耿 磊，孫 毅*，汪秀玲，徐 凱

(1.連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港 222000；2.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 徐州 221002)

原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma， PCNSL)是一種較少見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的3%～5%，且發(fā)病率逐年上升[1]。治療PCNSL多以化療為主，部分病灶經(jīng)化療后甚至可以完全消失[1]。細(xì)針穿刺活檢對(duì)PCNSL診斷率較低[2]且具有風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)前診斷對(duì)于確定治療方案、減少不必要的開顱至關(guān)重要。PCNSL的主要MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)深部單發(fā)或多發(fā)病灶，增強(qiáng)掃描呈明顯均勻強(qiáng)化，可伴“缺口征”和/或“尖角征”[3]；但部分PCNSL的MRI表現(xiàn)不典型，常規(guī)MRI易誤診。DWI可從分子水平反映病變的特征，有助于彌補(bǔ)常規(guī)MRI的不足。本研究分析非典型性PCNSL的常規(guī)MRI征象，并對(duì)比腫瘤實(shí)質(zhì)、瘤周水腫區(qū)的ADC值，探討常規(guī)MRI聯(lián)合DWI對(duì)提高影像學(xué)診斷PCNSL準(zhǔn)確率的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月—2017年1月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的MRI表現(xiàn)不典型的14例PCNSL患者，男5例，女9例，年齡45～69歲，平均(56.7±3.2)歲；其中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤13例，NK/T淋巴細(xì)胞瘤1例；臨床表現(xiàn)多為頭痛、頭暈、惡心、視物模糊、言語不清、肢體無力及精神行為異常等。非典型性PCNSL的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除影像學(xué)表現(xiàn)典型者，即雙側(cè)大腦半球深部腦室周圍白質(zhì)區(qū)單發(fā)或多發(fā)明顯均勻強(qiáng)化的局灶性腫塊樣病變，無明顯囊變、壞死或出血，可侵犯胼胝體、室管膜或軟腦膜。術(shù)前誤診為膠質(zhì)瘤5例、腦膜瘤3例、轉(zhuǎn)移瘤2例、垂體瘤1例、腦炎1例，髓母細(xì)胞瘤1例，中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤1例。所有患者均無器官移植和免疫功能缺陷病史，并經(jīng)影像及其他檢查排除系統(tǒng)性淋巴瘤。

1.2儀器與方法 采用GE Signal 3.0T MR掃描儀，頭部16通道線圈，行MR平掃、增強(qiáng)掃描及DWI檢查。掃描參數(shù)：SE序列T1WI，TR 200 ms，TE 15 ms；T2WI，TR 4 300 ms，TE 120 ms；FLAIR序列，TR 8 000 ms，TE 150 ms；SE-EPI序列DWI，TR 4 500 ms，TE 100 ms，b值取0和1 000 s/mm2；層厚均為6 mm，層間隔1.5 mm。增強(qiáng)掃描對(duì)比劑采用Gd-DTPA，劑量0.2 mmol/kg體質(zhì)量，注射對(duì)比劑后行矢狀位、軸位及冠狀位T1W增強(qiáng)掃描，參數(shù)同平掃。

1.3圖像分析 由2名有10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師共同分析圖像，意見有分歧時(shí)經(jīng)雙方討論達(dá)成一致。觀察腫瘤發(fā)生部位、內(nèi)部信號(hào)特征、占位和瘤周水腫程度、強(qiáng)化方式。參照廖偉華等[4]的研究結(jié)果，將占位和瘤周水腫的程度分為無或輕度、中度和重度3類。

采用GE AW4.3圖像工作站Functool軟件，選擇瘤周水腫>1 cm的16個(gè)病灶，將ROI置于腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周近側(cè)(瘤周1 cm及以內(nèi))水腫區(qū)和瘤周遠(yuǎn)側(cè)(瘤周1 cm以外)水腫區(qū)，大小約30～40 mm2，測(cè)量其ADC值，測(cè)量3次，取平均值。同時(shí)于病變對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)區(qū)放置相同面積的ROI，測(cè)量其ADC值作為參考值，計(jì)算相對(duì)ADC(rADC)值，rADC=病變側(cè)各區(qū)域ADC值/對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)ADC值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料以±s表示。以單因素方差分析比較病灶的不同區(qū)域間rADC值的差異，方差齊時(shí)采用LSD法進(jìn)行兩兩比較，方差不齊則采用DunnettT3法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1發(fā)病部位 14例PCNSL中，單發(fā)12例，多發(fā)2例；共20個(gè)病灶，其中基底核區(qū)6個(gè)，顳葉3個(gè)，放射冠區(qū)2個(gè)，胼胝體區(qū)2個(gè)，額葉、顳枕葉、枕葉、腦干腦橋區(qū)、小腦半球、鞍區(qū)和第三腦室各1個(gè)。

