寇麗，尚紅玲

(襄陽市中心醫(yī)院、湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外二科，湖北 襄陽 441021)

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌、膽囊癌、肝癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起[1]。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)聯(lián)合支架植入具有微創(chuàng)性、可重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)，已成為惡性膽道梗阻的首選療法[2]。PTCD作為姑息保守治療，可迅速減壓、消退黃疸、改善肝臟功能及全身情況。它雖然有效解決了膽道梗阻造成的膽汁淤積問題，但是部分患者可能發(fā)生膽汁經(jīng)竇道溢至皮膚的情況[3]，給患者日常生活造成一定困擾。現(xiàn)分析147例PTCD術(shù)后患者的臨床資料，以觀察在PTCD管滲漏患者中使用自黏性軟聚硅硐有邊型泡沫(以下簡(jiǎn)稱美皮康)吸收性敷料聯(lián)合康樂保造口護(hù)理用品附件防漏膏換藥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2013年7月至2016年7月襄陽市中心醫(yī)院普外二科PTCD管滲漏患者147例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組施以不同治療：對(duì)照組(傳統(tǒng)無菌紗布換藥)、觀察1組(無菌紗布聯(lián)合防漏膏換藥)和觀察2組(美皮康吸收性敷料聯(lián)合防漏膏換藥)，每組49例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者意識(shí)清楚，留置PTCD管時(shí)間≥7 d；(2)可配合溝通記錄；(3)PTCD術(shù)后引流管口發(fā)生滲漏，即引流液或膽汁經(jīng)穿刺點(diǎn)滲出腹壁外[4]，引流管周圍敷料持續(xù)被浸濕，12 h浸濕4層8 cm×10 cm無菌紗布面積超過2/3及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在語言交流障礙者；(2)PTCD管數(shù)量≥2個(gè)，即腹部雙PTCD管者；(3)病情較重，合并嚴(yán)重全身感染患者。所有患者均先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，了解膽道系統(tǒng)情況后，在B超定位下行PTCD術(shù)，術(shù)后PTCD管留置時(shí)間≥7 d；換藥均在無菌操作下進(jìn)行，使用聚維酮碘棉球消毒，換藥后統(tǒng)一使用蝶形導(dǎo)管固定貼固定PTCD管。本研究經(jīng)過襄陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有臨床可比性。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組患者一般資料的比較

1.2方法(1)對(duì)照組在無菌操作下采用傳統(tǒng)無菌紗布換藥，第一步用無菌棉簽及生理鹽水初步清潔引流口周圍皮膚待干，第二步使用碘伏棉球消毒引流口周圍皮膚兩遍，第三步將8 cm×10 cm“Ⅰ”型開口無菌紗布分兩次交叉覆蓋于引流口，使PTCD管卡于無菌紗布中點(diǎn)，膠布固定后換藥完成。當(dāng)無菌紗布浸濕面積達(dá)2/3及以上時(shí)更換，每天需換藥2～3次，每次換藥用時(shí)3～5 min。當(dāng)部分患者滲液達(dá)100 mL以上時(shí)，為避免污染衣物或多次換藥打擾患者休息，換藥后常用小方毛巾折疊蓋于紗布上，再用腹帶包扎固定，毛巾出現(xiàn)滲濕及時(shí)換藥。(2)觀察1組在傳統(tǒng)換藥方法的基礎(chǔ)上，增加了防漏膏處理，即消毒后在引流口周圍皮膚2～3 mm處縫隙和褶皺部位，用無菌棉簽厚涂一層防漏膏(康樂保醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)4598510)，待干后兩次交叉覆蓋“Ⅰ”型開口無菌紗布，同樣在無菌紗布浸濕面積達(dá)1/2及以上時(shí)更換，每天需更換1～2次，每次換藥4～6 min。(3)觀察2組在處理患者PTCD引流管口滲漏時(shí)，常規(guī)清潔消毒后，先以引流口為中心均勻厚涂一層防漏膏，使局部皮膚平整，然后使用無菌拆線剪將10 cm×10 cm有邊型美皮康敷料(瑞典Molnlycke Health Care AB,批號(hào)15015020)從上方中點(diǎn)至敷料中心處裁剪為“Ⅰ”字缺口備用，去除保護(hù)膜后，提起PTCD管，將美皮康敷料中點(diǎn)卡于PTCD引流口，“Ⅰ”字缺口向上無張力黏貼美皮康吸收性敷料，將“Ⅰ”字缺口兩側(cè)對(duì)齊，用手按壓美皮康敷料外周一圈，然后使用透明貼膜覆蓋“Ⅰ”字缺口處。當(dāng)美皮康敷料卷邊、自行脫落或浸濕后膨脹面積達(dá)到2/3及以上時(shí)更換。一般2～3 d更換一次，每次換藥大約6～8 min。

