楊小軍，張國(guó)梁，劉永華，劉麗麗，侯勇，李艷，韓啥

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科，安徽 合肥 230031)

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢是指在超聲引導(dǎo)下，采用穿刺針穿刺取少量肝組織進(jìn)行病理活檢的一種診斷技術(shù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢對(duì)于慢性肝臟疾病的臨床診斷越來(lái)越重要。該技術(shù)對(duì)慢性肝炎患者的肝炎活動(dòng)度的分級(jí)以及肝纖維化的分期能提供準(zhǔn)確的診斷信息，方便臨床采用更有針對(duì)性的治療方案治療慢性肝病。筆者以218例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)為慢性肝臟疾病患者對(duì)象，對(duì)其臨床和病理資料進(jìn)行了回顧性總結(jié)分析，以期能為臨床慢性肝臟疾病診斷和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2011年11月至2016年10月住院的218例慢性肝病患者為研究對(duì)象，其中男性116例，女性102例，年齡(35.9±5.7)歲，年齡范圍為16～67歲。收集到的患者均符合以下肝活檢適應(yīng)證：(1)不明原因肝功能異?；蚋斡不?2)慢性代償期肝硬化(HBV)攜帶者、慢性乙型或丙型病毒性肝炎、脂肪性肝病患者。排除病理的主要檢測(cè)指征：出血傾向[血小板(PLT)﹤30×109L-1或凝血酶原時(shí)間(PT)﹥16.5 s]、總膽紅素(TBil)≥25 μmol·L-1、大量腹水、精神高度緊張以及無(wú)法配合肝穿刺檢查者。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2標(biāo)本采集及處理

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 檢查血常規(guī)、肝功能、PT、消化系統(tǒng)彩超、心電圖，以及對(duì)患者進(jìn)行屏氣、呼氣動(dòng)作訓(xùn)練。

1.2.2操作方法 術(shù)前B超定位，取右腋中線第8～9肋間隙、肝實(shí)音處為穿刺點(diǎn)，于患者深吸氣末屏氣時(shí)采用全自動(dòng)活檢穿刺槍(MG15-22，美國(guó)巴德)，1 s負(fù)壓吸取肝組織，要求穿刺取出的肝組織長(zhǎng)度≥1 cm，最佳為1.5～2.5 cm，要包括3個(gè)以上完整的匯管區(qū)。采取的標(biāo)本立即放入含有10%甲醛溶液中，送病理科作病理檢測(cè)。病理檢測(cè)方法包括常規(guī)蘇木精—伊紅(HE)染色、Masson染色及網(wǎng)狀纖維染色，如病情需要，再加做免疫組化及特殊染色(如需特殊染色，則由病理科制作白片后，送往中國(guó)人民解放軍第302醫(yī)院病理科檢測(cè))。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后穿刺點(diǎn)給予敷料敷貼、鹽袋壓迫、束腹帶包扎，囑臥床休息，禁食、禁水6 h，同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓和心率，靜脈滴注氨甲環(huán)酸氯化鈉以預(yù)防出血，并囑患者1周內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

1.3肝炎的炎癥活動(dòng)及纖維化程度的判定病理診斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù) 2000年《中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病分會(huì)》的肝炎分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)[1]。肝炎的炎癥活動(dòng)及纖維化程度分別分為1～4級(jí)(G)和1～4期(S)。其中，慢性肝炎按活動(dòng)度(G)可分為輕度、中度、重度，即①輕度：G1～2，S0～2；②中度：G3，S1～3；③重度：G4，S2～4，具體標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 肝炎分級(jí)及分期標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié)果

2.1取材成功率本次收集病例的穿刺成功率達(dá)100%，術(shù)中未出現(xiàn)穿刺和取材失敗病例。

2.2術(shù)后反應(yīng)19例患者(8.7%)術(shù)后0.5 h內(nèi)，主訴穿刺點(diǎn)或肝區(qū)脹痛不適，其中5例患者疼痛較明顯，予止痛處理及心理輔導(dǎo)后疼痛均得到緩解。8例(3.7%)術(shù)后立即出現(xiàn)心慌、胸悶伴呼吸不暢等不適癥狀，經(jīng)吸氧、靜息后緩解。3例(1.4%)出現(xiàn)血壓下降，經(jīng)靜脈補(bǔ)液處理后緩解。

