張代玲，馮樹全，邵安民

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，江蘇 昆山 215300)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡逐漸成為治療肩關(guān)節(jié)病變和損傷的主要手術(shù)方式[1]。全麻是目前國(guó)內(nèi)外肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用較多的麻醉方法[2]，但患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率較高且應(yīng)激反應(yīng)較為嚴(yán)重[3]。為改善這種情況，臨床工作中常采用全麻復(fù)合臂叢神經(jīng)阻滯，但一般使用左布比卡因、羅哌卡因等行臂叢神經(jīng)阻滯有效時(shí)間較短，手術(shù)結(jié)束6 h后阻滯效果就會(huì)逐漸減退，并不能有效減輕術(shù)后疼痛和圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)[4]。我們對(duì)20例行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者應(yīng)用噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉，效果良好，現(xiàn)總結(jié)如下，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年7月至2017年2月在昆山市中醫(yī)醫(yī)院擇期行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60 例患者，其中男35例，女25例，年齡(54±8)歲，年齡范圍為25～70歲，體質(zhì)量50～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為三組：全身麻醉組 (GA組)，羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉組(LG組)、噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯+全身麻醉組(PG組)，每組20例。所有麻醉操作均由同一人完成，且麻醉人員與記錄人員分開。所有患者均為首次接受肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，既往無(wú)肝腎疾病史，無(wú)精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；無(wú)藥物過(guò)敏史；近期無(wú)服用抗凝藥物。三組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)昆山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法術(shù)前30 min所有患者給予苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、心電圖(ECG)等生命體征并開放外周靜脈。所有患者在全麻誘導(dǎo)前30 min在超聲(中國(guó)通用電氣有限公司醫(yī)療集團(tuán)，型號(hào)：LOGIQe)引導(dǎo)下行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，所用阻滯藥物：PG組采用噴他佐辛(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)G1502061)30 mg+0.4%羅哌卡因(西安漢豐藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)1506231) 共30 mL，LG組采用0.4%羅哌卡因 30 mL，GA組單純采用相同容積的生理鹽水。三組患者全麻誘導(dǎo)均給予:芬太尼 (宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)1180303)4～5 μg·kg-1、丙泊酚(西安力邦有限公司，批號(hào)21803123)1.5～2 mg·kg-1、苯磺酸順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞藥業(yè)有限公司，批號(hào)180505AJ) 0.2 mg·kg-1，待呼吸肌完全松弛后行氣管插管并機(jī)械通氣，術(shù)中持續(xù)吸入七氟醚維持麻醉，維持 MAP 60～65 mmHg。所有手術(shù)體位均為側(cè)臥位并由同一組外科醫(yī)生完成。手術(shù)結(jié)束前10 min停止吸入七氟醚，手術(shù)結(jié)束后待患者開始出現(xiàn)自主呼吸時(shí)，給予阿托品0.01 mg·kg-1，新斯的明0.002 g·kg-1拮抗殘余肌松藥作用。待患者自主呼吸恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管并送恢復(fù)室至意識(shí)完全清醒后送返病房。

1.3觀察指標(biāo)分別在入室(T0)，術(shù)中30 min(T1)，術(shù)畢(T2)，術(shù)后6 h(T3)，術(shù)后12 h(T4)，術(shù)后24 h(T5)采集3組患者外周靜脈血5 mL，以3 500 r·min-1離心4 min，采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)的濃度變化；采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定血清中的皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)的濃度變化。記錄三組患者T3～T5時(shí)的視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。

2 結(jié)果

2.1三組患者VAS評(píng)分比較與LG組相比，PG組T4～5時(shí)VAS評(píng)分明顯降低(P<0.05)，GA組T3～4VAS評(píng)分明顯升高(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組患者VAS評(píng)分比較/(分，