1.3觀察標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1舒適度 患者的舒適度根據(jù)Kolcaba 的舒適度量表進(jìn)行評(píng)分[5]。最終將患者帶管期間的休息、睡眠、活動(dòng)、疼痛、心理、引流管護(hù)理6個(gè)方面的舒適度歸為舒適、較舒適、基本舒適、不舒適四個(gè)檔次。

1.3.2并發(fā)癥 (1)引流口周圍皮膚損傷：刺激性皮炎。按國際管口創(chuàng)面評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：0度(無變化)；Ⅰ度(輕度紅斑)；Ⅱ度(明顯紅斑、斑狀濕性皮炎、)；Ⅲ度(融合性皮炎、凹陷性水腫)Ⅳ度(潰瘍、出血)。出現(xiàn)Ⅱ度以上周圍刺激性皮炎癥狀即為發(fā)生皮炎。(2)意外脫管：包括管道全部脫出或在超聲下發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，無引流液流出。

1.3.3滲漏及換藥情況 觀察敷料滲濕程度及換藥頻次。當(dāng)無菌紗布被浸濕面積達(dá)1/2及以上時(shí)更換，記錄換藥頻次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0軟件，三組等級(jí)資料和計(jì)數(shù)資料對(duì)比分別采用 Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，多組之間兩兩比較采用P值修正的方法，即P<0.05/K被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，多組之間兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)的方法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1三組患者在PTCD術(shù)后帶管舒適度的比較觀察2組與對(duì)照組在舒適度方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.921，P<0.0067)，觀察1組與對(duì)照組在舒適度方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.748，P=0.454)，三組整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.343，P=0.039)。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 三組患者舒適度情況對(duì)比/例(%)

2.2三組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較三組患者在周圍刺激性皮炎方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.125，P=0.017)，三組患者在意外脫管方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.841，P=0.242)。觀察2組患者刺激性皮炎發(fā)生率低于對(duì)照組和觀察1組患者(P<0.0167)，具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 三組患者并發(fā)癥的比較/例(%)