2.3各型慢性型肝病構(gòu)成情況肝活檢患者的臨床診斷和構(gòu)成情況見表2。臨床診斷中，214例為常見各型慢性肝病，4例為原因不明的肝損傷。

表2 慢性肝病218例構(gòu)成情況

2.4超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢與慢性肝病臨床診斷符合率比較214例常見各型慢性肝病臨床診斷與超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織病理活檢診斷的符合率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表3 慢性肝病214例臨床與病理診斷的符合情況

2.5特殊肝病病變特點(diǎn)218例患者中有4例臨床診斷為原因不明的肝損傷，其超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢病理檢測(cè)結(jié)果見圖1。4例特殊肝病的病理檢查結(jié)果為：(1)α1抗胰蛋白酶缺乏癥：光鏡下可見肝小葉結(jié)構(gòu)尚可辨，較多肝細(xì)胞內(nèi)可見大小不等的嗜伊紅玻璃樣小球，以匯管區(qū)周圍易見，肝細(xì)胞輕度脂肪變性，個(gè)別點(diǎn)灶狀壞死；竇周炎不明顯；匯管區(qū)無(wú)明顯擴(kuò)大，纖維組織增生不明顯，少數(shù)炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明確界面炎。(2)Dubin-Johnson綜合征：光鏡下可見肝細(xì)胞內(nèi)大量較粗大的深棕色顆粒沉積，尤其是毛細(xì)膽管側(cè)，以中央靜脈周圍為著，肝細(xì)胞氣球樣變，少數(shù)肝細(xì)胞脂肪變性；竇周炎不顯著；匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維組織增生，少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，未見明確界面炎癥。(3)血吸蟲肝病：光鏡可見肝小葉內(nèi)一處查見寄生蟲蟲卵結(jié)構(gòu)，肝細(xì)胞終端大小泡混合性脂肪變性，區(qū)域性肝細(xì)胞氣球樣變，少數(shù)點(diǎn)狀灶狀壞死，可見凋亡小體，部分肝細(xì)胞內(nèi)色素顆粒沉著；肝竇內(nèi)混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，易見分葉核白細(xì)胞，可見吞噬色素顆粒的Kupffer細(xì)胞；匯管區(qū)擴(kuò)大不明顯，少量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，可見吞噬色素顆粒的巨噬細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞。(4)慢性藥物肝損傷伴膽管損傷：光鏡可見肝細(xì)胞較彌漫性腫脹，易見肝細(xì)胞嗜酸性顆粒樣變，少量肝細(xì)胞內(nèi)膽色素沉著，少部分肝細(xì)胞脂肪變性，散在點(diǎn)灶狀壞死，可見凋亡小體；肝竇內(nèi)少量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維組織增生，細(xì)纖維條索狀可見，中等量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，輕度界面炎，小葉間膽管管腔狹窄、膽管內(nèi)細(xì)胞萎縮可見。

3 討論

臨床上有許多患者反復(fù)出現(xiàn)肝功能損害，采用臨床常規(guī)檢查方法往往無(wú)法明確診斷其病因，導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳的干預(yù)時(shí)機(jī)，延誤了病情，最終進(jìn)展成終末期肝病，無(wú)法挽回。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢術(shù)在臨床上已經(jīng)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，其對(duì)慢性肝病的診斷及經(jīng)治療后的療效評(píng)估作用愈來(lái)愈重要，尤其是在慢性肝炎的炎癥活動(dòng)度和肝纖維化程度的分期分級(jí)的量化方面，已成為首選的診斷方法[2]。肝臟超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺肝組織活檢術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，可以較為直觀地觀察到病變肝組織的微觀結(jié)構(gòu)和炎癥壞死情況。該技術(shù)已經(jīng)逐漸成為某些慢性肝臟疾病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，還為調(diào)整臨床患者治療方案和評(píng)估患者病情預(yù)后提供了有力參考依據(jù)[3]。

本次收集的218例肝穿刺活檢標(biāo)本中，病毒性肝損害包括慢性乙肝病毒感染178例(81.2%)，診斷均經(jīng)血清病原學(xué)和肝組織病理證實(shí)，全部病例病理診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合2000年9月制定的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)[1]，其臨床與病理診斷分級(jí)的總體符合率約74.7%，其中以慢性肝炎輕度符合率最高，達(dá)78.7%；其次為無(wú)癥狀攜帶者、慢性丙型肝炎，分別為74.3%、73.3%；而代償性肝硬化最低，僅為67.9%。

