宋曉華

作者單位：466600 河南省周口市西華縣人民醫(yī)院

近年來隨著人口老齡化的加重和飲食結(jié)構(gòu)的改變，消化道腫瘤的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1]。其中結(jié)腸癌約占消化道腫瘤的23.8%，臨床主要的治療方法是手術(shù)根治，效果值得肯定。但是由于結(jié)腸癌患者多為老年人群，其身體各機能均明顯下降，心血管系統(tǒng)功能低下，血流處于高凝、高黏狀態(tài)[2]，容易發(fā)生血栓。并且患者免疫功能低下，多方面因素導致患者對手術(shù)和麻醉的耐受性欠佳。不同的麻醉藥物及給藥方式對患者機體的刺激不同，對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也有不同影響。因此，對結(jié)腸癌根治術(shù)患者選擇合適的麻醉藥物顯得尤為重要。本研究對我院2015年1月～2016年12月收治的需行結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者采用七氟醚或丙泊酚麻醉，觀察藥物對患者血液流變學、血流動力學和免疫功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2016年12月收治的需行結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者98例，其中男56例，女42例，年齡61～77歲，平均（67.25±8.64）歲。采用隨機數(shù)表法，將患者隨機分為對照組和觀察組，各49例，對照組：男29例，女20例，平均年齡（67.88±8.35）歲，平均體質(zhì)量（61.26±10.83）kg，按照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級標準[3]，Ⅰ級33例，Ⅱ級16例；觀察組：男27例，女22例，平均年齡（67.02±8.85）歲，平均體質(zhì)量（60.90±10.76）kg，ASA分級Ⅰ級32例，Ⅱ級17例。比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量及ASA分級等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①患者均經(jīng)病理學檢查確診為原發(fā)性結(jié)腸癌；②均為初次行手術(shù)切除術(shù)；③患者及家屬同意參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①合并重要器官功能障礙者；②有血液系統(tǒng)疾病史者；③合并高血壓、糖尿病者；④合并免疫系統(tǒng)疾病者；⑤癌癥有遠處轉(zhuǎn)移者[4]。

1.3 方法 所有患者在進入手術(shù)室后，開放靜脈通路，采用咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4μg/kg麻醉誘導，應(yīng)用Nacotrend監(jiān)護儀監(jiān)測麻醉深度，觀察記錄NT值。對照組采用丙泊酚麻醉：1～2mg/kg靜注，患者入睡后，給予羅庫溴銨靜注，當NT值達D2或 E0時行氣管插管機械通氣，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，監(jiān)測血流動力學指標，使用2～5μg·kg-1·min-1丙泊酚和 0.1～0.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉。觀察組采用七氟醚吸入麻醉：8%七氟醚，氧流量5L/min，患者入睡后，降低濃度至5%，氧流量為1L/min，給予羅庫溴銨靜注，當NT值達D2或 E0時行氣管插管機械通氣，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺，置入中心靜脈導管，監(jiān)測血流動力學指標，使用2%～5% 七氟醚和 0.1～0.3μg·kg-1·min-1瑞芬太尼維持麻醉。

1.4 觀察指標 ①血液流變學指標的檢測：分別于麻醉前（T0）、麻醉誘導后30min（T1）、手術(shù)結(jié)束（T2）和進麻醉恢復(fù)室30min（T3），檢查患者低、中、高切全血黏度，紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)和血漿黏度；②血流動力學指標的檢測：記錄患者T0、T1、T2、T3的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和中心靜脈壓（CVP）；③免疫功能的檢測：分別于手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后，檢查患者自然殺傷細胞（NK）、T細胞亞群 CD4+、CD8+含量，并計算 CD4+/CD8+。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時間段血液流變學的變化 兩組患者組內(nèi)比較，T1期和T2期的低、中、高切全血黏度，紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)和血漿黏度均低于T0期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組T3期各指標與T0期比較無明顯變化（P＞0.05）；兩組間各時間段血液流變學指標無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各時間段血液流變學的變化（±s，mPa·s）