2.3三組患者換藥頻次比較1周內(nèi)，對(duì)照組患者換藥頻次為(5.57±0.57)次，觀察1組患者換藥頻次為(4.71±0.38)次，觀察2組患者換藥頻次為(2.25±0.17)次，單因素方差分析結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=81.103，P=0.000)，可以認(rèn)為不同的換藥方法影響患者的換藥頻次，兩兩比較采用SNK-Q檢驗(yàn)，其中觀察2組換藥頻次和對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對(duì)病情嚴(yán)重、身體狀況較差、失去手術(shù)機(jī)會(huì)的患者采用PTCD的方法，可有效緩解患者病情，提高患者生活質(zhì)量，并延長生存期[6]。PTCD術(shù)后因膽道內(nèi)壓力過高、置管時(shí)多次穿刺、活動(dòng)時(shí)不慎牽拉、腹壓過高等因素導(dǎo)致引流口滲液。此外，部分患者PTCD長期留置形成竇道，少量膽汁可從引流管周圍滲出[7]。滲漏液長期浸漬引流管口周圍皮膚，可導(dǎo)致刺激性皮炎產(chǎn)生，同時(shí)污染衣物，導(dǎo)致患者對(duì)治療和預(yù)后信心下降，醫(yī)護(hù)人員需要多次更換被服和傷口敷料，增加了工作量和職業(yè)暴露發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)換藥方法簡(jiǎn)單方便，但存在兩個(gè)弊端：(1)引流液滲漏較多，無法準(zhǔn)確計(jì)量。PTCD引流量是判斷病情的重要參考，合理的換藥方法處理滲漏也是保證準(zhǔn)確記錄引流量的關(guān)鍵。美皮康強(qiáng)大的滲液吸收能力及其材質(zhì)特有的透氣性，減少了膽汁從引流口滲漏，使不可控制滲漏變成可控制滲漏，可以更準(zhǔn)確地觀察和記錄引流液的量，為臨床醫(yī)師判斷疾病的轉(zhuǎn)歸提供更為可靠的依據(jù)。(2)無菌紗布有一定的透氣性，但吸收滲液效果有限，膠布固定密封性和黏合性較差，容易移位、脫落，存在隱患，管道滑脫這一護(hù)理不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)大。而護(hù)理不良事件發(fā)生率是衡量護(hù)理管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，防范護(hù)理不良事件則是醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容[8]。本研究中三組患者在意外脫管發(fā)生率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除樣本量較小的原因，有待大量樣本研究確證。觀察1組無菌紗布聯(lián)合防漏膏使用時(shí)，局部皮膚雖然得到保護(hù)，但是無菌紗布滲液吸收能力太差，換藥效果不夠理想。

針對(duì)上述弊端，我們開始采用美皮康吸收性敷料聯(lián)合防漏膏來處理PTCD管引流口滲漏。其優(yōu)勢(shì)在于：首先，美皮康吸收性敷料屬于軟聚硅酮材質(zhì)，其分層的優(yōu)化設(shè)計(jì)使其具有高的吸收能力、減壓能力、和局部保濕能力[9]。吸收滲液后其泡沫敷料會(huì)發(fā)生膨脹，可以鎖住滲液，不會(huì)發(fā)生皮膚反滲現(xiàn)象，它創(chuàng)造的透氣、透水、低氧微酸的半封閉環(huán)境，可隔絕外界污染，吸收多余滲液，防止皮膚浸漬、減輕局部皮膚紅腫，在幫助局部組織修復(fù)的同時(shí)，可避免引流口周圍肉芽組織的過度生長[10]，減少引流口邊緣潮濕和死腔，讓皮膚自然呼吸，使創(chuàng)面快速愈合。美皮康敷料具有自黏性，順應(yīng)性良好，使用中無需額外固定，邊緣封閉的無縫黏貼方式增加了黏貼的牢固性，使患者感覺舒適，在去除時(shí)也不會(huì)引起表皮脫落和疼痛[11]。醫(yī)護(hù)人員只需在敷料卷邊或完全膨脹脫落時(shí)更換即可，大大減少了敷料更換的頻率。其次，防漏膏含有醋酸乙烯酯多聚物、1，2-丙二醇成分，屬膏狀糊劑[12]，無乙醇及其他刺激物質(zhì)，對(duì)糜爛皮膚無刺激，且質(zhì)地黏稠，均勻涂抹后可在皮膚表面形成一層透明保護(hù)膜，保護(hù)皮膚不受滲液刺激，并可促進(jìn)紅腫破潰皮膚的愈合，減輕患者疼痛。雖然使用美皮康聯(lián)合防漏膏單次換藥時(shí)間長于傳統(tǒng)方法換藥，但是換藥間隔時(shí)間較長，避免了多次換藥機(jī)械刺激損傷局部皮膚，引發(fā)患者不良情緒的產(chǎn)生。

綜上所述，對(duì)于長期帶管患者來說，優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管護(hù)理可提高終末期患者的生活質(zhì)量。美皮康吸收性敷料與防漏膏聯(lián)合應(yīng)用，可有效保護(hù)引流管周圍皮膚，降低刺激性皮炎的發(fā)生，減少換藥次數(shù)，提高患者自理能力及帶管期間舒適度，值得臨床借鑒。