鄭舟霞，王宏南

舟山市婦幼保健院，浙江 舟山 316000

在兒科疾病中，小兒腹瀉發(fā)病率僅次于呼吸道感染，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多和性狀改變，可伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛等癥狀，由病毒、細(xì)菌、寄生蟲、真菌等引起，6～24月的兒童為主要發(fā)病群體[1]。本研究采用運(yùn)脾推拿法聯(lián)合穴位貼敷治療小兒腹瀉，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年1月在舟山市婦幼保健院兒科就診的90例腹瀉患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各45例。觀察組男29例，女16例；年齡4月～3歲，平均(1.72±0.38)歲；病程1～3天，平均(1.75±0.34)天；腹瀉次數(shù)：25例患兒≤每天6次，20例患兒＞每天6次。對(duì)照組男30例，女15例；年齡4月～3歲，平均(1.74±0.36)歲；病程1～3天，平均(1.65±0.28)天；腹瀉次數(shù)：24例患兒腹瀉≤每天6次；21例患兒腹瀉＞每天6次。2組性別、年齡、病程、腹瀉次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《小兒腹瀉病的診斷和治療》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便性狀改變，呈稀便、水樣便、黏膿便、膿血便，內(nèi)含未消化食物，腹瀉次數(shù)≥每天3次。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3]中脾虛泄瀉的辨證標(biāo)準(zhǔn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，面色萎黃，舌淡、苔白，脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡3月～3歲；③病程不超過1周；④監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂的患兒；②推拿及穴位貼敷部位有破損；③高熱患兒；④胃腸道器質(zhì)性疾病。

2 治療方法

2組治療期間正確調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，常規(guī)補(bǔ)液，明確有細(xì)菌感染者給予適宜的抗生素。2組均連續(xù)治療5天。

2.1 對(duì)照組 口服雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片(內(nèi)蒙古雙奇藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S19980004)，溫水沖服，年齡6月內(nèi)每天2～3次，每次1片；6月～3歲：每天2～3次，每次2片?？诜擅撌博福-益普生(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690]，1歲以下，每天1袋；1～2歲，每天1～2袋；2歲以上，每天2～3袋，均分3次服用。

2.2 觀察組 采用運(yùn)脾推拿法聯(lián)合穴位貼敷治療。推拿部位均勻涂抹凡士林軟膏。①推腹，醫(yī)者將雙手掌攤開，拇指與其他四指垂直于同一平面，運(yùn)用拇指指腹進(jìn)行推腹，從劍突往下推至下腹部，重復(fù)50～100次。②推背，將拇指分開，其他四指合攏，在患兒脊椎兩旁用拇指指腹從上至下輕推，至脊椎兩側(cè)的皮膚開始發(fā)熱為度。③分推腹陰陽，利用拇指從劍突向兩側(cè)季肋區(qū)分推，從下腹部的正中位置向兩側(cè)腹分推，從神闕穴沿天樞向兩側(cè)腹推拿。④推揉足三里和板門，在患兒手掌板門穴位置，醫(yī)者用右手拇指指腹向橫紋肌方向輕推，并在足三里穴用雙手拇指進(jìn)行輕揉。上述方法每天早、晚各1次。穴位貼敷選神闕、關(guān)元，對(duì)貼敷部位皮膚進(jìn)行常規(guī)清潔，用生理鹽水擦凈患兒臍周，自制藥膏(丁香、白術(shù)、艾葉、吳茱萸、肉桂、炙甘草、黨參等研成細(xì)末)加入麻油調(diào)成微糊狀。神闕穴內(nèi)放置適量藥糊，將臍部填滿，關(guān)元穴劑量同神闕穴，無菌紗布覆蓋，膠布固定，貼敷8 h，每天1次。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察大便性狀、每天排便次數(shù)等癥狀體征的改善情況，對(duì)比分析治療效果。②癥狀積分，飲食：輕度(可正常進(jìn)食)，中度(不思飲食)，重度(拒絕進(jìn)食)；脫水：輕度(丟失體液量＜5%)，中度(丟失體液量5%～10%)，重度(丟失體液量＞10%)；嘔吐：輕度(每天≤3次)，中度(每天3～6次)，重度(每天＞6次)；精神狀態(tài)：輕度(精神正常)，中度(偶有萎靡)，重度(精神萎靡、昏沉嗜睡)。按照輕中重度分別記1、2、3分，總分之和為癥狀積分。③免疫學(xué)指標(biāo)：CD3+、CD4+、CD8+，采用流式細(xì)胞檢測(cè)法檢測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：大便次數(shù)恢復(fù)正常，大便呈香蕉狀，全身癥狀消失；顯效：大便次數(shù)減少70%以上，大便呈泥狀，全身癥狀明顯改善；有效：大便次數(shù)減少40%～70%，大便呈半鏈狀，全身癥狀有所好轉(zhuǎn)；無效：大便次數(shù)減少＜40%甚至增多，大便呈稀溏狀，全身癥狀未見好轉(zhuǎn)或加重。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率97.78%，對(duì)照組總有效率86.67%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.693，P=0.130＞0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后每天排便次數(shù)比較 見表2。治療前，2組每天排便次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組每天排便次數(shù)均有所減少(P＜0.05)，觀察組每天排便次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后每天排便次數(shù)比較(±s) 次

