梁以豪，吳江林，蘇海濤

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性腰腿疼痛的常見(jiàn)原因。近年來(lái)，隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)作為腰椎間盤(pán)突出癥治療的一種新興的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，以其創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)低以及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，被廣泛接受及應(yīng)用[1]。但術(shù)中穿刺置管，尤其利用環(huán)鋸等工具對(duì)關(guān)節(jié)突行打磨成形時(shí)，造成的術(shù)口疼痛往往引起患者明顯不適，阻礙手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，部分患者術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)遺留不同程度的術(shù)口疼痛，對(duì)手術(shù)療效造成一定影響[1]。對(duì)術(shù)口疼痛問(wèn)題，現(xiàn)臨床常用術(shù)中靜脈鎮(zhèn)痛藥配合圍手術(shù)期非自體類抗炎藥物或類阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)癥鎮(zhèn)痛處理，在有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)亦有一定數(shù)量的不良反應(yīng)報(bào)道，如術(shù)后嘔吐、下肢痛覺(jué)過(guò)敏、眩暈等。

對(duì)于單純椎間盤(pán)突出的病情，臨床上優(yōu)先選擇使用微創(chuàng)椎間孔鏡手術(shù)治療，本院骨科手術(shù)已成熟應(yīng)用圍手術(shù)期平衡針治療及術(shù)中關(guān)節(jié)突局麻藥物浸潤(rùn)麻醉，且臨床觀察對(duì)于達(dá)到良好的手術(shù)效果、術(shù)后盡早恢復(fù)正常功能具有積極的作用。因此，本研究擬應(yīng)用回顧性對(duì)照研究方法，與現(xiàn)臨床常用靜脈鎮(zhèn)痛劑及術(shù)后非自體類抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療對(duì)比，探究平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，同時(shí)研究該治療方法臨床應(yīng)用的安全性，為臨床應(yīng)用提供更充分證據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧選取2015年8月—2018年2月在廣東省中醫(yī)院大學(xué)城骨科收治的單一節(jié)段椎間盤(pán)突出癥患者，符合手術(shù)適應(yīng)癥，檢查排除手術(shù)禁忌癥，且明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，具有明確診斷手術(shù)指征，并排除其他脊柱疾病的患者共107例，有效隨訪共103例，實(shí)驗(yàn)組52例，對(duì)照組51例。實(shí)驗(yàn)組男24例，女28例；平均年齡(34.76±28.11)歲。對(duì)照組男25例，女26例；平均年齡(35.72±26.46)歲。2組間性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①年齡18～80歲；②一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛癥狀明顯，伴或不伴腰痛；③影像學(xué)檢查提示單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出不伴同側(cè)側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶肥厚等后方椎管狹窄因素者；④結(jié)合影像學(xué)檢查排除其他脊柱疾病如腰椎不穩(wěn)、腰椎感染等；⑤經(jīng)系統(tǒng)保守治療6～8周無(wú)效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①精神狀況異常，不能良好溝通者，不能配合手術(shù)或不同意椎間孔鏡手術(shù)者；②癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)不符合者；③腰椎節(jié)段不穩(wěn)，II度及以上腰椎滑脫患者；④腰椎管狹窄以骨性或黃韌帶肥厚所致狹窄為主者；⑤合并腰椎感染、腫瘤或脊柱側(cè)彎畸形較重者。

2 治療方法

2組采用相同的術(shù)中及圍手術(shù)期處理方式：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。手術(shù)采用Wolf公司的側(cè)路椎間孔內(nèi)窺鏡系統(tǒng)工具(生產(chǎn)廠家Richard wolf GmbH，批號(hào)892103254)。常規(guī)消毒鋪巾，按照2組方法行麻醉鎮(zhèn)痛滿意后，在正、側(cè)位X線透視下，按照TESSYS技術(shù)要求穿刺，滿意后工作通道置入內(nèi)窺鏡，通過(guò)各種型號(hào)和角度的髓核鉗取出突出、脫出或游離的椎間盤(pán)組織，探查神經(jīng)根，確認(rèn)壓迫解除。術(shù)后處理：術(shù)畢拔出工作通道，縫合傷口。詢問(wèn)患者下肢疼痛緩解程度，檢查患肢直腿抬高試驗(yàn)是否改善。術(shù)后囑患者臥床1天后佩戴腰圍下地活動(dòng)。2組患者術(shù)前術(shù)后均不使用抗生素，術(shù)后3月內(nèi)避免重體力活動(dòng)和劇烈體育鍛煉。