2.2MRI表現(xiàn) 病灶最大徑1.1～6.5 cm，平均(3.55±1.65)cm。20個(gè)病灶中，平掃腫瘤實(shí)質(zhì)呈T1WI稍低信號(hào)18個(gè)(圖1A)，等信號(hào)2個(gè)；T2WI稍高信號(hào)18個(gè)(圖1B)，等信號(hào)2個(gè)；伴囊變、壞死病灶3個(gè)，伴出血1個(gè)；病灶鄰近或累及中線結(jié)構(gòu)或腦室14個(gè)；邊界清晰13個(gè)、模糊7個(gè)。瘤體占位程度輕度14個(gè)，中度5個(gè)，重度1個(gè)。瘤周水腫輕度7個(gè)，中度8個(gè)，重度5個(gè)。增強(qiáng)后，12個(gè)單發(fā)病灶中，呈團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化8個(gè)(圖1C)，內(nèi)部出血伴環(huán)形強(qiáng)化1個(gè)(圖2)，不規(guī)則片狀強(qiáng)化1個(gè)(圖3)，累及腦膜不規(guī)則團(tuán)塊狀強(qiáng)化1個(gè)(圖4)，腫塊累及雙側(cè)胼胝體呈“蝴蝶征”樣強(qiáng)化1個(gè)(圖5)；8個(gè)多發(fā)病灶中，環(huán)形強(qiáng)化6個(gè)，不規(guī)則片狀強(qiáng)化2個(gè)。20個(gè)病灶中，4個(gè)見“尖角征”，3個(gè)見“缺口征”，其中2個(gè)病灶同時(shí)存在2種征象(圖6)。

2.3DWI表現(xiàn) 20個(gè)病灶中，腫瘤實(shí)質(zhì)部分DWI呈高信號(hào)12個(gè)(圖1D)，ADC偽彩圖呈低信號(hào)(圖1E)；稍高信號(hào)6個(gè)，ADC偽彩圖呈等低信號(hào)；等信號(hào)2個(gè)，ADC偽彩圖呈等信號(hào)。

腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周近側(cè)水腫區(qū)、瘤周遠(yuǎn)側(cè)水腫區(qū)、對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)區(qū)的ADC值分別為(0.70±0.15)×10-3mm2/s、(1.56±0.11)×10-3mm2/s、(1.39±0.17)×10-3mm2/s和(0.81±0.05)×10-3mm2/s，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=170.248，P<0.001)；兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周近側(cè)水腫區(qū)、瘤周遠(yuǎn)側(cè)水腫區(qū)的rADC分別為0.86±0.14、1.93±0.07、1.50±0.48，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=367.800，P<0.001)；兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

圖1 患者女，58歲，左顳葉PCNSL A.T1WI示病灶呈稍低信號(hào)； B.T2WI示病灶呈稍高信號(hào)，瘤周中度水腫，占位程度為輕度； C.增強(qiáng)T1WI示病灶呈團(tuán)塊狀強(qiáng)化； D.DWI病灶呈均勻高信號(hào)； E.ADC偽彩圖呈低信號(hào)； F.病理圖示瘤細(xì)胞密集，核漿比高，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)于血管壁周圍間隙，形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)(HE，×400) 圖2 患者男，58歲，左側(cè)放射冠區(qū)PCNSL A.T1WI示病灶呈混雜稍低信號(hào)，內(nèi)部見斑片狀高信號(hào)，提示出血； B.增強(qiáng)T1WI示病灶呈環(huán)形不均勻強(qiáng)化 圖3 患者男，67歲，左顳葉PCNSL 增強(qiáng)T1WI示病灶呈腦回樣片狀強(qiáng)化，邊界不清晰 圖4 患者女，64歲，左顳枕葉PCNSL 增強(qiáng)T1WI示病灶呈團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，累及腦膜呈匍行性增厚強(qiáng)化 圖5 患者女，60歲，胼胝體壓部PNCSL 增強(qiáng)T1WI示病灶不均勻強(qiáng)化，腫瘤跨越中線結(jié)構(gòu)形成“蝴蝶征” 圖6 患者男，62歲，雙側(cè)額葉PCNSL，侵及中線結(jié)構(gòu)及胼胝體 增強(qiáng)T1WI示瘤體明顯不均勻強(qiáng)化，呈“尖角征”(箭頭)和“缺口征”(箭)，內(nèi)部見囊變、壞死

2.4病理表現(xiàn) 根據(jù)2008年WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤13例， NK/T淋巴細(xì)胞瘤1例。鏡下示腫瘤細(xì)胞形成“袖套狀”結(jié)構(gòu)(圖1F)，聚集在血管周圍間隙。

