王娟秀 周麗娟

巨大兒是指出生體重≥4 000g的新生兒[1]，巨大兒是常見的不良妊娠結局，近期影響包括圍產(chǎn)期新生兒窒息、難產(chǎn)、會陰外傷、產(chǎn)科并發(fā)癥等，遠期影響包括新生兒、嬰幼兒疾病發(fā)生率以及成年后遠期代謝疾病的發(fā)生率增加，巨大兒的發(fā)生與母體內(nèi)營養(yǎng)過剩、妊娠合并癥、孕期體重增加等有關，本研究了解區(qū)域內(nèi)巨大兒的發(fā)生率，探討巨大兒發(fā)生的影響因素，為進一步降低巨大兒發(fā)生率提供可行的預防和干預措施，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源 巨大兒發(fā)生率通過成都市婦幼一卡通信息平臺獲得統(tǒng)計數(shù)據(jù)。巨大兒發(fā)生相關因素資料來源于2017年5月1日～2018年4月30在我院分娩的活產(chǎn)新生兒。其中巨大兒114例，作為巨大兒組，同時根據(jù)年齡，按照1：4比例，隨機抽取正常體重（2 500～3 999g）的單胎新生兒 456 例作為正常對照組。結合孕婦建卡病歷收集孕婦產(chǎn)檢信息。

1.2 診斷標準 ①巨大兒診斷標準：出生體重≥4 000g；②妊娠期糖尿病（GDM）診斷標準：依照《妊娠合并糖尿病診斷標準（2014）》[2]；③ BMI（Body mass index,體質(zhì)指數(shù)）根據(jù)中國成人BMI分類，正常（18.5kg/m2≤ BMI＜24kg/m2）、過輕（BMI＜18.5kg/m2）、超重（24kg/m2≤ BMI＜28kg/m2）、肥胖（BMI≥ 28kg/m2）[3]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析，利用單因素條件Logistic 進行自變量的選擇，然后將P＜0.1的因素納入多因素條件Logistic進行回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素Logistic回歸分析 2017年5月～2018年4月我院活產(chǎn)新生兒為3 448例，其中巨大兒114例，巨大兒發(fā)生率為3.3%。將孕婦分娩年齡、檢查次數(shù)、分娩季節(jié)、孕次、產(chǎn)次、分娩方式、胎兒性別、孕期增重、孕前BMI值、孕婦學歷以及是否為糖尿病納入單因素條件Logistic回歸分析，進行自變量的選擇，結果顯示，孕前BMI、孕期增重、分娩孕周、分娩季節(jié)、胎兒性別、分娩方式與巨大兒的發(fā)生有相關性，見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結果，將P＜0.1的自變量納入多因素回歸模型進行分析，納入回歸模型前將計量資料進行分類轉(zhuǎn)換，具體分類情況：孕前BMI按照體重偏輕、正常、超重進行分類轉(zhuǎn)換，將增重、分娩孕周是否大于40周進行二分類轉(zhuǎn)換，最后將增重、孕前BMI、分娩方式、胎兒性別、分娩季節(jié)、分娩孕周納入多因素回歸模型，見表2。

表1 巨大兒發(fā)生相關因素單因素條件Logistic分析

表2 巨大兒發(fā)生相關因素條件多因素Logistic分析

3 討論

3.1 巨大兒發(fā)生率情況 巨大兒是常見的妊娠不良結局，不僅會增加分娩時產(chǎn)婦的生產(chǎn)難度及新生兒、嬰幼兒疾病發(fā)生率，并且會增加成年后慢性代謝性疾病的發(fā)生風險。據(jù)近年的文獻報道[4～6]，不同地區(qū)的巨大兒發(fā)生率在5%以上，本研究中巨大兒發(fā)生率為3.3%，低于文獻報道水平，這與近幾年來我院增設了營養(yǎng)門診，重視對妊娠期糖尿病以及孕期體重的管理有一定關系，同時本研究在巨大兒發(fā)生率低于4%情況下，對相關因素進行了分析，以期探討較低巨大兒發(fā)生率的影響因素。

3.2 巨大兒發(fā)生的相關因素 不同文獻報道[3,5～7]，巨大兒發(fā)生與孕前BMI值、孕次、孕期增重、產(chǎn)次、胎兒性別、孕婦高齡、分娩孕周等因素相關。本研究顯示，巨大兒發(fā)生與是否為糖尿病、孕次、產(chǎn)次、孕婦高齡無關，與孕前BMI值、孕期增重、分娩孕周、胎兒性別以及分娩方式相關。