表2 2組治療前后每天排便次數(shù)比較(±s) 次

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 4 5 4 5治療前6.3 1±0.4 4 6.4 7±0.4 9治療后1.9 4±0.5 2①②2.6 0±0.5 4①

4.4 2組治療前后癥狀積分比較 見表3。治療前，2組癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，治療后，2組癥狀積分均較治療前降低(P＜0.05)，觀察組癥狀積分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

表3 2組治療前后癥狀積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照組n 4 5 4 5治療前9.3 6±1.4 0 9.4 2±1.3 5治療后1.6 8±0.1 2①②2.0 9±0.1 4①

4.5 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較 見表4。治療前，2組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組上述各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)均有所改善，觀察組各項(xiàng)免疫學(xué)指標(biāo)的改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 2組治療前后免疫學(xué)指標(biāo)比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

免疫指標(biāo)C D 3+(%)n C D 4+(%)C D 8+(%)C D 4+/C D 8+組 別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5 4 5治療前6 6.2 8±3.7 1 6 6.0 9±3.6 8 4 3.0 2±6.7 4 5 2.8 6±6.5 6 3 2.0 6±2.1 6 3 1.9 3±2.0 2 1.4 6±0.5 8 1.5 0±0.7 9治療后7 0.0 1±3.6 1①②6 8.6 8±2.9 8①4 8.6 3±6.5 7①②4 5.6 9±5.8 6①2 4.6 7±1.8 2①②2 7.4 1±1.9 7①1.9 6±0.3 6①②1.7 2±0.4 1①

5 討論

小兒腹瀉在臨床較為常見，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、糞便性狀改變，嚴(yán)重者甚至伴有嘔吐、發(fā)熱等。主要病因包括飲食結(jié)構(gòu)不均衡、飲食不衛(wèi)生、細(xì)菌感染、病毒感染、食物過敏等。長期或者反復(fù)發(fā)生的腹瀉會(huì)影響小兒營養(yǎng)狀態(tài)，阻礙生長發(fā)育。目前，臨床治療小兒腹瀉主要以合理飲食、維持營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)平衡、控制腸道內(nèi)外感染及防治并發(fā)癥為主。雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片主要為長型雙歧桿菌、保加利亞乳桿菌和嗜熱鏈球菌3種活性成分，可直接補(bǔ)充人體正常生理細(xì)菌，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，抑制并消除腸道中潛在的危害細(xì)菌，用于腸道菌群失調(diào)引起的腹瀉、慢性腹瀉等[4]。蒙脫石散主要成分蒙脫石呈層狀結(jié)構(gòu)，為天然蒙脫石微粒粉劑，對(duì)消化道內(nèi)的病毒、病菌及其產(chǎn)生的毒素有固定、抑制作用，用于治療慢性腹瀉與消化系統(tǒng)癥狀的輔助治療，僅作用于消化道，不進(jìn)入血液循環(huán)，對(duì)肝、腎、中樞神經(jīng)及心血管等方面沒有影響，安全性較高。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)長期服用蒙脫石散易導(dǎo)致便秘[5]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒脾胃功能尚未健全，寒暖不能自調(diào)，乳食不知自節(jié)，加之所需水谷精微較成人更加迫切，故常常為飲食所傷。此外，小兒臟腑薄，藩籬疏，外邪侵襲時(shí)，脾胃薄弱，不耐邪氣，為邪所困，則運(yùn)化失常，升降失調(diào)，完谷不化，水谷不分，發(fā)為泄瀉。再之，部分患兒由于先天稟賦不足，脾胃功能虛弱，水谷不能腐熟，精微無法輸布，亦可發(fā)為泄瀉。脾胃虛弱，無以運(yùn)化水濕，濕阻中焦，氣機(jī)被阻，則胸脘痞悶，食少；脾失健運(yùn)，氣血生化不足，故四肢無力，面色萎黃，舌淡、苔白，脈細(xì)。小兒發(fā)病傳變迅速，故應(yīng)及時(shí)采取積極有效的治療措施，防止疾病傳變。

