陳智能，謝麗麗，徐杰，葉俊材，陶志東，呂一，姚新苗

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院，浙江 杭州 311005

2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)骨傷科醫(yī)院，浙江 杭州 311261

3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院慶元分院，浙江 麗水 323800

已有的研究表明，維持腰椎穩(wěn)定的腰部多裂肌功能狀態(tài)與各種原因引起的腰腿痛密切相關[1～2]。脊柱主動穩(wěn)定系統(tǒng)的破壞是導致腰部及下肢疼痛癥狀發(fā)生的關鍵因素之一。本課題組先前的研究也表明，針刀分期分度治療腰椎間盤突出癥療效確切，其作用區(qū)域主要在多裂肌及相應的關節(jié)突附近[3～4]。本院2011年7月—2015年4月，采用超聲引導下針刀治療腰椎間盤突出癥，比較治療前后患者療效及多裂肌改善情況，進一步評價和探討該療法的臨床效果和機理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2011年7月—2015年4月浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院門診與住院治療的腰椎間盤突出癥患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，各45例，治療組脫落7例，對照組脫落9例。治療組38例，男16例，女22例；平均年齡(34.57±5.86)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.29±1.49；平均病程(13.84±5.37)天；突出節(jié)段 L4～5節(jié)段 23例，L5S1節(jié)段15例；突出分度一度17例，二度21例。對照組36例，男18例，女18例；平均年齡(33.78±5.93)歲；平均BMI 21.68±1.35；平均病程(13.47±4.92)天；突出節(jié)段 L4～5節(jié)段 17例，L5S1節(jié)段19例；突出分度一度19例，二度17例。2組患者年齡、性別、病程、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》中有關腰椎間盤突出癥的診斷標準制定[5]。具體如下：①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。②常發(fā)生于青壯年。③脊柱側(cè)彎，腰椎生理曲度改變，病變棘突旁有明顯壓痛，腰活動受限。④腰痛向骶部、臀部及下肢放射，當腹壓增加(如下跨、大笑、打噴嚏、咳嗽)時疼痛加重。直腿抬高或加強試驗陽性，挺腹試驗或壓頂試驗為陽性，膝、跟鍵反射減弱或消失，下肢受累神經(jīng)支配區(qū)出現(xiàn)感覺過敏或遲鈍，病程長時可出現(xiàn)肌內(nèi)萎縮。⑤X光片檢查顯示腰椎前凸消失，脊柱側(cè)彎，椎間隙變窄，相鄰椎體后緣出現(xiàn)骨贅增生。CT、MRI檢查可明確顯示椎間盤突出部位及病變程度。

1.3 分期標準 按照腰椎間盤突出癥的臨床發(fā)病特點和實際治療情況，根據(jù)患者發(fā)病后治療時間及病情輕重分為急性期、緩解期、恢復期、亞急性期、慢性期等。①急性期：發(fā)病時間設定為1～7天左右，本期患者病情急性發(fā)作，劇痛難忍，打噴嚏、咳嗽等使疼痛加劇，腰背肌肉痙攣，活動受限，甚至強迫體位，或腰椎側(cè)彎畸形，棘旁明顯壓痛并向下肢放射，局部叩擊痛，直腿抬高試驗陽性，加強試驗陽性。②緩解期：發(fā)病時間為第8～21天左右，本期患者處于病情遷延或是急性期經(jīng)過治療，劇痛緩解，表現(xiàn)為間斷性、可忍受性的局部疼痛和麻木，腰椎活動依然受限。③恢復期：發(fā)病時間為22天后，進入本期患者仍有酸痛和麻木感，腰椎活動可接近正常，但不耐勞，腰腿無力。④亞急性期：發(fā)病時間為6～12周，兼有緩解期與恢復期的癥狀體征。⑤慢性期：發(fā)病時間為12周后，病情遷延，發(fā)作與恢復間隔時間較長，但有一些殘留癥狀，尚能耐受。

