劉志建 張新利 王鑫

作者單位：110032 遼寧省沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院耳鼻喉科

過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱變應(yīng)性鼻炎，其誘發(fā)原因包括發(fā)生理化反應(yīng)、接觸過敏原和過敏體質(zhì)等[1]。AR患兒的主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、胸悶、氣促、喘息、出現(xiàn)大量水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏和持續(xù)性鼻癢，患兒的身體健康和日常生活受到嚴(yán)重影響[2]。由于無(wú)特效方法治療AR，因此AR的治療關(guān)鍵是減少發(fā)作次數(shù)和減輕患兒的臨床癥狀。施保利通可有效提高患兒免疫力[3]。作為一種白三烯（LT）受體拮抗藥，孟魯司特鈉是一種口服藥，可有效控制鼻腔炎癥，對(duì)半胱氨酸白三烯（CysLTs）呼吸道內(nèi)的受體進(jìn)行特異性抑制[4]。我們對(duì)兒童過敏性鼻炎患兒進(jìn)行糠酸莫米松鼻噴霧劑、孟魯司特鈉聯(lián)合施保利通治療，觀察其對(duì)患兒細(xì)胞免疫及體液免疫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年12月～2017年10月于我院就診的共184例AR患兒臨床資料，按治療方法不同將所有患兒分為對(duì)照組（n=89例）和試驗(yàn)組（n=95例）。其中對(duì)照組患兒采用糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合孟魯司特鈉治療，試驗(yàn)組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予施保利通片治療。對(duì)照組患兒中男 43例，女 46例，年齡 3～11歲，平均（7.44±2.56）歲，病程2.3～5.4年，平均（3.32±1.44）年。試驗(yàn)組患兒中男48例，女47例；年齡2～13歲，平均（7.37±1.45）歲；病程 2.1～5.6 年，平均（3.34±1.45）年。兩組患兒年齡、性別比例、病程等一般資料對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①3個(gè)月內(nèi)未接受免疫治療者；②年齡2～13歲者；③符合《美國(guó)變應(yīng)性鼻炎診療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；④告知所有患兒家屬試驗(yàn)?zāi)康募胺椒?，并簽署知情同意書者?/p>

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)本次研究藥物過敏者；②嚴(yán)重糖尿病、高血壓者；③原發(fā)性惡性腫瘤、肺結(jié)核者；④嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑤合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；⑥合并鼻息肉、鼻竇炎者。

1.4 研究方法

1.4.1 治療方法 所有患兒均給予糠酸莫米松鼻噴霧（內(nèi)舒拿，規(guī)格：50μg×60撳，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140100，Schering-Plough Labo N.V.）的常規(guī)基礎(chǔ)治療，每側(cè)鼻孔 2 噴（每噴為 50μg），1 次 /d，總量為 200μg，癥狀被控制后，劑量可減至每側(cè)鼻孔1噴，總量100μg，即能維持療效。對(duì)照組：同時(shí)給予4mg孟魯司特鈉（順爾寧，產(chǎn)品規(guī)格：4mg×5片，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070070，杭州默沙東制藥有限公司）咀嚼片治療，1次/d。連續(xù)使用3個(gè)月。試驗(yàn)組：試驗(yàn)組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予 0.9g施保利通片（Esberitox，規(guī)格：0.3g×20s，批準(zhǔn)文號(hào)：Z20160007，德國(guó)夏菩天然藥物制藥公司）口服治療，3次/d。連續(xù)使用3個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo) ①細(xì)胞免疫指標(biāo)：觀察兩組患兒治療前后 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。抽取兩組患兒治療前后空腹肘靜脈血5ml，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)。②體液免疫指標(biāo)：觀察兩組患兒治療前后IgE、IgM、IgA和IgG等水平。抽取兩組患兒治療前后空腹肘靜脈血5ml，采用放射免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。③臨床療效：無(wú)效：鼻塞、咳嗽、胸悶、氣促、喘息、大量水樣鼻涕、陣發(fā)性噴嚏、持續(xù)性鼻癢等癥狀加重或無(wú)緩解；有效：上述臨床癥狀仍有輕微發(fā)作，但明顯減輕；顯效：上述臨床癥狀完全消失?？傆行?（有效例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。④安全性分析：觀察兩組患兒治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS 19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用t檢驗(yàn)比較計(jì)量資料，χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。以P＜0.05作為判斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 炎癥因子水平 兩組患兒治療前CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等細(xì)胞免疫指標(biāo)水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），試驗(yàn)組患兒治療后CD8+明顯低于對(duì)照組，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平明顯高于對(duì)照組，且兩組患兒治療后CD8+明顯低于各自治療前，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均明顯高于各自治療前，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

2.2 體液免疫指標(biāo) 兩組患兒治療前IgE、IgM、IgA和IgG等體液免疫指標(biāo)水平對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），試驗(yàn)組患兒治療后IgM明顯高于對(duì)照組，IgE、IgA和IgG水平明顯低于對(duì)照組，且兩組患兒治療后IgM水平明顯高于各自治療前，IgE、IgA和IgG水平均明顯低于各自治療前，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患兒治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患兒治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)比較（±s）

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=89） 55.43±4.1458.31±4.63 32.16±3.22 35.43±5.15 38.31±4.6535.86±4.45 0.79±0.09 0.87±0.23試驗(yàn)組（n=95） 54.76±5.4372.36±7.47 31.17±12.5239.46±4.77 38.43±4.1533.41±3.16 0.77±0.15 1.37±0.24 t 0.529 4.083 0.618 3.567 0.438 2.668 0.624 3.931 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

表2 兩組患兒治療前后體液免疫指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患兒治療前后體液免疫指標(biāo)比較（±s）

