舒秀瓊，陳海丹

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胸心外科，浙江 溫州 325000

食管癌為消化道常見的惡性腫瘤之一，臨床治療以外科手術(shù)切除為主，但術(shù)后患者的5年總生存率僅30%左右[1]，為了提高手術(shù)效果，圍手術(shù)期往往開展新輔助化療或同步放化療、藥物分子靶向治療等，術(shù)后的并發(fā)癥多，且化療藥物毒副作用大，對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響，不利于術(shù)后康復(fù)[1～2]。在快速康復(fù)外科理念下，醫(yī)護一體化護理減輕了創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者康復(fù)，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，具有積極的臨床意義[3]。中醫(yī)護理包含的情志護理、飲食護理、中藥護理、起居護理等措施在減輕并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量和促進術(shù)后康復(fù)方面也起到了積極的效果[4]。筆者針對食管癌術(shù)后幾個重要環(huán)節(jié)以綜合護理干預(yù)食管癌術(shù)后患者，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 共計篩選186例食管癌手術(shù)患者，均來源于本院胸心外科2016年1月—2018年1月收治的病例，根據(jù)不同的護理方式分為常規(guī)護理組87例和綜合護理組99例。常規(guī)護理組男59例，女28例；年齡44～75歲，平均(60.75±11.24)歲；腫瘤分期：Ⅰ期12例，Ⅱa期23例，Ⅱb期30例，Ⅲ期22例；病理類型：鱗癌71例，腺癌16例；卡氏(KPS)評分平均(57.41±14.63)分；病變部位：上段11例，中段47例，下段29例；手術(shù)方式：左胸切口主動脈弓上吻合46例，弓下吻合20例，右胸切口合并腹部切口右胸膜頂吻合15例，左胸切口左頸部吻合6例；合并高血壓病13例，糖尿病10例；術(shù)前新輔助化療17例。綜合護理組男61例，女38例；年齡47～72歲，平均(61.18±10.82)歲；腫瘤分期：Ⅰ期17例，Ⅱa期26例，Ⅱb期27例，Ⅲ期29例；病理類型：鱗癌79例，腺癌20例；KPS評分平均(59.33±14.59)分；病變部位：上段16例，中段52例，下段31例；手術(shù)方式：左胸切口主動脈弓上吻合50例，弓下吻合24例，右胸切口合并腹部切口右胸膜頂吻合15例，左胸切口左頸部吻合10例；合并高血壓病19例，糖尿病12例；術(shù)前新輔助化療21例。2組性別、年齡、腫瘤分期、病理類型、KPS評分、病變部位、手術(shù)方式、合并疾病及術(shù)前新輔助化療情況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)纖維食管鏡檢查、病理學(xué)檢查確診[5]；無手術(shù)禁忌證，進行手術(shù)治療，術(shù)后預(yù)計生存期超過12月；年齡40～75歲，男女不限；KPS評分＞40分；術(shù)后3天內(nèi)接受護理措施干預(yù)；患者同意配合調(diào)護，并能接受隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病者；合并認知功能障礙或精神疾病的患者；合并感染性疾病者；有遠處轉(zhuǎn)移者。

2 護理方法

2.1 常規(guī)護理組 ①胸心外科常規(guī)護理：術(shù)后遵醫(yī)囑，予患者常規(guī)禁食、補液、胃腸減壓和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。提供安靜、舒適、空氣流通、室溫和濕度適宜的病房。②認識宣教：向患者和家屬講解食管癌知識，手術(shù)、化療的獲益與風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)防措施，獲得患者對治療的理解與配合，消除緊張恐懼心理。③心理護理：通過成功病例，疏導(dǎo)患者的消極情緒，緩解其對癌癥的恐懼，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。通過正向的心理暗示，使患者了解到手術(shù)治療的效果，積極配合治療措施。④口腔護理：胃管機械刺激可使咽喉部產(chǎn)生不適、異物感，甚至引起咽炎，囑患者少講話，少做吞咽動作，減少機械刺激。禁食會導(dǎo)致唾液分泌減少，細菌容易滋生，因此護理人員要每天清潔患者口腔2次，減少口腔內(nèi)細菌繁殖。⑤腸內(nèi)營養(yǎng)的護理：術(shù)前向患者宣教，介紹腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性和注意事項，爭取患者的配合。腸營養(yǎng)管與胃管分開固定，每天檢查固定情況，查看引流液的顏色和量，以調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)量。供給營養(yǎng)液時要抬高床頭，患者取半臥位，預(yù)防反流或誤吸；溫度適合，防止低溫誘發(fā)腹瀉或痙攣性腹痛。⑥吻合口瘺預(yù)防：術(shù)后要給予胃腸減壓，避免胃擴張，要固定胃管，防止扭曲而阻塞或脫出。⑦行為指導(dǎo)：指導(dǎo)患者行深呼吸運動鍛煉、束胸腹式呼吸訓(xùn)練。