3.3 孕前BMI與巨大兒 本研究顯示，孕前超重（BMI＞24kg/m2），巨大兒的發(fā)生風險增加 1.935 倍（P＜0.05），孕前體重偏輕（BMI＜18.5kg/m2）是巨大兒發(fā)生的保護因素（OR=0.362，P＜0.05）。胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育情況主要依賴于母體的營養(yǎng)狀態(tài)，目前根據(jù)我國2016居民膳食指南推薦，相對于體重正常（18.5kg/m2≤ BMI＜24kg/m2）及體重偏輕者（BMI＜18.5kg/m2），孕前體重超重的孕婦在孕期應該有更少的增長，但是孕前體重超重的孕婦，往往會擔心體重緩慢增長會導致胎兒發(fā)育不良，加之這種類型的孕婦在孕前就有不良的飲食習慣，較難控制自己的體重，往往也會在孕期增長較多，導致巨大兒發(fā)生風險增加。另外，孕前超重的孕婦往往在孕期有更明顯的胰島素抵抗，容易出現(xiàn)糖代謝及脂代謝異常，導致巨大兒發(fā)生風險增加。

3.4 孕期增重與巨大兒 孕期體重增加與巨大兒發(fā)生呈正相關，孕期體重增加越多，巨大兒發(fā)生風險越高[8]。本研究顯示，孕期體重增加大于12.5kg，巨大兒發(fā)生風險增加2.286倍（P＜0.05）。Liu等[8]的研究結果也顯示，孕期體重增長超過20kg，巨大兒的發(fā)病風險增加2倍，與本研究結果類似。很多24～28周OGTT合格的孕婦往往存在僥幸心理，認為血糖正常就可以不注意飲食及體重，往往會增加巨大兒的發(fā)生風險。

3.5 孕周與巨大兒 胎盤功能良好時，孕周延長胎兒可繼續(xù)生長，新生兒出生體重會隨著孕周增加而增加[7]。張萍華等[6]的研究顯示，過期妊娠巨大兒發(fā)生風險增加 6.347 倍（95% CI：1.850～21.782，P＜0.05），這與本研究結果一致。本次因孕42周以上巨大兒樣本量太小，將分娩孕周＞40周與分娩孕周≤40周納入多因素回歸分析，結果顯示，當孕周＞40周，巨大兒的生產(chǎn)風險增加7.897倍（P＜0.05）。

3.6 胎兒性別與巨大兒 本研究結果顯示，男嬰巨大兒發(fā)生風險比女嬰發(fā)生風險高1.945倍（95%CI 1.102～3.434，P＜0.05），與國內(nèi)相關研究一致[4，5]，與男嬰在宮內(nèi)發(fā)育較快有一定的關系。

3.7 其它相關因素 以往的大多數(shù)研究顯示，孕期血糖異常會增加巨大兒發(fā)生率，這是由于孕期胰島素抵抗及高血糖狀態(tài)，小分子葡萄糖通過胎盤轉(zhuǎn)給胎兒，長期高血糖的胎兒體內(nèi)分泌胰島素，促進自身體重的增長，形成巨大兒。Collier[9]與史琳[10]的研究顯示妊娠期糖尿病可使巨大兒的發(fā)生風險增加30%，并且妊娠期糖尿病是分娩巨大兒的獨立危險因素。而本研究結果與Collier的觀點不一致，本研究顯示診斷為妊娠期糖尿病孕婦并不會增加巨大兒的發(fā)生風險，這可能與我院實施妊娠期糖尿病的規(guī)范管理有一定關系；另有研究顯示[4]，不同的分娩季節(jié)巨大兒的發(fā)生率有較大差異，在臨床工作中，也發(fā)現(xiàn)春季是巨大兒的發(fā)生高峰季節(jié)，本研究在單因素分析時，與春季相比，秋季、冬季是巨大兒的保護因素（OR=0.202，95%CI 0.069～0.598；OR=0.073，95%CI 0.022～0.247），納入多因素回歸分析后，不同季節(jié)之間比較差異無統(tǒng)計學意義。在春季分娩的孕婦往往在孕中晚期處于冬季，容易攝入高能量及高脂肪食物，導致體重增長較快，進而使巨大兒發(fā)生風險增加，不同季節(jié)巨大兒發(fā)生風險是否有差異還需要進一步研究。

巨大兒是常見的不良妊娠結局，預防和控制巨大兒發(fā)生率是提高孕期保健質(zhì)量的重要內(nèi)容。針對BMI較高人群，可在其備孕階段，通過多條途徑（如婚檢）讓備孕婦女調(diào)整孕前體重于正常范圍，另外，孕期體重管理仍然是重要的環(huán)節(jié)，通過產(chǎn)科醫(yī)生與營養(yǎng)科的合作，加強對孕期體重的管理有助于降低巨大兒發(fā)生率。同時重視巨大兒的產(chǎn)前診斷，選擇合適的分娩方式，且胎兒體重產(chǎn)前預測的準確性直接關系到分娩方式及妊娠結局。