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；組間兩兩比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，標(biāo)記a、b分別為和GA組、LG組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，標(biāo)記c為和T3時(shí)間點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.2三組患者各時(shí)間點(diǎn)血清NE、E、ACTH和Cor等指標(biāo)的比較與T0相比，GA組T2～4時(shí)的NE和Cor明顯升高(P<0.05)，且T3～4時(shí)的E、ACTH明顯升高(P<0.05)；LG組T3～4時(shí)的NE、E、ACTH和Cor明顯升高(P<0.05)；PG組T4時(shí)NE、E、ACTH和Cor明顯升高(P<0.05)。與LG組相比，GA組T2～4時(shí)的NE和Cor明顯升高(P<0.05)，且T3～4時(shí)的E、ACTH明顯升高(P<0.05)；PG組血清NE、E、ACTH和Cor在T3～4時(shí)明顯降低(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)血清NE、E、ACTH和Cor的比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析；組間兩兩比較為L(zhǎng)SD-t檢驗(yàn)，標(biāo)記a、b分別為和GA組、LG組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；時(shí)間兩兩比較為差值t檢驗(yàn)，標(biāo)記c為和T0時(shí)間點(diǎn)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

3 討論

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已成為目前手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)疾病的主要方法[5-6]。手術(shù)后疼痛是肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，有報(bào)道稱[7]全麻下肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后12 h疼痛的發(fā)生率高達(dá)62%，且對(duì)多種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法不敏感[8]。本研究中，GA組術(shù)后6 h和12 h的疼痛反應(yīng)明顯高于LG組和PG組，證明了以上觀點(diǎn)。除此之外，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通常在全麻下進(jìn)行，術(shù)中對(duì)關(guān)節(jié)腔的加壓沖洗易造成機(jī)體較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)[9]。而術(shù)中為減少出血、保證視野的清晰而采用的控制性降壓則會(huì)在一定程度上加重患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而影響患者的術(shù)后恢復(fù)及后期的康復(fù)[10]。本研究中，GA組患者術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)各項(xiàng)指標(biāo)明顯高于LG組，表明全麻并不能有效抑制患者術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)。全身麻醉復(fù)合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯不但可以減少全麻用藥，緩解術(shù)后疼痛，越來(lái)越多的被應(yīng)用于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中[11-12]。因羅哌卡因具有使感覺阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉[13]。本研究中，LG患者術(shù)中、術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)明顯減輕，表明臂叢神經(jīng)阻滯可阻斷術(shù)中的傷害性刺激。但大量研究表明，其并不能有效降低患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率。本研究中，與GA組相比，LG組患者術(shù)后6 h和12 h疼痛明顯減輕，表明臂叢阻滯雖不能明顯減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生率但可在一定程度上減輕術(shù)后疼痛的程度。此外，LG組患者術(shù)后24 h疼痛與GA組比較無(wú)明顯的減輕，這可能與局部神經(jīng)阻滯作用逐漸消退有關(guān)。

噴他佐辛是苯并嗎啡烷的衍生物，具有高脂溶性，因此用其與局麻藥的混合液行臂叢神經(jīng)阻滯后，局麻藥的鎮(zhèn)痛效果增強(qiáng)且鎮(zhèn)痛時(shí)間得到延長(zhǎng)[14-15]。噴他佐辛作用于外周阿片受體，抑制痛覺信號(hào)傳導(dǎo)；而局麻藥通過(guò)抑制沿軸突傳遞的神經(jīng)沖動(dòng)，兩者聯(lián)合增強(qiáng)了局麻藥的效果[16]。本研究中，使用噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯與單純羅哌卡因相比，可明顯減輕術(shù)后疼痛及應(yīng)激反應(yīng)，表明30 mg噴他佐辛可以增強(qiáng)羅哌卡因的臂叢阻滯效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。通過(guò)對(duì)患者血漿NE、E、ACTH和Cor的觀察，說(shuō)明噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因用于肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠顯著減輕全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)。本研究中應(yīng)激反應(yīng)的減輕主要與噴他佐辛能增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果和延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間有關(guān)，是否還有其他機(jī)制參與還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因臂叢阻滯能夠顯著減輕全身麻醉下行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后疼痛并減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。