3 討論

3.1常規(guī)MRI 本組14例非典型性PCNSL的MRI特征主要包括：①發(fā)生部位為非常規(guī)好發(fā)部位，PCNSL好發(fā)于鄰近中線結(jié)構(gòu)的深部腦實(shí)質(zhì)，以血管周圍間隙為中心向外呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。本組20個(gè)病灶中，9個(gè)發(fā)生于非常規(guī)好發(fā)部位，其中腦淺表部位5個(gè)，腦干腦橋區(qū)、小腦半球、鞍區(qū)和第三腦室各1個(gè)，易誤診為其他腫瘤。②多種強(qiáng)化方式及腫瘤內(nèi)伴囊變、壞死和/或出血。PCNSL為乏血供腫瘤，典型PCNSL囊變、壞死、出血少見；PCNSL破壞血腦屏障使對(duì)比劑外溢，增強(qiáng)后腫瘤呈明顯均勻團(tuán)塊狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，可出現(xiàn)“缺口征”、“尖角征”等特征性表現(xiàn)，多與腫瘤生長(zhǎng)速度不均衡及腫瘤生長(zhǎng)過程中受血管阻擋的生長(zhǎng)方式等因素有關(guān)[5]。本組7個(gè)病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，伴囊變、壞死3個(gè)，出血1個(gè)，提示部分PCNSL可能存在富血供及伴發(fā)囊變、壞死等與膠質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移瘤相似的特質(zhì)；3個(gè)病灶呈不規(guī)則片狀強(qiáng)化，提示部分PCNSL可能以血管周圍間隙為中心向外呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞漸變稀疏，近似腦炎樣片狀強(qiáng)化。③多中心性生長(zhǎng)方式。多中心性的PCNSL可位于一側(cè)或雙側(cè)大腦半球，腦深部和淺表部位可同時(shí)發(fā)病。本組多發(fā)病變累及基底核及雙側(cè)放射冠區(qū)，病灶呈彌漫性分布，增強(qiáng)后呈多種強(qiáng)化方式。本組PCNSL多以輕中度瘤周水腫為主(15/20)，而膠質(zhì)瘤及轉(zhuǎn)移瘤瘤周水腫多以中重度為主，當(dāng)缺乏PCNSL的特征性表現(xiàn)時(shí)，瘤周水腫的程度對(duì)PCNSL與后兩者的鑒別具有一定價(jià)值。此外，不典型PCNSL的MRI表現(xiàn)還包括“開環(huán)樣”強(qiáng)化、第四腦室內(nèi)病灶、彌漫粟粒結(jié)節(jié)樣病灶等[6]。

3.2DWI 本組14例不典型PCNSL，術(shù)前常規(guī)MRI均誤診為顱內(nèi)其他腫瘤或炎癥。本研究結(jié)果顯示PCNSL的腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)ADC值低于對(duì)側(cè)正常腦白質(zhì)區(qū)(P<0.05)，與既往研究[4,7-8]一致。其原因可能是由于PCNSL腫瘤細(xì)胞數(shù)量多而密實(shí)，細(xì)胞外間隙相對(duì)較少，同時(shí)細(xì)胞核大、細(xì)胞器多，細(xì)胞內(nèi)水分子黏滯度高，均使腫瘤組織內(nèi)水分子擴(kuò)散受限[9]。Ko等[10]研究104例高級(jí)別膠質(zhì)瘤和22例PCNSL，發(fā)現(xiàn)高級(jí)別膠質(zhì)瘤瘤周水腫是腫瘤源性水腫，而瘤周近側(cè)存在腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的現(xiàn)象，故腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周近側(cè)水腫區(qū)及瘤周遠(yuǎn)側(cè)水腫區(qū)ADC值呈遞增趨勢(shì)分布；而PCNSL有所不同，其腫瘤實(shí)質(zhì)的ADC值最低，但瘤周近側(cè)水腫區(qū)ADC值高于遠(yuǎn)側(cè)。本組研究結(jié)果與之相符，提示此點(diǎn)可作為PCNSL與高級(jí)別膠質(zhì)瘤診斷鑒別的一個(gè)重要補(bǔ)充依據(jù)。PCNSL瘤周水腫主要為血管源性水腫，血管內(nèi)水分子進(jìn)入細(xì)胞外間隙，且PCNSL瘤細(xì)胞常以血管為中心彌漫性浸潤(rùn)周圍腦組織，破壞血腦屏障，使水腫區(qū)水分子擴(kuò)散不受限，ADC值顯著升高。筆者分析認(rèn)為，由于PCNSL瘤周近側(cè)水腫明顯，水分子擴(kuò)散度較高，ADC值較高，而瘤周遠(yuǎn)側(cè)區(qū)域滲透性水腫減輕，水分子擴(kuò)散度降低，故瘤周遠(yuǎn)側(cè)ADC值較近側(cè)有所降低，有待組織病理學(xué)研究進(jìn)一步證實(shí)。有學(xué)者[11]認(rèn)為ADC值易受微循環(huán)灌注、白質(zhì)纖維擴(kuò)散各項(xiàng)異性等因素的影響，導(dǎo)致系統(tǒng)誤差。為此本研究采用rADC值增加不同個(gè)體間的可比性，結(jié)果顯示腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)、瘤周近側(cè)水腫區(qū)及瘤周遠(yuǎn)側(cè)水腫區(qū)的rADC值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

總之，常規(guī)MRI結(jié)合DWI的ADC及rADC值，可為診斷及鑒別診斷非典型PNSCL提供參考信息，有望提高影像學(xué)對(duì)PCNSL的診斷水平。