劉暢 邊聰 葉欽

作者單位：350014 福建福州，福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其中鱗狀細(xì)胞癌超過(guò)90%，以舌癌最多見[1～3]。目前舌癌以手術(shù)+術(shù)后輔助放化療為主要治療方式。因舌癌術(shù)后常造成口腔內(nèi)軟、硬組織的缺損，影響咀嚼、吞咽、發(fā)音等功能，術(shù)后常以游離或帶蒂組織瓣修復(fù)。舌癌外科治療的手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，對(duì)增進(jìn)患者對(duì)疾病本身、治療手段及預(yù)后的理解，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，具有十分重要的意義。我科將舌癌診治的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)化整理及圖形化，嘗試采用多媒體輔助進(jìn)行術(shù)前談話，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對(duì)象 收集2014年1月～2018年4月我科舌鱗癌患者62例，其中男41例，女21例，年齡 41～72歲，平均（55.1±8.4）歲，病程 1～13個(gè)月，平均（4.5±3.1）月，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組及對(duì)照組，各31例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的口頭+書面方式進(jìn)行術(shù)前談話；觀察組則在多媒體視頻輔助下進(jìn)行術(shù)前談話。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①曾行術(shù)前放化療；②舌癌復(fù)發(fā)；③既往其他口腔腫瘤治療史。

1.2 方法 所有患者入院時(shí)均由護(hù)理人員常規(guī)進(jìn)行住院知識(shí)普及，包括住院注意事項(xiàng)、疾病概況、檢查內(nèi)容、目的等。待檢查完善，經(jīng)綜合治療小組討論確定治療方案后，對(duì)照組采用傳統(tǒng)口頭+書面同意書的方式進(jìn)行術(shù)前談話，主管醫(yī)師向患者及家屬介紹目前病情、擬行治療方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練、需行的補(bǔ)充治療等內(nèi)容，充分溝通并在患者理解且自愿的情況下簽署手術(shù)同意書；觀察組則通過(guò)視、圖、文結(jié)合的多媒體視頻，形象直觀地向患者展示疾病概況、所需的手術(shù)范圍、并發(fā)癥誘因及康復(fù)指導(dǎo)等內(nèi)容，輔以現(xiàn)場(chǎng)講解，及時(shí)反饋患者有疑問(wèn)的內(nèi)容并予以詳細(xì)闡釋，且在患者充分理解且自愿的情況下簽署手術(shù)同意書。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后以書面問(wèn)卷的形式調(diào)查患者對(duì)疾病及治療的掌握程度，以評(píng)估術(shù)前談話效果；同時(shí)以問(wèn)卷形式讓患者對(duì)術(shù)前醫(yī)患溝通的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，問(wèn)卷內(nèi)容見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 舌癌基本知識(shí)掌握情況調(diào)查問(wèn)卷

表3 醫(yī)患溝通滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS Statistics 24軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組問(wèn)卷得分分布見表4。在舌癌術(shù)前談話效果的調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果比較中，觀察組平均得分（84.52±6.87）分，高于對(duì)照組[平均（79.19±7.86）分]（t=2.837，P=0.006）；觀察組患者對(duì)術(shù)前醫(yī)患溝通的滿意度[（7.77±1.18）分]亦高于對(duì)照組[（6.45±1.63）分]（t=3.665，P=0.001），且差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 兩組患者問(wèn)卷得分分布（例）