表1 兩組患者各時間段血液流變學的變化（±s，mPa·s）

注：與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05

組別 時間 高切全血黏度 中切全血黏度 低切全血黏度 紅細胞變形指數(shù) 紅細胞聚集指數(shù) 血漿黏度對照組 T0 5.98±0.20 6.86±0.23 11.52±0.56 0.75±0.12 8.68±0.29 1.75±0.15（n=49） T1 5.42±0.18* 6.10±0.19* 10.06±0.49* 0.68±0.09* 7.96±0.23* 1.53±0.09*T2 5.69±0.15* 6.35±0.16* 10.85±0.52* 0.70±0.11* 8.26±0.25* 1.64±0.11*T3 5.92±0.19 6.79±0.20 11.45±0.55 0.74±0.12 8.66±0.28 1.73±0.14觀察組 T0 6.02±0.21 6.90±0.22 11.48±0.55 0.77±0.12 8.71±0.28 1.74±0.14（n=49） T1 5.45±0.17* 6.08±0.17* 9.97±0.44* 0.70±0.09* 7.88±0.21* 1.55±0.12*T2 5.71±0.14* 6.35±0.15* 10.54±0.50* 0.72±0.10* 8.32±0.24* 1.65±0.10*T3 5.97±0.20 6.86±0.22 11.46±0.52 0.76±0.11 8.67±0.25 1.73±0.13

2.2 兩組患者各時間段血流動力學指標的變化對照組內(nèi) T1、 T2、T3期MAP、CVP均低于 T0期，T1、 T2、T3期HR均高于T0期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組內(nèi) T1、 T2 期 MAP、CVP 均低于 T0期，T1、 T2期HR均高于T0期，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），T3期MAP、CVP和HR與T0期無明顯差異（P＞0.05）；觀察組患者 T1、T2、T3期的MAP、CVP高于同時期對照組，T1、T2、T3期HR低于同時期對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時間段血流動力學指標的變化（±s）

表2 兩組患者各時間段血流動力學指標的變化（±s）

注：與組內(nèi)T0比較，*P＜0.05；與同期對照組比較，#P＜0.05

組別 時間 MAP（mmHg） HR（次/min） CVP（cmH2O）對照組 T0 83.24±8.20 72.34±7.26 9.45±2.27（n=49） T1 74.88±6.92* 76.65±8.25* 7.12±1.86*T2 77.17±6.16* 75.11±8.84* 8.52±1.82*T3 80.39±8.96* 73.55±8.13* 9.30±2.14*觀察組 T0 82.93±8.35 72.16±7.10 9.53±2.31（n=49） T1 77.24±6.87*# 74.20±6.42*# 8.36±1.92*#T2 79.56±6.22*# 73.95±6.77*# 9.09±1.85*#T3 82.32±8.52# 72.44±7.35# 9.48±2.09#

2.3 兩組患者治療前后免疫功能指標的比較 比較兩組患者治療前各項免疫功能指標，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后，兩組患者 CD4+、CD8+、NK均降低，CD4+/CD8+升高，觀察組 CD4+、CD8+、NK高于對照組，CD4+/CD8+小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后免疫功能指標的比較（±s）

注：與組內(nèi)手術(shù)前比較，*P＜0.05；與手術(shù)后對照組比較，#P＜0.05

組別 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+ NK（%）對照組（n=49）手術(shù)前 39.22±5.36 30.84±3.49 1.30±0.13 35.21±5.84手術(shù)后 33.58±4.21*22.25±2.67*1.56±0.15*27.12±4.76*觀察組（n=49）手術(shù)前 38.97±5.45 31.01±3.58 1.33±0.13 35.56±5.85手術(shù)后 36.84±5.27*#26.33±2.97*#1.40±0.14*#32.89±5.12*#

