徐硯華，張麗珺

(廣饒縣人民醫(yī)院麻醉手術(shù)科，山東 廣饒 257300)

剖宮產(chǎn)是當(dāng)胎位不正或產(chǎn)婦的盆骨過于狹窄，順產(chǎn)會(huì)給產(chǎn)婦及胎兒帶來危險(xiǎn)時(shí)，通過手術(shù)剖開產(chǎn)婦腹部取出胎兒，以降低生產(chǎn)過程帶來傷害[1-2]的手術(shù)方式。剖宮產(chǎn)手術(shù)需要進(jìn)行麻醉，避免手術(shù)的疼痛給產(chǎn)婦帶來的不良反應(yīng)，所以手術(shù)過程中麻醉劑的使用極為重要，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)進(jìn)行了大量的麻醉研究，為了獲得更好的麻醉效果，筆者選擇小劑量舒芬太尼作為麻醉劑應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)，獲得了較顯著的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年1月至2017年1月，廣饒縣人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的產(chǎn)婦92例，所有產(chǎn)婦身體機(jī)能正常，均為單胎，處于足月妊娠期，年齡范圍為22～39歲，溝通表達(dá)能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：阿片類藥物過敏、心血管疾病、胎兒生長(zhǎng)異常及精神紊亂者。所有產(chǎn)婦均采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，采用隨機(jī)數(shù)字表法均分為兩組，觀察組產(chǎn)婦46例，年齡(28.34±2.13)歲，年齡范圍為23～39歲，體質(zhì)量(64.26±3.36)kg，體質(zhì)量范圍為51～79 kg，初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；對(duì)照組產(chǎn)婦46例，年齡(27.98±2.78)歲，年齡范圍為22～39歲，體質(zhì)量(65.11±2.99)kg，體質(zhì)量范圍為52～79 kg，初產(chǎn)婦20例，經(jīng)產(chǎn)婦26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究已通過廣饒縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，參與研究的產(chǎn)婦及近親屬均已簽署知情同意書。

1.2方法所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后首先采用靜脈注射乳酸林格氏液400 mL，為保證氧容量供給充足給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量保持在2 L·min-1。整個(gè)手術(shù)過程需要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心率水平和指脈氧飽和度。

觀察組采用5 μg舒芬太尼(50 mg·L-1，廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1151211)和0.75%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)X141110-1)1.5 mL，用10%的葡萄糖溶液稀釋至2.5 mL。腰硬注射時(shí)，穿刺體位選擇左側(cè)臥位，硬膜外針進(jìn)入硬膜外腔后，用針內(nèi)針行硬脊膜穿刺，有突破感后拔出針芯，見清亮腦脊液回流后在25～30 s內(nèi)緩慢注射完所有腰麻藥。注藥完畢后拔出針內(nèi)針，在同一位置快速放置硬膜外置管。置管深度為3～5 cm，確認(rèn)回抽無腦脊液和血液后拔出穿刺針，固定硬膜外導(dǎo)管。產(chǎn)婦立即恢復(fù)仰臥位，并調(diào)整手術(shù)床使其向左側(cè)傾斜約10°；對(duì)照組產(chǎn)婦采用0.75%羅哌卡因1.5 mL，用10%葡糖糖溶液稀釋至2.5 mL。注射方式與觀察組相同，麻醉劑注射完成后將產(chǎn)婦體位調(diào)整為仰臥[3]。注射麻醉劑后若產(chǎn)婦的收縮壓低于90 mmHg，可以靜脈注射5 mg的麻黃堿；若產(chǎn)婦心率低于50次/分鐘，可注射0.2 mg阿托品，并且在必要時(shí)經(jīng)主治醫(yī)師的確認(rèn)后可重復(fù)使用。