2.2 綜合護理組 常規(guī)護理同上，并給予中醫(yī)護理措施：①中藥熱熨腹部：目的是促進胃腸恢復(fù)。處方：吳茱萸、萊菔子各50 g，細辛、川芎、乳香、沒藥各30 g，后4味打粉，諸藥置于布袋中備用。用時以微波爐加熱至溫度60～70℃，回旋運轉(zhuǎn)，力輕，速度稍快，熱熨腹部，溫度下降后，力重，減速。60℃時，將熱藥包放于神闕穴處，注意不要燙傷皮膚。每個藥包用3次。每天2次，連續(xù)熱熨3～6天。②耳穴貼壓：改善疼痛、失眠、焦慮、心律失常等。取穴：雙側(cè)神門、交感、心、腎、肝、皮質(zhì)下等。常規(guī)消毒，以王不留行籽貼壓，每次按壓50次左右，中度刺激，以出現(xiàn)酸、麻、脹感為宜，每天按壓3次。3天更換1次，使用3～6天。③情志護理：采用情志相勝法。憂慮情緒：以喜勝憂法，創(chuàng)造喜悅的環(huán)境，討論愉快的話題，看喜劇、娛樂類節(jié)目，聽愉快的音樂等。恐懼情緒：患者常伴有對腫瘤、化療、手術(shù)等的恐懼，除了前述的認識宣教外，還以“思勝恐”之法、移情之法，讓患者將注意力轉(zhuǎn)移，避免周圍的人談及腫瘤、化療、手術(shù)負面信息。

觀察時間為術(shù)后至患者出院。出院后患者每2周門診隨訪1次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)后恢復(fù)情況：記錄住院時間，統(tǒng)計吻合口瘺、胸胃綜合征、吻合口狹窄、感染、胃排空障礙、反流性食管炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。②生活質(zhì)量：以食管癌補充模式表(QLQ-OES18)評價患者的生活質(zhì)量，由咽口水、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語6個癥狀領(lǐng)域和吞咽困難、進食、反流、疼痛4個復(fù)合領(lǐng)域組成，經(jīng)轉(zhuǎn)化，得分范圍為0～100分，得分越高，表示生活質(zhì)量越差。于術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后2月各評價1次。③KPS評分：于術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后2月評價。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。計量資料以(±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表1。綜合護理組胸胃綜合征、胃排空障礙和反流性食管炎的發(fā)生率均低于常規(guī)護理組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；吻合口瘺、吻合口狹窄、感染的發(fā)生率組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較例(%)

4.2 2組住院時間和術(shù)后KPS評分比較 見表2。綜合護理組的住院時間短于常規(guī)護理組(P＜0.01)，術(shù)后2月的KPS評分高于常規(guī)護理組(P＜0.01)。

4.3 2組術(shù)后QLQ-OES18評分比較 見表3。術(shù)后2月，2組QLQ-OES18各因子評分均較術(shù)后當(dāng)天下降(P＜0.01)；綜合護理組梗阻、食欲減退、吞咽困難、進食、反流和疼痛評分均低于常規(guī)護理組(P＜0.01)。

表2 2組住院時間和術(shù)后KPS評分比較(±s)

表2 2組住院時間和術(shù)后KPS評分比較(±s)

與常規(guī)護理組比較，①P＜0.01

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表3 2組術(shù)后QLQ-OES18評分比較(±s) 分