3 討論

近年來(lái)口腔癌的發(fā)病率呈逐年攀升趨勢(shì)[1,2]。鱗狀細(xì)胞癌是舌癌最常見的病理類型，其淋巴轉(zhuǎn)移率高，術(shù)中需徹底切除原發(fā)灶及引流區(qū)域淋巴結(jié)以達(dá)到根治效果，降低復(fù)發(fā)及死亡率[3,4]，對(duì)于原發(fā)灶切除后局部缺損較大的患者需以皮瓣修復(fù)重建，以減少對(duì)口腔生理功能的影響。相較于其他頭頸部腫瘤，舌癌患者所行手術(shù)范圍廣，常造成舌、口底、下頜骨等口腔軟、硬組織缺損，對(duì)正常生理功能影響大，并發(fā)癥多，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，影響生存質(zhì)量[5]。能夠讓患者正確認(rèn)識(shí)疾病，積極配合治療，對(duì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)和減少醫(yī)療糾紛具有十分重要的意義。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年升高，醫(yī)患溝通不佳所導(dǎo)致的信息不對(duì)等及信任缺失是其中的重要影響因素[6～8]。舌癌手術(shù)所導(dǎo)致的局部組織缺損和神經(jīng)功能障礙，對(duì)患者外觀、發(fā)音、進(jìn)食等正常生理功能造成嚴(yán)重影響；術(shù)后循環(huán)障礙、感染、出血所導(dǎo)致的皮瓣危象則可能直接影響手術(shù)的成敗甚至危及生命。面對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及機(jī)體、生活上的巨大差異，許多患者常難以接受，轉(zhuǎn)而回避問(wèn)題或消極應(yīng)對(duì)，甚至拒絕治療，嚴(yán)重影響了治療效果和術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，使得不必要的誤解和糾紛風(fēng)險(xiǎn)增高。

研究發(fā)現(xiàn)，口腔癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量受疾病分期、治療手段、恢復(fù)過(guò)程等多種因素影響[9～11]，我科既往對(duì)口腔癌患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)前患者多關(guān)注手術(shù)的范圍、效果、風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)日后生活的影響；而術(shù)后則多擔(dān)憂不良反應(yīng)、康復(fù)速度、后續(xù)治療和預(yù)后等方面。傳統(tǒng)的術(shù)前談話方式雖經(jīng)由口頭及書面同意書的形式將疾病診治的重點(diǎn)一一列出，并通過(guò)回饋式教育提升談話的效果[12]，但對(duì)于缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和文化水平較低的患者，常常難以理解口腔頜面頸部復(fù)雜的解剖和手術(shù)操作這些抽象概念，一味灌輸只會(huì)增加術(shù)前恐懼和焦慮，甚至認(rèn)為醫(yī)師過(guò)度夸大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生不信任感，嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)效果和生存質(zhì)量。為改善這一狀況，我科通過(guò)圖形化口腔頜面部的基本解剖、手術(shù)切除范圍和操作過(guò)程，輔以談話醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)解說(shuō)并針對(duì)患者及家屬的疑慮進(jìn)行重點(diǎn)答復(fù)，使得無(wú)醫(yī)學(xué)常識(shí)或不識(shí)字的患者也能直觀地“看到”手術(shù)操作示意，理解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方式和并發(fā)癥產(chǎn)生的根本原因，避免了由于信息不對(duì)等所致的理解偏差，以及因流于形式的術(shù)前談話所造成的談話內(nèi)容和術(shù)后結(jié)果的落差；而康復(fù)指導(dǎo)和并發(fā)癥處理視頻演示也讓患者提前了解復(fù)健進(jìn)程，做好心理準(zhǔn)備，樹立恢復(fù)的信心，在出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)不慌亂，能夠積極配合治療。標(biāo)準(zhǔn)化的多媒體內(nèi)容也有效降低了因不同年資、不同經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師所造成談話的效果差異。與此同時(shí)，在多媒體輔助術(shù)前談話的過(guò)程中，我們將晦澀的專業(yè)醫(yī)學(xué)詞匯通俗化，針對(duì)不同職業(yè)、不同教育程度的患者，采用個(gè)體化的談話方式，便于患者理解，達(dá)到最佳談話效果；多媒體視頻演示中也考慮到不同患者的接受能力，以示意圖形式展現(xiàn)內(nèi)容，避免直接出現(xiàn)真實(shí)手術(shù)畫面，造成不必要的緊張情緒。

隨著視聽技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展和普及，多媒體應(yīng)用于日常醫(yī)療管理過(guò)程中的有效性也得到越來(lái)越多研究的證實(shí)[13～17]。我科通過(guò)圖、文、音、視頻的形式，具象化了既往舌癌術(shù)前談話中刻板的專業(yè)內(nèi)容，使術(shù)前醫(yī)患溝通更加直觀便捷，便于患者理解專業(yè)化和規(guī)范化的診療過(guò)程，有助于消除患者術(shù)前的焦慮情緒和不信任感，增強(qiáng)依從性，提高了滿意度和醫(yī)療安全，值得進(jìn)一步積極探索和推廣。