統(tǒng)計(jì)記錄兩組產(chǎn)婦手術(shù)前、注藥1、3、5、10 min以及手術(shù)結(jié)束平均動(dòng)脈壓及心率水平，寒戰(zhàn)評(píng)分，手術(shù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和不同時(shí)間點(diǎn)的最大感覺阻滯平面，牽拉疼痛評(píng)分。胎兒娩出后1、5 min，根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射五項(xiàng)體征進(jìn)行Apgar 評(píng)分，7～10分為正常評(píng)分，7分以下考慮有窒息情況，必要時(shí)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇，并送新生兒科行后續(xù)支持[2]。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)過程中的寒戰(zhàn)評(píng)分劃分為三個(gè)等級(jí)，0分表示產(chǎn)婦各項(xiàng)指標(biāo)正常，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)；1分表明產(chǎn)婦偶有寒戰(zhàn)發(fā)生且程度較輕微，多為面部或進(jìn)步的纖維輕微抽動(dòng)，四肢并未出現(xiàn)顫動(dòng)等情況，只有通過心電圖能夠反映出一定的寒戰(zhàn)狀態(tài)；2分表明產(chǎn)婦的四肢已經(jīng)有一定程度的顫動(dòng)，心電圖干擾較大；3分表明產(chǎn)婦已經(jīng)出現(xiàn)全身性的顫動(dòng)，顫動(dòng)幅度較大，嚴(yán)重影響到手術(shù)的進(jìn)行[3]。

牽拉痛評(píng)分從0～10分逐漸加重，0分為無不適感；1～3分為有輕微的痛感但并不明顯，在產(chǎn)婦可承受范圍內(nèi)；4～6分為中度疼痛，產(chǎn)婦能明顯感受到痛感；7～10分為重度疼痛，產(chǎn)婦難以忍受[5]。

2 結(jié)果

2.1兩組不同注藥時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓及心率水平比較兩組術(shù)前、注藥1、3、5、10 min以及手術(shù)結(jié)束時(shí)平均動(dòng)脈壓和心率水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

2.2不同注藥時(shí)間點(diǎn)寒戰(zhàn)評(píng)分比較觀察組注藥后各時(shí)段的寒戰(zhàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3兩組麻醉恢復(fù)和胎兒出生后情況比較兩組手術(shù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和最大感覺阻滯平面，新生兒出生后1、5 min Apgar評(píng)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

2.4兩組不同注藥時(shí)間點(diǎn)牽拉痛評(píng)分比較觀察組在不同注藥時(shí)間點(diǎn)的牽拉疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表4。

表1 不同注藥時(shí)間點(diǎn)兩組平均動(dòng)脈壓及心率水平比較

注：與對(duì)照組相比，aP>0.05

組別例數(shù)注藥1 min注藥3 min注藥5 min注藥10 min手術(shù)結(jié)束對(duì)照組462.37±0.812.17±0.891.97±0.781.50±0.481.32±0.77觀察組461.80±0.621.41±0.551.01±0.570.51±0.150.49±0.13t值9.881 29.128 99.289 310.477 49.209 3P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間/min最大感覺阻滯平面/分1 min5 minApgar評(píng)分/分出生后1 min出生后5 min對(duì)照組4643.11±7.56248.13±112.238.99±0.617.90±0.749.2±0.39.3±0.2觀察組4642.77±5.89247.48±71.899.81±0.537.82±1.899.1±0.29.4±0.4t值3.764 74.293 64.012 52.112 42.2352.240P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

組別例數(shù)注藥1 min注藥3 min注藥5 min注藥10 min手術(shù)結(jié)束對(duì)照組465.89±1.574.72±1.363.72±1.192.65±0.951.45±0.27觀察組464.23±1.233.76±1.342.67±1.041.34±0.920.76±0.11t值10.237 19.894 79.883 210.774 79.873 4P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的成熟，剖宮產(chǎn)以其低風(fēng)險(xiǎn)高效性被廣泛運(yùn)用于分娩過程，剖宮產(chǎn)手術(shù)所涉及的內(nèi)容較廣，尤其是麻醉時(shí)，麻醉劑的種類，使用方式和劑量都會(huì)影響到手術(shù)的進(jìn)行，與孕產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后緊密相關(guān)[6]。而在剖宮產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)婦也會(huì)出現(xiàn)諸多不利情況，如寒戰(zhàn)、牽拉疼痛等，這些癥狀不僅會(huì)影響到手術(shù)的效果，還會(huì)給產(chǎn)婦的術(shù)后恢復(fù)工作帶來一定阻礙[7]。

羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥以其更小的神經(jīng)、心臟毒性和更好的感覺運(yùn)動(dòng)分離、更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)而廣泛應(yīng)用于各種對(duì)肌松要求不高的下肢和下腹部手術(shù)。小劑量的局麻藥用于剖宮產(chǎn)腰麻雖然可以降低低血壓的發(fā)生率，但是鎮(zhèn)痛不足的發(fā)生率會(huì)隨之增高[8]。舒芬太尼是阿片類藥物的一種，為芬太尼的衍生物，是由人工合成的藥物，藥效起效較快，鎮(zhèn)痛效果較好，進(jìn)入人體后可快速被阿片類受體識(shí)別，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[9]。研究表明小劑量舒芬太尼腰硬注射的方式一般不會(huì)引起引起母嬰不良反應(yīng)[3]，本次試驗(yàn)采用的是5 μg低劑量的舒芬太尼，手術(shù)的安全性得到了保障。并且在與羅哌卡因的聯(lián)合使用過程中，寒戰(zhàn)和疼痛抑制作用大大提高[10]。與術(shù)前相比，兩組產(chǎn)婦注藥后平均動(dòng)脈壓均有所下降，而心率經(jīng)歷了先上升后下降的過程(P>0.05)；術(shù)前、注藥1、3、5、10 min以及手術(shù)結(jié)束，兩組產(chǎn)婦平均動(dòng)脈壓及心率水平較接近(P>0.05)；產(chǎn)婦的手術(shù)時(shí)間、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)時(shí)間和不同時(shí)間點(diǎn)的最大感覺阻滯平面，對(duì)照組與觀察組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組新生兒出生后1 min， 5 min Apgar評(píng)分均大于9分，說明了本研究劑量的安全性。

剖宮產(chǎn)中若麻醉處理不當(dāng)就很容易導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)等情況，尤其是寒戰(zhàn)癥狀較嚴(yán)重時(shí)，產(chǎn)婦的肢體顫動(dòng)會(huì)嚴(yán)重影響手術(shù)的繼續(xù)進(jìn)行[11]。研究表明，寒戰(zhàn)其實(shí)是一種生理反應(yīng)，主要是產(chǎn)婦在麻醉過程中身體各項(xiàng)機(jī)能都處于抑制狀態(tài)，身體產(chǎn)熱量有一定程度降低，低溫會(huì)刺激體內(nèi)的神經(jīng)元使下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞展開活動(dòng)，可以說寒戰(zhàn)實(shí)際上是一種人體對(duì)低熱的保護(hù)機(jī)制[12]。引發(fā)寒戰(zhàn)的因素中，以手術(shù)過程中外界環(huán)境的偏低和手術(shù)出血量過多最為常見[13]。與此同時(shí)，麻醉劑的種類和使用方式都會(huì)導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。舒芬太尼可以刺激中樞神經(jīng)，加快腎上腺素的分泌，產(chǎn)熱量也會(huì)增加，使產(chǎn)婦體溫保持恒定[14-15]，本研究注藥后各時(shí)段，觀察組產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

牽拉痛的發(fā)生主要是手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦皮下神經(jīng)組織的刺激，手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦內(nèi)臟組織的牽扯，清理宮腔時(shí)對(duì)附近血管的影響都是產(chǎn)生刺激的主要因素[16]。疼痛感不僅會(huì)使產(chǎn)婦難以忍受手術(shù)帶來的痛苦，影響分娩的進(jìn)行，還會(huì)對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后產(chǎn)生一定影響，所以采取一定措施，將牽拉疼痛的發(fā)生率降到最低十分重要。舒芬太尼對(duì)脊髓等神經(jīng)組織親和力高，與羅哌卡因聯(lián)合使用后可顯著提高鎮(zhèn)痛效果[17-18]。本次研究中，注藥1、3、5、10 min以及手術(shù)結(jié)束，觀察組產(chǎn)婦的牽拉疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，證明了舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因的良好鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，小劑量舒芬太尼應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中可以顯著降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)和牽拉疼痛的發(fā)生，在今后的臨床上可推廣使用。由于時(shí)間和作者水平有限，本次實(shí)驗(yàn)分析可能還存在不足之處，沒有分析術(shù)后的母乳喂養(yǎng)等情況，希望可以在今后進(jìn)一步研究。