近年來(lái)，由于該技術(shù)在臨床得到廣泛的應(yīng)用，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)HBV免疫耐受期的病理進(jìn)行了研究。國(guó)內(nèi)外數(shù)篇文獻(xiàn)均指出慢性HBV感染者免疫耐受期臨床血清學(xué)指標(biāo)與肝臟組織學(xué)狀況存在一定的差異，兩者在反映肝臟損傷程度上有一定的差異。比如，Almasio等[4]認(rèn)為慢性肝病患者的生化指標(biāo)不能準(zhǔn)確反映肝組織病變程度和肝臟炎癥的活動(dòng)性；Wang等長(zhǎng)期追訪研究處于“免疫耐受期”的亞洲HBV感染者，發(fā)現(xiàn)約46%的患者存在顯著的肝纖維化[5]；美國(guó)學(xué)者Kariv等[6]建議慢性HBV感染者，一旦男性肝功能丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>30 U·L-1、女性ALT>19 U·L-1，則需要抗病毒治療；而中國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)則把40 U·L-1作為ALT的上限，ALT超過(guò)上限的2倍才有明確的抗病毒指征[7]。慢性HBV感染者可以無(wú)癥狀，亦可有臨床輕微的消化道癥狀，但臨床有不少人存在慢性肝損害。毋容置疑，肝臟組織病理活檢為判斷肝臟損害的提供了最佳的參考標(biāo)準(zhǔn)，臨床以肝組織病理檢查來(lái)指導(dǎo)抗病毒治療的治療方案也越來(lái)越多?；谏鲜鲈?，中國(guó)《慢性乙肝防治指南》(2015版更新版)明確提出ALT在正常值1～2倍之間的慢性HBV感染者，需要行組織學(xué)檢查，以判斷是否需要行抗HBV病毒治療[8]。因而，根據(jù)肝臟病理學(xué)結(jié)果，制定治療方案，防止感染者病情發(fā)展至肝硬化，是較為科學(xué)的分析方法[9]。

近年來(lái)，隨著人民生活條件的提升，脂肪性肝病的發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為我國(guó)僅排在慢性HBV感染之后的第二大肝病。本組資料顯示，脂肪性肝病所占比例僅次于慢性HBV感染，占16.5%，臨床與病理診斷符合率80.6%。目前，臨床診斷脂肪肝最常用的方法仍然是肝臟B超檢查，然而，單純以B超結(jié)果來(lái)診斷脂肪肝，臨床會(huì)常常出現(xiàn)漏診的情況。肝組織活檢則可以有效防止脂肪肝漏診，除了幫助明確診斷，還可以明確肝細(xì)胞脂肪變性的范圍，從而有效地指導(dǎo)臨床治療方案的制定。Brunt等[10]在對(duì)照慢性病毒性肝炎的組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)的前提下，將非酒精性脂肪性肝病的組織學(xué)參數(shù)進(jìn)行了分期分級(jí)，并且把實(shí)驗(yàn)成果廣泛推廣到臨床研究中。

此外，有部分先天性遺傳、代謝與自身免疫性疾病或原因不明者可使肝臟受累，這部分患者往往不能提供確切的家族史，如果只依靠一般的臨床檢查，準(zhǔn)確診斷往往存在困難，故會(huì)多次出現(xiàn)漏診或誤診[11]。而針對(duì)此類患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢，可根據(jù)病情需要加做特殊染色如過(guò)碘酸—雪夫染色、紅氨酸染色、剛果紅等，以明確診斷，從而及時(shí)制定正確的臨床治療方案。盡管醫(yī)學(xué)水平不斷提高，醫(yī)療設(shè)備越來(lái)越先進(jìn)，臨床診斷經(jīng)驗(yàn)亦日益豐富，但有關(guān)肝臟疾病臨床誤診和漏診仍難以避免。正因?yàn)槌曇龑?dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺活檢在慢性肝臟疾病診斷方面具有諸多的優(yōu)勢(shì)，雖具有一定的創(chuàng)傷性，但仍值得推廣使用，并繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行深入研究和總結(jié)。