李鵬超 馮謝宇

作者單位：450000 河南鄭州，鄭州頤和醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科（李鵬超）；鄭州市第七人民醫(yī)院呼吸危重癥科（馮謝宇）

肺氣腫和特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）分別屬于阻塞型和限制型肺疾病，各自的影像學(xué)及臨床特點(diǎn)均具有不同特征。有研究[1]認(rèn)為，肺氣腫和肺纖維化是兩種完全不同的疾病，但隨著臨床研究的深入，相關(guān)研究[2，3]發(fā)現(xiàn)肺氣腫和肺纖維化常存在于同一機(jī)體，并傾向于一種獨(dú)立疾病。2005年Cottin等[4]提出了肺纖維化和肺氣腫綜合征（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）的概念，主要于高分辨 CT（high resolution computer tomograpy，HRCT）顯示雙上肺具有肺氣腫表現(xiàn)，雙下肺存在肺間質(zhì)纖維化病變。但迄今為止，CPFE綜合征的具體發(fā)病機(jī)制尚不清楚，無有效的治療方法，也無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與單純IPF的臨床特點(diǎn)及預(yù)后差異不明確。因此，本研究分析老年IPF與CPFE的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，旨在提高臨床對CPFE的認(rèn)識及治療水平，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月～2016年5月在我院治療的IPF患者37例（IPF組），CPFE患者41例（CPFE組），納入標(biāo)準(zhǔn)：①IPF診斷符合2011年《ATS/ERS/JRS/ALATg關(guān)于IPF的診治指南》[5]，CPFE診斷依據(jù)HRCT顯示肺氣腫：邊界清楚的低密度陰影，無壁或薄壁或肺大泡直徑＞1cm，肺纖維化，病變主要為以胸膜下、基底部分分布為主的網(wǎng)格影、蜂窩，伴有或不伴有牽張性支氣管擴(kuò)張；②患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由結(jié)締組織疾病、肺結(jié)節(jié)性疾病等繼發(fā)性疾病引起的IPF；②合并有惡性腫瘤者。

1.2 方法 收集患者的一般資料（年齡、性別、BMI和吸煙情況）并進(jìn)行比較分析；進(jìn)行血?dú)夥治?，記錄動脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2）和肺泡動脈氧分壓差（P[A-a]O2）；對所有患者進(jìn)行肺功能檢查，包括肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）及一氧化碳彌散量（DLCO）等指標(biāo)。

1.3 隨訪 采用電話以及門診隨訪的方式，記錄兩組患者生存情況，隨訪截止日期為2018年5月，生存時間是從患者確診到死亡或截止的時間，截止時間指患者失訪或隨訪結(jié)束時患者仍存活。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)整理分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較使用χ2檢驗，生存曲線分析采用Kaplan-Meier法，采用Log-Rank檢驗進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 CPFE組和IPF組患者年齡、性別、BMI和吸煙情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組患者血?dú)夥治霰容^ CPFE組SaO2明顯低于 IPF組（P＜0.05），而P[A-a]O2明顯高于 IPF組（P＜0.05）；CPFE 組和 IPF 組 PaO2、PaCO2、pH 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能比較 CPFE組FVC和TLC明顯高于IPF組（P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC和DLCO明顯低于IPF組（P＜0.05）；CPFE組和IPF組 FEV1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者生存期比較 CPFE組死亡32例（78.05%），IPF組死亡16例（43.24%），兩組死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=9.954，P＜0.05）；CPFE組中位生存時間為23.00個月，IPF組中位生存時間為39.00個月，兩組生存時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=28.645，P＜0.05）。

表2 兩組血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組血?dú)夥治霰容^（±s）

組別 例數(shù) PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%） P[A-a]O2（mmHg） pH CPFE 組 41 70.03±13.28 35.94±5.32 92.01±3.18 64.63±13.91 6.89±1.25 IPF 組 37 73.17±16.32 37.04±6.81 95.21±2.20 35.81±12.04 7.07±1.38 t-0.936 -0.799 -5.114 9.734 -0.604 P＞0.05＞0.05 ＜0.05 ＜0.05＞0.05

表3 兩組肺功能比較（±s）

表3 兩組肺功能比較（±s）

組別 例數(shù) FVC（L） FEV1（L） FEV1/FVC（%） TLC（L） DLCO（%）CPFE 組 41 2.67±0.84 1.78±0.65 75.15±10.83 5.36±1.83 41.38±9.75 IPF 組 37 2.09±0.47 1.63±0.47 81.64±9.75 4.31±1.07 57.04±11.06 t 3.707 1.157 -2.77 3.05 -6.646 P＜0.05＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