2.1 觀察組麻醉鎮(zhèn)痛方法 患者入手術(shù)室后給予平衡針治療，具體方法：選取腰痛穴，其位置在前額正中，采用短針平刺，適度提插捻轉(zhuǎn)，以達(dá)患者感針刺處疼痛感為度，留針1 min。經(jīng)皮穿刺開(kāi)始后至術(shù)畢前30 min，通過(guò)靜脈微量泵持續(xù)泵入生理鹽水100 mL，2 mL/h；穿刺前用1%利多卡因注射液2～3 mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤(rùn)麻醉；并以注射器經(jīng)后路穿刺達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè)，局部注射1%利多卡因注射液2 mL行浸潤(rùn)麻醉。

2.2 對(duì)照組麻醉鎮(zhèn)痛方法 手術(shù)過(guò)程中經(jīng)皮穿刺開(kāi)始后至術(shù)畢前30 min，通過(guò)靜脈微量泵持續(xù)泵入地佐辛注射液(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇海慈生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080328)40 mg加入生理鹽水共100 mL，滴速2 mL/h。穿刺前用1%利多卡因注射液2～3mL沿穿刺路徑至皮下行局部浸潤(rùn)麻醉；并以注射器經(jīng)后路穿刺達(dá)下位椎體上關(guān)節(jié)突后外側(cè)，局部注射生理鹽水2 mL。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①采用目測(cè)類比評(píng)分法(VAS)對(duì)術(shù)前(手術(shù)當(dāng)天)、術(shù)中穿刺時(shí)、術(shù)后第1天、術(shù)后1月及末次隨訪時(shí)腰部手術(shù)切口疼痛程度、患肢疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。②采用日本整形外科學(xué)會(huì)制定的腰椎疾患治療成績(jī)?cè)u(píng)分表(JOA)對(duì)術(shù)前、術(shù)后第1天及末次隨訪時(shí)患者神經(jīng)及生活功能進(jìn)行評(píng)分。③記錄2組患者手術(shù)時(shí)間并作對(duì)照分析。④記錄2組患者術(shù)中及術(shù)后(1周內(nèi))不良反應(yīng)發(fā)生情況，對(duì)不良反應(yīng)及時(shí)處理并統(tǒng)計(jì)分析。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)雙人雙輸錄入。采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，則組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；若數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布則采用Mann-whineyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

2組隨訪時(shí)間3～12月，平均10.03月。

4.1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較 見(jiàn)表1。術(shù)后至末次隨訪時(shí)2組患者VAS、JOA評(píng)分均較術(shù)前改善(P＜0.01)。2組治療后1周、治療后1月、治療后末次隨訪JOA及VAS與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)；JOA及VAS評(píng)分治療后同時(shí)點(diǎn)2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4.2 2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較(±s) 分

表1 2組鎮(zhèn)痛效果指標(biāo)變化情況比較(±s) 分

與本組治療前比較，①P＜0.01

組 別n實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組5 2 5 2 5 1 5 1指標(biāo)J O A V A S J O A V A S治療前1 6.0 5±2.0 1 0 4.8 1±0.8 4 9 1 6.1 6±1.8 8 6 4.7 2±0.7 9 2治療后1周1 7.8 1±2.1 7 3①4.0 8±0.9 7 7①1 7.7 6±2.2 0 4①3.0 4±1.5 9 4①治療后1月2 1.1 2±2.0 2 6①2.9 2±1.3 2 4①1 9.7 2±2.2 8 3①3.1 6±1.4 9 1①治療后末次隨訪2 2.2 3±1.6 8 1①2.0 8±1.1 9 7①1 9.5 6±2.5 0 1①3.4 4±1.2 9 4①

表2 2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較(±s) h

表2 2組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較(±s) h

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組n 5 2 5 1手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2.3 5±1.3 9 6①3.1 7±1.3 1 7