3 討論

正常的血液流變性是人體組織器官正常代謝活動的重要基礎(chǔ)，可以使血液灌注穩(wěn)定有效[5]。大量研究[6～8]表明，惡性腫瘤患者體內(nèi)血液處于高凝、高黏的狀態(tài)，在受到手術(shù)刺激時，會導致血液黏度升高，增加血栓形成的可能，其作用機制是患者自身血液高凝，再加上手術(shù)創(chuàng)傷的作用，使體內(nèi)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，腎上腺分泌兒茶酚胺釋放增加，并促進游離脂肪酸的形成，從而降低血液中紅細胞的變形能力，使血液黏度大幅增加，血栓形成風險明顯升高。而在手術(shù)中采用全身麻醉，可以抑制大腦皮層的投射系統(tǒng)，抑制疼痛刺激的神經(jīng)反射，減少兒茶酚胺的分泌，降低血液黏度。

研究表明[9]，老年結(jié)腸癌患者普遍免疫功能較低，可能是由于年齡增大，免疫系統(tǒng)衰弱，加上腫瘤的刺激，產(chǎn)生免疫抑制因子，抑制患者的免疫功能，使患者容易發(fā)生感染。結(jié)腸癌根治術(shù)是外科大手術(shù)之一，對患者刺激較大，有研究[10]顯示，手術(shù)和麻醉都會對患者的免疫功能產(chǎn)生抑制作用。因此，選擇合適的麻醉藥物改善手術(shù)造成的免疫抑制，對改善患者預(yù)后有重要意義。

丙泊酚是一類短效全身麻醉的常用藥物，通過靜脈注射可以迅速分布，患者短時間內(nèi)即可入睡，麻醉效果好，并且患者恢復(fù)迅速[11]。但是其對循環(huán)系統(tǒng)有較明顯的抑制作用，使用后患者血壓明顯降低，而血流動力學的不穩(wěn)定會影響手術(shù)效果。七氟醚是一類人工合成的吸入麻醉藥物，現(xiàn)代藥理研究[12]證實，較低濃度的七氟醚面罩吸入，就可以使患者迅速喪失意識，而且對心血管系統(tǒng)的影響小，有利于血流動力學穩(wěn)定性，對氣道的刺激也小，減少了呼吸道分泌物的形成，肌松效果強，術(shù)中無需追加肌松劑。

本研究兩組患者組內(nèi)比較，T1期和T2期的低、中、高切全血黏度，紅細胞變形指數(shù)、紅細胞聚集指數(shù)和血漿黏度均低于T0期（P＜0.05），而兩組間各時間段血液流變學指標無明顯差異（P＞0.05），說明七氟醚和丙泊酚都能夠降低患者的血液黏度，作用機制可能是通過抑制疼痛反應(yīng)，使患者血管舒張，從而減少血管阻力，使血液黏度降低，降低血栓形成風險。觀察組患者T1、 T2、T3期的MAP、CVP高于同時期對照組，T1、 T2、T3期HR低于同時期對照組（P＜0.05），提示麻醉藥物會對患者血流動力學的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，七氟醚的穩(wěn)定作用要優(yōu)于丙泊酚，抑制作用更弱，可以起到保護心血管的作用，這與董彥鵬等[13]研究一致。有學者[14]指出，七氟醚還具有減輕心肌損傷的作用，但這需要進一步的研究證實。

T淋巴細胞和NK細胞是機體對腫瘤細胞的主要防御細胞。CD4+和CD8+是T淋巴細胞亞群重要成分，CD4+主要參與免疫應(yīng)答，CD8+起細胞毒性作用，CD4+/CD8+可以反映機體的免疫功能；NK細胞可以直接殺傷腫瘤細胞。手術(shù)后，兩組CD4+、CD8+、NK均降低，CD4+/CD8+升高，觀察組CD4+、CD8+、NK 高于對照組，CD4+/CD8+小于對照組（P＜0.05），說明七氟醚對患者手術(shù)過程中的免疫抑制作用較小，促進免疫調(diào)節(jié)，使活化的T細胞減少，從而調(diào)節(jié)體內(nèi)免疫功能[15]。

綜上所述，對老年結(jié)腸癌根治術(shù)患者采用七氟醚或丙泊酚麻醉，均能降低血液黏度，降低血栓形成風險，但是七氟醚對患者血流動力學影響小，能保護心血管系統(tǒng)，而且能夠改善手術(shù)中的免疫抑制，是理想的麻醉藥物，值得臨床推廣。