IPF及肺氣腫均是病理診斷，IPF是以肺纖維化和肺泡炎引發(fā)限制性障礙的慢性疾病，而肺氣腫最突出的特點(diǎn)是阻塞性肺通氣功能障礙。兩種疾病的臨床特點(diǎn)、影像學(xué)及病理表現(xiàn)均存在較大差異。之前的研究發(fā)現(xiàn)IPF與肺氣腫是兩類完全獨(dú)立的疾病，隨著臨床研究的深入發(fā)現(xiàn)IPF與肺氣腫可存在于一個個體中，并逐漸將其歸為一種獨(dú)立的疾病并稱為CPFE綜合征，但迄今為止關(guān)于CPFE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，亦無明確、公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療手段[6]。

CPFE綜合征在臨床上較為常見，楊天蕓等[7]的研究曾報道12例CPFE病例，并調(diào)查發(fā)現(xiàn)該類患者常伴有長期的吸煙史，臨床主要表現(xiàn)介于IPF和肺氣腫兩種疾病之間，對肺功能進(jìn)行檢測發(fā)現(xiàn)其并不完全符合限制性或阻塞性通氣功能障礙。本研究發(fā)現(xiàn)CPFE組和IPF組患者在年齡、性別、BMI和吸煙情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），僅依據(jù)一般資料對CPFE進(jìn)行診斷常造成誤診或漏診，故而還應(yīng)該進(jìn)行肺功能檢測及血?dú)夥治龅葯z查。

CPFE患者常伴有肺動脈高壓，肺功能可見肺容積相對正常但彌散功能明顯下降。張燕等[8]研究10例CPFE綜合征患者發(fā)現(xiàn)HRCT檢測是診斷CPFE的重要手段，發(fā)現(xiàn)本病患者同時存在上肺葉肺氣腫及下肺葉纖維化。隨著胸部HRCT的改進(jìn)及普及，相關(guān)研究[9]已證實IPF及肺氣腫可同時出現(xiàn)在同一例患者身上，該現(xiàn)象也逐漸得到了廣大學(xué)者的重視。由于CPFE與單純IPF的臨床特點(diǎn)及預(yù)后存在差異，故對IPF及CPFE進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和對癥治療對提高治療效果尤為重要，但目前對CPFE的認(rèn)識水平較低。因此，本研究分析老年IPF與CPFE的臨床特點(diǎn)及預(yù)后，旨在提高臨床對CPEF的認(rèn)識及治療水平。

本研究CPFE組SaO2明顯低于IPF組（P＜0.05），而 P[A-a]O2明顯高于 IPF 組（P＜0.05）；CPFE 組和IPF組PaO2、PaCO2比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。上述結(jié)果提示CPFE患者與IPF患者血?dú)庵笜?biāo)存在差異。CPFE綜合征患者由于肺氣腫導(dǎo)致肺纖維化和過度充氣致使肺容量顯著下降，兩者相互抵消，但是兩者對彌散功能的影響可相互疊加，導(dǎo)致肺容積相對正常但彌散功能顯著下降。故而患者在活動與靜息時出現(xiàn)低氧血癥，致使血?dú)夥治鲋笜?biāo)與單純性IPF患者存在差異。

進(jìn)一步對肺功能比較發(fā)現(xiàn)，CPFE組FVC和TLC明顯高于IPF組（P＜0.05），F(xiàn)EV1/FVC和DLCO明顯低于 IPF組（P＜0.05），提示 CPFE 患者與 IPF患者肺功能存在差異。出現(xiàn)上述結(jié)果主要是由于肺纖維化引發(fā)的牽拉作用可避免肺氣腫時小氣道的閉塞，而兩者對彌散功能的影響相互疊加。此外，由于纖維肺組織對小氣道的牽拉存在支撐作用，CPFE組雖存在明顯的肺氣腫，但FEV1/FVC和DLCO僅輕度降低。CPFE患者的通氣功能常得到保存，肺總量及平均肺容量均接近正常范圍，主要是因為肺氣腫過度充氣和肺纖維化限制通氣功能障礙的結(jié)果，并包括纖維化牽拉支氣管，避免肺氣腫導(dǎo)致呼氣時氣道坍塌和保持小氣道氣道張力，進(jìn)而維持FE[10]。

本研究CPFE組死亡32例（78.05%），死亡率明顯高于IPF組（43.24%），且CPFE組中位生存時間為23.00個月，明顯低于IPF組中位生存時間（39.00個月）。上述結(jié)果提示CPFE患者預(yù)后較IPF患者差，故而需要早診斷、早治療。

綜上所述，CPFE患者與IPF患者血?dú)庵笜?biāo)和肺功能存在差異，而CPFE患者預(yù)后較IPF患者差。