劉洪鋒，延學(xué)軍

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科，河南 南陽 473000)

我國是原發(fā)性肝癌高發(fā)區(qū)，大約有90%的患者由乙型肝炎病毒(HBV)引起，高病毒載量是誘發(fā)肝癌的重要因素之一。原發(fā)性肝癌具有起病隱匿、進展快、生存期短等特點。多數(shù)患者當(dāng)出現(xiàn)臨床癥狀就診時，往往錯過手術(shù)的最佳時機。目前肝癌的治療手段較多，其中肝動脈化療栓塞(TACE)是不可手術(shù)切除肝癌的首選治療方法。研究顯示，對有抗病毒指征的原發(fā)性肝癌患者積極進行抗病毒治療，可以改善患者的不良預(yù)后[1-2]。但臨床實踐中，抗病毒治療往往不被重視。本研究旨在探討恩替卡韋聯(lián)合TACE治療HBV相關(guān)性不可切除肝癌患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料選取南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普外三科2014年1月至2015年6月間收治的HBV相關(guān)性不可切除肝癌60例患者作為研究對象。按照治療方案的不同，分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組給予恩替卡韋聯(lián)合TACE進行治療，其中男性16例，女性14例，年齡(49.2±6.5)歲，年齡范圍為40～69歲，合并肝硬化者19例。對照組單純進行TACE治療，其中男性18例，女性12例，年齡(51.3±6.1)歲，年齡范圍為42～70歲，合并肝硬化者22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者診斷均符合制定的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2011年)[3]及《慢性乙型肝炎防治指南》(2010年)標(biāo)準(zhǔn)[4]；乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)檢測>1×105拷貝數(shù)/mL；既往未接受過任何抗病毒治療；具有完整的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：藥物性肝病、酒精性肝病、自身免疫性肝病及其他病毒感染性疾病等；心肺肝腎功能嚴重不全者；凝血功能異常者。本研究經(jīng)南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法對照組單純行TACE治療。TACE采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺，超選擇性將導(dǎo)管插入肝固有動脈、肝左動脈或肝右動脈或腫瘤供血動脈，定位后依次注入化療藥物表阿霉素30 mg(浙江海正集團有限公司，批號131015)及絲裂霉素10 mg(浙江海正集團有限公司，批號130922)，再注入超液態(tài)碘化油或明膠海綿顆粒栓塞，栓塞結(jié)束后再次進行造影，對栓塞程度進行評估。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，按照《慢性乙型肝炎防治指南》(2015年更新版)[5]進行抗病毒治療，給予恩替卡韋0.5 mg(正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號13111911)，每天1次口服。所有患者均進行3次以上的TACE治療。術(shù)后常規(guī)給予保肝及對照支持治療。HBV-DNA提取采用堿裂解法，乙肝病毒測定采用熒光定量PCR(FQ-PCR)法，定量結(jié)果由儀器軟件自動分析計算出，其單位為拷貝數(shù)/毫升，HBV-DNA平均拷貝數(shù)通過計算對數(shù)平均值的方法來計算，陰性結(jié)果除外。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)所有患者連續(xù)治療3次后，對兩組患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、HBV-DNA水平及Child Pugh評分進行比較。并每次治療后進行腹部CT檢測，對患者的療效進行評價。

療效評價分為：疾病穩(wěn)定(SD)、完全緩解(CR)、部分緩解(PR)及疾病進展(PD)。其中客觀緩解率(ORR)=(CR+PR)/總例數(shù)，疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料的比較兩組的一般資料在性別、年齡、合并肝硬化、肝功能Child Pugh分級及甲胎蛋白(AFP)水平等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組相關(guān)指標(biāo)的比較治療前，各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3次后，兩組間比較，觀察組ALT、HBV-DNA水平及Child Pugh評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表2。

2.3兩組近期療效觀察觀察組ORR為46.67%(14/30)，對照組為20.00%(6/30);觀察組DCR為80.00%(24/30)，對照組為50.00%(15/30)，兩組ORR和DCR進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具體數(shù)據(jù)見表3。

3 討論

在我國肝癌與HBV感染密切相關(guān)，90%的肝癌患者有HBV感染背景。HBV相關(guān)肝癌，即使完整手術(shù)切除腫瘤，腫瘤發(fā)生的致病因素依然存在。目前針對原發(fā)性肝癌的治療手段較多，手術(shù)、介入治療、微波、射頻及肝移植等治療手段均存在激活HBV、影響抗腫瘤治療效果的風(fēng)險。HBV-DNA的持續(xù)狀態(tài)可能是肝癌復(fù)發(fā)的重要因素[6-7]。因此，積極抗病毒治療在肝癌治療中占有重要地位?？共《局委煵粌H可以改善患者的肝功能，而且可以減少因多種抗腫瘤治療導(dǎo)致的乙肝病毒的再激活[8]。

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組近期療效比較

目前針對原發(fā)性肝癌的抗病毒藥物包括干擾素-α和核苷(酸)類似物。干擾素-α由于不良反應(yīng)較大，耐受性差，且我國原發(fā)性肝癌多在乙肝肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生，故一般不推薦使用。核苷(酸)類似物包括恩替卡韋、阿德福韋酯、拉米夫定、替諾福韋酯等藥物。具有口服方便，起效快，不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，但存在療程長，病毒耐藥性高、易復(fù)發(fā)等缺點[9]。拉米夫定在臨床應(yīng)用早，長期應(yīng)用易產(chǎn)生耐藥。阿德福韋酯抗病毒作用較弱，耐藥率較低，長期應(yīng)用可能會造成腎功損害，可與拉米夫定聯(lián)合應(yīng)用。恩替卡韋具有高選擇性地抑制病毒復(fù)制，是一種新型的核苷類抗毒藥物，能夠強效地抑制病毒復(fù)制，已獲得滿意的臨床療效，但抗病毒藥物均不能真正的清除乙肝病毒，需長期用藥，并需要定期檢測血清HBV-DNA的水平，一旦出現(xiàn)耐藥需要及時調(diào)整治療方案[10-11]。

本研究選取不可切除原發(fā)性肝癌患者作為研究對象，探討恩替卡韋聯(lián)合TACE治療不可切除原發(fā)性肝癌的臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組ALT、HBV-DNA水平及Child Pugh評分經(jīng)治療3次后較對照組明顯得到改善。提示對于有抗病毒治療指征的肝癌患者，進行恩替卡韋聯(lián)合TACE治療有助于減輕肝臟損害，并可降低可能因TACE治療加重肝臟負擔(dān)的風(fēng)險，這一結(jié)論與相關(guān)結(jié)果一致[12]。

本研究進一步對兩組患者的近期療效進行分析，結(jié)果顯示，觀察組ORR及DCR分別為46.67%和80.00%，優(yōu)于對照組的20.00%和50.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。提示抗病毒治療也是HBV相關(guān)性肝癌的一項很重要的治療手段，積極采用恩替卡韋進行抗病毒治療有助于延緩患者病情發(fā)展、改善患者不良預(yù)后，與相關(guān)研究結(jié)果一致[13-14]。

綜上所述，對HBV相關(guān)性不可切除肝癌患者進行恩替卡韋聯(lián)合TACE治療有助于改善患者肝臟功能，并減緩疾病進展，值得臨床推廣應(yīng)用。