王海焦，胡光云，林雪梅，全小明，曾珍

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

注射用芐星青霉素又稱長(zhǎng)效西林，在門診，芐星青霉素多以治療梅毒、淋病為主，其用藥途徑則以肌內(nèi)注射為主要方式[1]。由于此藥物為白色結(jié)晶性粉末，顆粒大、極難溶于水，加入滅菌注射用水或生理鹽水即配制成混懸液，黏稠度高，注射過(guò)程中極易發(fā)生針頭堵塞，導(dǎo)致注射失敗。為避免堵針頭，注射時(shí)以粗針頭快速單側(cè)或雙側(cè)深部肌肉注射，這樣局部壓力增加和藥液刺激會(huì)引起紅腫、疼痛感及硬結(jié)[2]，影響藥物的吸收，使患者產(chǎn)生抗拒情緒，甚至拒絕繼續(xù)治療。為減輕肌肉注射芐星青霉素帶給患者的疼痛，增加患者的舒適度，提高護(hù)理工作的質(zhì)量和滿意度，本院門診輸液室對(duì)120名需注射芐星青霉素患者，采用3種不同藥物進(jìn)行濕敷，并對(duì)效果進(jìn)行比較。結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①患者意識(shí)清楚，無(wú)感覺障礙，有良好的的語(yǔ)言表達(dá)能力；②青霉素皮試結(jié)果均為陰性，以往射局部無(wú)感染、疤痕、皮膚病等；③臀部無(wú)外傷、無(wú)畸形、臀部肌肉正常，雙下肢功能良好；④無(wú)血液病、惡性腫瘤及心、肝、腎等重要臟器衰竭和過(guò)敏體質(zhì)患者。排除對(duì)硫酸鎂或金黃膏過(guò)敏者。本研究嚴(yán)格遵循調(diào)查研究的倫理原則包括尊重研究對(duì)象權(quán)利的原則、無(wú)傷害原則、公正和自愿等原則。

1.2 一般資料 采用方便抽樣方法，選擇2017年5—6月在

本院需肌肉注射芐星青霉素的患者，按就診順序分為3組，就診順序除以3，余數(shù)為1納入對(duì)照組，余數(shù)為2納入硫酸鎂組、余數(shù)為0納入金黃膏組。最終納入120例，其中對(duì)照組、硫酸鎂組、金黃膏組各40例。男63例，占52.5%，女57例，占47.5%；平均年齡(41.31±8.97)歲；平均注射次數(shù)(3.94±1.01)次。對(duì)照組男22例，女18例；平均年齡(42.10±9.32)歲；平均注射次數(shù)(3.82±1.21)次。硫酸鎂組男20例，女20例；平均年齡(40.52±7.38)歲；平均注射次數(shù)(4.05±0.90)次。金黃膏組男21例，女19例；平均年齡(41.82±4.33)歲；平均注射次數(shù)(3.29±1.37)次。3組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 注射前 每次芐星青霉素在注射前，必須做青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，皮試為陰性者才可進(jìn)行芐星青霉素的注射。

2.2 肌肉注射芐星青霉素 由輸液室經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行專門注射，患者需一次性注射240 U芐星青霉素，用5 mL注射器(9號(hào)針頭)抽吸生理鹽水4 mL，注入長(zhǎng)效青霉素瓶?jī)?nèi)，用手搖均勻，使粉末完全溶解。選擇注射部位，常規(guī)消毒皮膚，抽吸全部藥液入針管，針頭在瓶?jī)?nèi)排盡管內(nèi)空氣，拔出針頭，再吸生理鹽水0.5 mL，使針梗處充滿生理鹽水，再輕搖注射器使生理鹽水與藥液混勻，采用立即進(jìn)行深部肌肉注射，回抽無(wú)回血后均勻有力無(wú)停頓地推注藥液[3]。

2.3 注射完成后 壓迫注射針口20～30 s，未見針口出血。根據(jù)分組，對(duì)照組立即將浸泡過(guò)生理鹽水的紗塊貼在注射局部；硫酸鎂組用硫酸鎂浸泡的紗塊濕敷注射局部；金黃膏組用棉簽將金黃膏均勻涂在注射局部，再用紗塊覆蓋。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①局部疼痛評(píng)估：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)定疼痛，將疼痛的程度用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0表示無(wú)痛，10代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛在這11個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。②護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)：自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，對(duì)患者進(jìn)行無(wú)記名問(wèn)卷調(diào)查，護(hù)理工作滿意度分三級(jí)：非常滿意、滿意、基本滿意、不太滿意、不滿意。用前三級(jí)之和算出滿意率。③皮下硬結(jié)：患者注射完成干預(yù)后，第2次注射時(shí)對(duì)第1次注射患者主訴追蹤觀察，檢查并評(píng)估患者兩側(cè)臀部肌內(nèi)注射部位的硬結(jié)程度，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]，檢查者以手指觸摸按壓注射部位的方法判斷患者是否發(fā)生硬結(jié)及直徑大小，如注射部位出現(xiàn)硬結(jié)≥3 cm，表明患者已出現(xiàn)硬結(jié)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，計(jì)量資料以(±s)表示，多組間比較采用ANOVA檢驗(yàn)。

4 治療結(jié)果

4.1 3組肌肉注射后及干預(yù)30 min后疼痛VAS評(píng)分情況比較見表1。所有患者肌肉注射完成后疼痛VAS評(píng)分平均(5.74±1.05)分。硫酸鎂組、金黃膏組在干預(yù)30 min后得分低于對(duì)照組，硫酸鎂組在干預(yù)30 min疼痛得分低于金黃膏組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組肌肉注射后及干預(yù)30 min后疼痛VAS評(píng)分情況比較(±s) 分