組別 IgA（g/L） IgE（×10-3IU/L） IgM（g/L） IgG（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=89） 4.46±0.75 2.95±0.78 847.13±127.70825.21±114.91 1.72±0.12 2.43±0.40 16.73±1.3213.72±1.73試驗(yàn)組（n=95） 4.21±0.49 2.73±0.29 856.31±129.43565.47±103.82 1.27±0.44 3.56±0.53 16.91±1.2111.34±2.33 t 0.506 2.037 0.677 8.615 0.821 4.335 0.463 2.759 P＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05＞0.05 ＜0.05

2.3 臨床療效 對(duì)照組患兒中有25例無(wú)效，33例有效，31例顯效，總有效率為71.91%；試驗(yàn)組患兒中有8例無(wú)效，39例有效，48例顯效，總有效率為91.58%。試驗(yàn)組患兒總有效率明顯高于對(duì)照組，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=7.313，P＜0.05）。

2.4 安全性分析 對(duì)照組患兒中出現(xiàn)3例嗜睡，2例惡心，2例頭暈，1例低熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.99%；試驗(yàn)組患兒中出現(xiàn)2例嗜睡，1例惡心，1例頭暈，1例低熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.26%，兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著性差異（χ2=0.566，P＞0.05）。

3 討論

在發(fā)達(dá)國(guó)家中AR發(fā)病率較高，達(dá)20%左右。同樣，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)[6]?；純号R床表現(xiàn)為鼻塞、咳嗽、胸悶、氣促、喘息、鼻涕、鼻癢等，甚至可導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重?fù)p傷患兒的免疫系統(tǒng)，使患兒的身體健康和日常生活受到嚴(yán)重影響。AR是由過敏原進(jìn)入機(jī)體后發(fā)生的由IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)性疾病，過敏原進(jìn)入機(jī)體后導(dǎo)致IgE產(chǎn)生，IgE與鼻粘膜表層和淺層的嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞結(jié)合后，使鼻粘膜處于過敏狀態(tài)[7]。再次進(jìn)入鼻腔的過敏原與嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞表面的IgE再次結(jié)合后，使細(xì)胞受到刺激產(chǎn)生一系列生化反應(yīng)，釋放多種介質(zhì)，如組胺等，繼而刺激腺體神經(jīng)末梢和鼻粘膜血管上的受體，導(dǎo)致過敏反應(yīng)的發(fā)生。

糠酸莫米松鼻噴霧劑的主要成分糠酸莫米松為合成的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎、抗過敏等作用，可多途徑阻斷鼻腔、鼻竇的炎癥發(fā)生。其特點(diǎn)表現(xiàn)在作用強(qiáng)度增加而副作用不成比例地增加。目前在臨床已廣泛應(yīng)用于小兒鼻炎、鼻竇炎的治療，安全、有效，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并可有效提高細(xì)菌清除率，有益于患兒恢復(fù)健康[8]。作為變應(yīng)性疾病發(fā)生和發(fā)展中的重要物質(zhì)，LTE4、LTD4、LTC4和由多種細(xì)胞，如嗜酸性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞等釋放的CysLTs結(jié)合CysLTs受體，從而在I型變態(tài)反應(yīng)中的遲發(fā)相中發(fā)揮關(guān)鍵作用。作為一種LT受體新型拮抗藥，孟魯司特鈉有高度的選擇性的CysLTs親和力，對(duì)CysLTs受體與LTE4、LTD4、LTC4等結(jié)合產(chǎn)生的生理效應(yīng)進(jìn)行有效抑制，不拮抗CysLTs受體，無(wú)任何受體激動(dòng)活性，因此，孟魯司特鈉可改善患兒臨床癥狀，作用于上下氣道，緩解遲發(fā)相變態(tài)反應(yīng)[9]。臨床上常用糠酸莫米松鼻噴霧劑聯(lián)合孟魯司特納治療兒童過敏性鼻炎，有研究顯示，兩藥聯(lián)用臨床效果明顯好于使用糠酸莫米松鼻噴霧劑治療，可有效改善患兒臨床癥狀和體征，不良反應(yīng)少[10]。

施保利通片含有多糖，有免疫促進(jìn)作用，為強(qiáng)抗菌劑和免疫促進(jìn)劑，對(duì)多種細(xì)菌都有很好的抑制作用，尤其對(duì)上呼吸道感染如扁桃體炎和咽炎有效，并且對(duì)胸部感染、胃腸道和皮膚感染有作用[11]。施保利通可產(chǎn)生干擾素、白細(xì)胞介素（IL），可增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞功能，提高血清中C3的含量，從而發(fā)揮抗過敏的作用。在變應(yīng)性鼻炎輔助治療中，施保利通可釋放各種活性因子，激活體內(nèi)T淋巴細(xì)胞，促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能，改善各項(xiàng)免疫因子水平，大幅度提高療效，使臨床癥狀迅速緩解。單獨(dú)應(yīng)用施保利通有一定的治療效果，但仍有部分患兒效果不明顯，協(xié)同糠酸莫米松鼻噴霧劑和孟魯司特鈉，效果更為顯著。臨床研究顯示，予以AR合并輕中度AH患兒三種藥物聯(lián)合應(yīng)用的治療方案，具有顯著療效且更不易復(fù)發(fā)[12]。本研究結(jié)果顯示，三藥聯(lián)用通過改善炎癥因子水平和體液免疫指標(biāo)，進(jìn)一步提高了臨床療效。

綜上所述，在兒童變應(yīng)性鼻炎治療中，糠酸莫米松鼻噴霧劑、孟魯司特鈉聯(lián)合施保利通可有效調(diào)節(jié)患兒免疫功能，療效顯著，有較高的用藥安全性，值得臨床推廣。