表3 2組術(shù)后QLQ-OES18評分比較(±s) 分

與術(shù)后當(dāng)天比較，①P＜0.01；與對照組術(shù)后2月比較，②P＜0.01

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5 討論

食管癌以吞咽時梗噎不順或飲食不下為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)噎膈范疇，乃由憂思郁怒，氣機郁滯，或津停生痰，或瘀血內(nèi)生，交阻于食道，或飲酒過頻、喜食辛辣香熱之物，燥熱傷津，咽管干澀，日久瘀熱停滯，瘀毒內(nèi)結(jié)，食管狹窄而致[6]。

外科手術(shù)切除能迅速解決局部病變，多數(shù)患者需要頸、胸、腹聯(lián)合切口，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，可導(dǎo)致諸多的并發(fā)癥，如術(shù)后暫時性的胃腸動力低下，甚至出現(xiàn)胃腸麻痹、腸梗阻等[7]。手術(shù)后的疼痛通過興奮中樞和交感神經(jīng)引起多種激素釋放，從而引起身體一系列的不適，如心動過速、心律失常、煩燥、失眠、焦慮等[4]。術(shù)口疼痛，不能排痰，痰液潴留，引起肺部炎性病變；呼吸衰竭、吻合口瘺、電解質(zhì)紊亂等均容易引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，制約患者的術(shù)后恢復(fù)，并影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命[8]。多元回歸分析顯示，諸多原因?qū)е铝耸彻馨┬g(shù)后患者的低生活質(zhì)量，醫(yī)護人員應(yīng)采取有針對性的措施提高患者的生活質(zhì)量[9]。除了精準(zhǔn)的手術(shù)操作外，醫(yī)護全面協(xié)作對手術(shù)效果也起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)護一體化護理可以有效促進患者的術(shù)后康復(fù)，提高其生活質(zhì)量[3]。中醫(yī)護理措施也在食管癌術(shù)后的快速康復(fù)外科護理中體現(xiàn)出了優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合護理措施可促進術(shù)后康復(fù)[4]?？梢娛彻馨┬g(shù)后需要采取綜合的醫(yī)護措施進行充分、全面的干預(yù)。

本研究采用中藥熱熨腹部，組方中吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔，萊菔子消食除脹、降氣化痰，細辛祛風(fēng)散寒、通竅止痛，川芎行氣活血通絡(luò)，乳香、沒藥活血止痛。通過熱熨腹部，使藥物的有效成分通過皮膚滲透，起到散寒通絡(luò)、活血止痛、降逆除脹之功，有助于促進患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，減輕了胃腸麻痹，也有利于預(yù)防腸梗阻的發(fā)生。耳穴埋豆是中醫(yī)特色療法之一，神門具有鎮(zhèn)靜止痛、安神止痙之功，治療失眠、疼痛效果佳；交感能調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，可用于治療疼痛、失眠、焦慮和煩燥等癥狀；皮質(zhì)下醒腦開竅、益氣活血，可調(diào)節(jié)大腦的興奮和抑制狀態(tài)；心、腎、肝可起到疏肝解郁、補腎益心的功效，從而改善失眠、焦慮和煩躁。情志相勝法是中醫(yī)護理的特色，前期有學(xué)者觀察到此法可明顯改善食管癌術(shù)后焦躁、憂慮、恐懼等常見的不良情緒，減輕患者的心理障礙[10]。

本研究將中醫(yī)護理措施融入現(xiàn)代常規(guī)護理操作干預(yù)食管癌術(shù)后患者，結(jié)果顯示，綜合護理組胸胃綜合征、胃排空障礙和反流性食管炎的發(fā)生率均低于常規(guī)護理組(P＜0.05)，住院時間短于常規(guī)護理組(P＜0.01)，術(shù)后2月的KPS評分高于常規(guī)護理組(P＜0.01)，QLQ-OES18梗阻、食欲減退、吞咽困難、進食、反流和疼痛評分均低于常規(guī)護理組(P＜0.01)。提示了綜合護理措施可減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進食管癌術(shù)后患者的康復(fù)，有助于提高患者的生活質(zhì)量，具有重要的臨床意義。