小兒推拿以陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論，運(yùn)用手法刺激穴位，使經(jīng)絡(luò)通暢，調(diào)節(jié)脾胃氣血陰陽，補(bǔ)虛瀉實(shí)[6]。推拿腹部，從劍突向下，可以緩解患兒腹痛癥狀，且為胃經(jīng)所過，可刺激胃腸功能；分推陰陽，自神闕穴沿天樞向兩側(cè)，可同時(shí)刺激脾胃二經(jīng)上部分穴位，如胃經(jīng)之天樞，可疏調(diào)腸腑，理氣行滯；脾經(jīng)之腹結(jié)，可溫中健脾，由于患兒身軀相對(duì)較小，醫(yī)者推拿腹部可同時(shí)刺激脾經(jīng)、胃經(jīng)，經(jīng)絡(luò)所過，主治所在，通過推拿手法刺激脾胃二經(jīng)，增強(qiáng)治療作用。推拿背部為各腧穴所在，刺激穴位經(jīng)絡(luò)，疏經(jīng)活絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽，緩解患兒疼痛和緊張。肚腹三里留，足三里為陽明胃經(jīng)穴位，可生發(fā)胃氣、燥化脾濕、健脾和胃、扶正培元，是治療腹痛、泄瀉等的經(jīng)典穴位之一；板門穴位于小兒手掌大魚際處，是治療小兒消化疾病的常用穴位，一般分為推板門和揉板門，揉板門健脾和胃，消食化滯，推板門又分為止瀉、止嘔。針對(duì)泄瀉患兒用推法，從板門推向腕橫紋方向，止瀉效果明顯。由于小兒皮膚嬌嫩，在具體操作上強(qiáng)調(diào)輕快柔和、平穩(wěn)著實(shí)。小兒推拿治療原則與內(nèi)治法基本一樣，謹(jǐn)守病機(jī)，調(diào)整陰陽，扶正祛邪。推拿小兒腹部、背部、足三里和板門，能夠有效提高免疫力和胃腸功能，且小兒敏感度高，推拿效果較成人更為顯著[7]。

穴位貼敷將藥物貼敷腧穴上，通過藥物局部刺激腧穴，激發(fā)腧穴所在經(jīng)絡(luò)的經(jīng)氣，調(diào)整陰陽平衡、提高抗病能力；同時(shí)藥物在腧穴局部吸收入血，隨著血液循環(huán)周身，減輕了肝臟首過效應(yīng)，利用率高。本研究使用藥膏中黨參、肉桂健脾益氣，補(bǔ)元陽、暖脾胃，為君藥；白術(shù)、吳茱萸健脾燥濕，消五谷，助君藥實(shí)脾胃、強(qiáng)運(yùn)化，固脾胃后天之本；丁香、艾葉溫中暖腎；炙甘草補(bǔ)氣和胃，調(diào)和藥性。諸藥合用，共奏健脾益胃，止瀉之效。神闕穴屬任脈，在臍中央，培元固本、和胃理腸，主治泄痢，繞臍腹痛等。神闕穴是胎兒賴以輸送營養(yǎng)，灌注全身的通路。刺激神闕穴能夠增強(qiáng)抗病能力，臍部皮膚有較多神經(jīng)末梢，可以有效推動(dòng)機(jī)體神經(jīng)調(diào)節(jié)及體液調(diào)節(jié)，提高機(jī)體免疫力，增強(qiáng)抗病能力[8]。關(guān)元位于臍下3寸處，有培元固本、補(bǔ)益下焦、固脫之功。

小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完全，免疫指標(biāo)中，CD3+表示細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，其降低表示細(xì)胞免疫功能減弱，機(jī)體易受或正受感染；CD4+是調(diào)控免疫反應(yīng)最重要樞紐細(xì)胞，低于正常值表示機(jī)體抵抗力處于低下狀態(tài)；CD4+/CD8+比值是判斷人體免疫功能紊亂的臨床診斷敏感指標(biāo)[9～10]。

本研究結(jié)果顯示，總有效率觀察組97.78%，高于對(duì)照組的86.67%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，可能與納入病例數(shù)較少有關(guān)。治療后觀察組每天排便次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)，免疫功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，說明運(yùn)脾推拿法聯(lián)合穴位貼敷治療小兒腹瀉療效顯著，起效快，可有效改善患兒的免疫功能，促進(jìn)恢復(fù)，值得臨床借鑒。