)器官中的應(yīng)用已得到廣泛認(rèn)可[6]，但用于甲狀腺疾病尚處于起步階段，尤其對鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3,7-8]。甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS特征與其大小密切相關(guān)[9]。本研究以最長徑1 cm為界，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為小結(jié)節(jié)組和大結(jié)節(jié)組，分別討論其CEUS特征及其診斷良惡性結(jié)節(jié)的價值。

本研究結(jié)果表明，不同大小甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的共同CEUS特征表現(xiàn)為低增強、向心性增強、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)邊界不清、增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則和不均勻增強。低增強可能與甲狀腺乳頭狀癌內(nèi)部形成動靜脈瘺、微血管狹窄或閉塞以及微血管處于不完全開放狀態(tài)有關(guān)[10-11]。惡性結(jié)節(jié)邊緣區(qū)通常新生血管密度較高，而中心的新生血管相對稀疏，可能導(dǎo)致惡性結(jié)節(jié)的向心性增強及灌注不均勻[10]。造影能夠清晰顯示惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流灌注，易于觀察伸入惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部或向周邊浸潤的滋養(yǎng)血管，以及由此導(dǎo)致的增強后結(jié)節(jié)邊界不清、形態(tài)不規(guī)則[12]。

表2 小結(jié)節(jié)組甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征比較(個)

表3 大結(jié)節(jié)組甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)CEUS特征比較(個)

圖1 患者女，25歲，甲狀腺結(jié)節(jié)最長徑0.78 cm，甲狀腺乳頭狀癌 A.CEUS圖像，增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強、邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，增強不均勻(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結(jié)節(jié)) 圖2 患者女，54歲，甲狀腺結(jié)節(jié)最長徑2.14 cm，甲狀腺乳頭狀癌 A.CEUS圖像，增強達(dá)峰時結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強、邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，增強不均勻，充填不完全，較增強前增大(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結(jié)節(jié)) 圖3 患者男，54歲，甲狀腺結(jié)節(jié)最長徑2.60 cm，濾泡狀腺瘤 A.CEUS圖像，表現(xiàn)為環(huán)狀增強(箭)； B.灰階圖像(箭示甲狀腺結(jié)節(jié))

圖4 小結(jié)節(jié)組CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線 圖5 大結(jié)節(jié)組CEUS評分診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線

本研究大結(jié)節(jié)組甲狀腺惡性結(jié)節(jié)CEUS特征還表現(xiàn)為增強達(dá)峰時不完全充填及增強后結(jié)節(jié)增大，原因可能是隨著腫瘤增大，易受周圍結(jié)締組織擠壓，使血管扭曲、變形，血流不暢[13]。最長徑>1 cm甲狀腺乳頭狀癌易發(fā)生壞死、纖維化及鈣化[13-14]，表現(xiàn)為造影劑充填不完全，出現(xiàn)灌注缺損區(qū)。此外，腫瘤生長是腫瘤細(xì)胞不斷增殖、浸潤的過程，隨腫瘤增大，向周圍組織浸潤的范圍增大，更易突破甲狀腺包膜侵犯甲狀腺周圍組織，使得大結(jié)節(jié)組惡性結(jié)節(jié)增強后表現(xiàn)為結(jié)節(jié)增大。

Wu等[15]認(rèn)為無強化多見于囊變或出血吸收導(dǎo)致皺縮的甲狀腺結(jié)節(jié)及少部分甲狀腺癌。本研究小結(jié)節(jié)組中2個無強化結(jié)節(jié)，F(xiàn)NAB結(jié)果為甲狀腺良性結(jié)節(jié)伴陳舊性出血；大結(jié)節(jié)組4個無強化結(jié)節(jié)，術(shù)后證實為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴纖維化鈣化及骨化，其聲像圖表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化長徑較長并位于結(jié)節(jié)表面，后方伴聲影，由于聲影影響，導(dǎo)致增強后結(jié)節(jié)表現(xiàn)為無強化。

本研究對CEUS特征進(jìn)行賦值評分，小結(jié)節(jié)組診斷良惡性的AUC為0.889(P<0.001)，大結(jié)節(jié)組AUC為0.910(P<0.001)，提示其診斷價值較高。CEUS評分診斷大結(jié)節(jié)組中惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感度(90.40%)和準(zhǔn)確率(81.13%)較高，特異度(76.60%)較低，對小結(jié)節(jié)組則特異度較高，提示CEUS診斷不同大小甲狀腺結(jié)節(jié)的能力有所側(cè)重，臨床應(yīng)用時需全面考慮。

本研究的不足在于惡性結(jié)節(jié)中僅有甲狀腺乳頭狀癌，缺少其他病理類型甲狀腺癌，可能對統(tǒng)計學(xué)結(jié)果有所影響，今后可納入不同類型甲狀腺癌進(jìn)一步研究。