表1 3組肌肉注射后及干預(yù)30 min后疼痛VAS評(píng)分情況比較(±s) 分

項(xiàng) 目肌肉注射完成干預(yù)3 0 m i n所有患者5.7 4±1.0 5 3.3 1±0.9 7對(duì)照組(n=4 0)5.8 5±1.0 0 4.0 5±0.8 1硫酸鎂組(n=4 0)5.7 7±0.8 6 2.8 5±0.7 4金黃膏(n=4 0)5.8 2±1.2 1 3.0 5±0.9 0 F值0.5 4 2 4.5 0 P值0.9 4 7＜0.0 1

4.2 3組護(hù)理工作滿意度比較 見表2。3組護(hù)理工作滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.3 3組不良反應(yīng)情況比較 對(duì)照組5例觸及皮下硬結(jié)，發(fā)生率12.5%；硫酸鎂組2例觸及皮下硬結(jié)，發(fā)生率5.0%；金黃膏組未有患者發(fā)生皮下硬結(jié)。

表2 3組護(hù)理工作滿意度比較 例

5 討論

肌內(nèi)注射芐星青霉素后緩慢游離出青霉素而起抗菌作用，具有吸收慢、維持作用時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，適用于鏈球菌感染和梅毒的治療，一般每周或隔周1次，需注射3次以上，臀部長(zhǎng)時(shí)間注射刺激性強(qiáng)的藥物、密集的針眼等對(duì)局部組織產(chǎn)生物理、化學(xué)刺激，局部循環(huán)不良導(dǎo)致藥物吸收速度慢，皮下組織停留時(shí)間延長(zhǎng)，蓄積而形成硬結(jié)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肌肉注射后硬結(jié)多為局部脈絡(luò)損傷，血?dú)怵鰷煌▌t痛，氣血不暢，津液分布受阻致腫脹，蘊(yùn)而化熱，瘀熱內(nèi)結(jié)。當(dāng)以止血止痛、活血化瘀、消炎生肌、舒筋活絡(luò)為治療原則[5]。

為了減輕局部肌內(nèi)注射時(shí)的疼痛和降低針頭堵塞，提高注一次注射率，本研究采用劉春秀[3]改良注射法，一次性成功率為100.0%。臨床工作中，護(hù)理同仁們采用改變體位與注射部位[6]、留置氣泡技術(shù)和Z型肌內(nèi)注射法、改變?nèi)苊降姆椒▉?lái)減輕疼痛[7]；吳君等[8]研究表明利用利多卡因氯己定氣霧劑能顯著改善芐星青霉素注射后疼痛；高琳[9]研究證實(shí)，冰敷能顯著提高痛閾，減輕肌肉注射引起的疼痛反應(yīng)，因冰敷可使局部毛細(xì)血管收縮，減輕局部充血、出血、抑制細(xì)胞的活動(dòng)，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，從而可減輕疼痛，但冰敷時(shí)間不可超過(guò)5 min[10]；水膠體敷料敷于注射部位可有效緩解肌肉注射后疼痛，促進(jìn)藥液吸收[11]，但成本較高；生土豆外敷[12]緩解肌肉注射后疼痛及皮下硬結(jié)，但效果緩慢。

金黃膏原名如意金黃散，出自明代中醫(yī)外科醫(yī)家陳實(shí)功《外科正宗》，《醫(yī)宗金鑒》云：“此散治癰疽發(fā)背，諸般疔腫，跌撲損傷，肌膚赤腫，干濕腳氣，婦女乳癰，小兒丹毒，凡一切諸般頑惡熱瘡，無(wú)不應(yīng)效，誠(chéng)瘡科之要藥也”。其藥物組成：天花粉、黃柏、大黃、姜黃、白芷、厚樸、陳皮、蒼術(shù)、天南星、甘草。天花粉，方中君藥，具有清熱解毒、消腫排膿的功效；黃柏清熱燥濕，解毒消腫；大黃清熱解毒，活血消腫，白芷、姜黃，消腫排膿，活血止痛；厚樸、陳皮、蒼術(shù)，燥濕行氣；天南星，散結(jié)消腫，止痛功能大增；輔料麻油具有皮膚保護(hù)、抗氧化作用，滲透性強(qiáng)[13]，諸藥相伍，可清熱化瘀，消腫止痛。使用金黃膏外敷于注射局部，患者皮下硬結(jié)發(fā)生率金黃膏組低于硫酸鎂及生理鹽水組，患者滿意度提高。

50%硫酸鎂因其高滲作用，濕敷能促使組織水腫在短時(shí)內(nèi)消退，從而減輕水腫對(duì)局部組織的損傷，同時(shí)鎂離子具有消炎去腫鎮(zhèn)靜和改善毛細(xì)血管、小動(dòng)脈痙攣的功效，因此，硫酸鎂在臨床上用于緩解各種原因?qū)е碌奶弁?；?duì)比硫酸鎂，金黃膏具有潤(rùn)燥清熱、解毒鎮(zhèn)痛、散熱止癢、祛腐生肌之功效[14]，如表1所示，硫酸鎂、金黃膏敷于局部30 min后，與生理鹽水組患者比較疼痛明顯減輕，注射局部皮膚腫脹較前減輕，患者滿意度提高。

50%硫酸鎂、金黃膏能外敷均能減輕注射芐星青霉素后的疼痛，硫酸鎂減輕疼痛效果優(yōu)于金黃膏，金黃膏能有效預(yù)防注射后皮下硬結(jié)的發(fā)生率。本研究樣本量小，數(shù)據(jù)單薄，且追蹤觀察2次注射結(jié)果，后期可擴(kuò)大樣本量，增加隨訪次數(shù)等。