4.3 2組不良反應(yīng)比較 見(jiàn)表3。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)不良反應(yīng)3例(下肢痛覺(jué)過(guò)敏1例，惡心嘔吐1例，眩暈1例)，對(duì)照組出現(xiàn)不良反應(yīng)9例(下肢痛覺(jué)過(guò)敏3例，惡心嘔吐4例，胸悶心悸1例，眩暈1例)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 2組不良反應(yīng)比較

5 討論

隨著椎間孔鏡手術(shù)方式的推廣，人們發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后常出現(xiàn)殘余術(shù)口疼痛及患肢麻木等癥狀。目前臨床上的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛措施多是在患者訴疼痛時(shí)才給予鎮(zhèn)痛藥物，因藥物起效需一定的時(shí)間，且疼痛刺激神經(jīng)將導(dǎo)致疼痛過(guò)敏，降低鎮(zhèn)痛藥物的療效[2]。術(shù)中鎮(zhèn)痛常用方法為僅在穿刺通道給予皮下局部浸潤(rùn)麻醉，而術(shù)中疼痛明顯常出現(xiàn)在環(huán)鋸處理椎間孔骨質(zhì)結(jié)構(gòu)時(shí)[3]，術(shù)中給予靜脈鎮(zhèn)痛，常用阿片類藥物，但用藥后容易引起惡心、嘔吐不適或因鎮(zhèn)靜太過(guò)而影響臨床醫(yī)師對(duì)病情的觀察，且存在成癮的風(fēng)險(xiǎn)[3]。超前鎮(zhèn)痛措施是出現(xiàn)手術(shù)傷害性刺激之前就給予必要的鎮(zhèn)痛治療措施，其能夠有效抑制手術(shù)過(guò)程中疼痛感覺(jué)神經(jīng)的傳入，使得中樞神經(jīng)對(duì)疼痛刺激的敏感性下降，減輕術(shù)后疼痛，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛的時(shí)間，并能夠有效減少術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的劑量[4～5]，促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，有效地改善術(shù)后功能，提高手術(shù)治療效果。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰腿痛是由于患者體弱氣血虧虛，跌撲損傷或長(zhǎng)期久坐導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，加之感受風(fēng)、寒、濕邪侵襲肌表，閉阻經(jīng)脈，終致肌肉拘急，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利而發(fā)為本病[6]。針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥能針感直達(dá)病所，解除肌肉痙攣，疏通督脈、膀胱經(jīng)之氣，從而改善腰部不適，局部疼痛，活動(dòng)受限的癥狀，且已經(jīng)被絕大部分患者接受[7]。平衡針是在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，吸收現(xiàn)代科學(xué)理論而發(fā)展起來(lái)的一門(mén)現(xiàn)代針灸學(xué)。其核心思想是利用人體內(nèi)固有的自我平衡系統(tǒng)，通過(guò)針刺來(lái)激發(fā)人體自身的物質(zhì)能量，從而促進(jìn)機(jī)體狀態(tài)的良性轉(zhuǎn)歸[8]。平衡針治療腰椎間盤(pán)突出癥一般選取腰痛穴，其位置在前額正中，屬督脈循行所過(guò)部位。腰部亦為督脈所過(guò)之處，故有循經(jīng)遠(yuǎn)治作用。

本研究中利用平衡針協(xié)同關(guān)節(jié)突浸潤(rùn)麻醉，意在通過(guò)平衡針操作針對(duì)椎間孔鏡手術(shù)入路所在即腰椎間盤(pán)部位行鎮(zhèn)痛治療，同時(shí)針對(duì)骨性打磨成形部位及腰椎關(guān)節(jié)突骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊區(qū)域行局部浸潤(rùn)麻醉，以確保靶點(diǎn)區(qū)域藥物濃度，更直接產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后殘留術(shù)區(qū)疼痛，在協(xié)助手術(shù)提供良好臨床療效同時(shí)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少麻醉藥品的血藥濃度，減少不良反應(yīng)發(fā)生率。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，圍手術(shù)期平衡針聯(lián)合關(guān)節(jié)突浸潤(rùn)麻醉在經(jīng)皮側(cè)路椎間孔鏡手術(shù)中及圍手術(shù)期可獲得滿意術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)具備較好安全性，有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。