1.4 分度標準 依據(jù)神經(jīng)根在椎間孔內(nèi)的狀態(tài)分為三度。一度：神經(jīng)水腫，即神經(jīng)本身腫脹增粗相對狹窄，神經(jīng)有活動度，突出物最大矢徑與同層面椎管最大矢徑之比即矢狀徑指數(shù)(SI)≤25%，神經(jīng)根水腫刺激型；二度：神經(jīng)水腫，椎間盤突出，神經(jīng)移動度≤1 mm，SI≤45%，神經(jīng)根活動度減少型；三度：神經(jīng)水腫，椎間盤突出，神經(jīng)移動度≤0.5 mm，SI≥45%，或SI≤45%但同時伴有同側(cè)隱窩有效矢徑≤2 mm，神經(jīng)根壓迫型。

1.5 納入標準 ①符合本課題診斷標準及分期分度診療標準[3～4]；②年齡18～60歲，性別不限；③簽署臨床研究知情同意書，并通過本院倫理委員會的審查。

1.6 排除標準 ①非腰椎間盤突出癥；②合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾??；③孕、產(chǎn)婦、精神病患者；④X線片顯示伴有先天性腰椎畸形或嚴重脊柱側(cè)彎畸形的患者；⑤依從性不好，未能定時接受治療的病人；⑥中途使用其他治療或其他藥物治療，無法判斷療效者；⑦因不良反應停止者。

2 治療方法

2.1 治療組 超聲引導下針刀操作方法按照進針四步規(guī)程相關步驟進行操作，行同側(cè)橫突及關節(jié)囊松解，多裂肌刺激，神經(jīng)根外口、內(nèi)口纖維隔松解，神經(jīng)根觸激處理，相應腰背及肢體壓痛點松解，每周1次，4次為1療程。中藥調(diào)理以桃紅四物湯并獨活寄生湯加減為主，辨證施治，處方：桃仁、紅花、酒制川芎各10 g，生地黃、全當歸、炒白芍、桑寄生、鹽杜仲、茯苓、牛膝各12 g，黨參15 g，桂心、細辛、秦艽、甘草各6 g。疼痛較劇的加制川烏、制草烏各6 g，烏梢蛇9 g；寒偏盛，加烏藥、干姜各9 g；濕邪偏盛，去生地黃，加防己9 g，薏苡仁20 g，蒼術(shù)12 g；熱偏盛，去桂心、秦艽，加焦山梔、黃柏、知母各12 g等。每天1劑，水煎分2次口服，連續(xù)4周為1療程。共1療程。

2.2 對照組 參照教科書上常規(guī)治療方案，應用牽引聯(lián)合痛點阻滯治療。每周牽引3次，連續(xù)4周為1療程。痛點阻滯以消炎鎮(zhèn)痛液為主，包括2%利多卡因、0.9%生理鹽水、復方倍他米松注射液、甲鈷銨注射液等，每周1次，4次為1療程，共1療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 日本矯形外科協(xié)會評分(JOA)[6]滿分29分，差：＜10分；中度：10～15分；良好：16～24分；優(yōu)：25～29分。臨床改善率＝(治療后評分－治療前評分)/(滿分29－治療前評分)×100%。通過臨床改善率可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況和臨床治療效果。

3.2 視覺疼痛量表評分(VAS)[6]劃一條10 cm長的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度。0分：0 cm，無痛，無任何疼痛感覺；2分：1～3 cm，腰腿輕度疼痛，不影響工作、生活；4分：4～6 cm，腰腿靜息時輕微疼痛，日常活動時疼痛加重，不影響睡眠；6分：7～10 cm，腰腿靜息或日?；顒訒r疼痛劇烈，影響睡眠。治療前及治療后均由病人根據(jù)自己的痛覺在長為10 cm線上畫線，表明疼痛所在的位置。

3.3 多裂肌形態(tài)變化 超聲實時觀察治療過程中多裂肌變化，螺旋CT測定治療前及治療后1周相關多裂肌形態(tài)的變化，患側(cè)多裂肌橫截面積變化以及多裂肌萎縮率變化。采用CT薄片層厚計算相應節(jié)段多裂肌橫截面積，其萎縮率通過多裂肌相應節(jié)段癥狀側(cè)與非癥狀側(cè)截面積來進行評估，參照Hides J等[7]的評價標準并結(jié)合本研究的實際情況，兩側(cè)差值的絕對值與最大側(cè)的比值即為萎縮率。

3.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較用單因素方差分析和t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照中醫(yī)藥管理局1994年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]。臨床痊愈：臨床改善率≥95%，腰腿痛能夠明顯消失，直腿抬高試驗70°以上，能恢復原日常工作和生活。顯效：60%≤臨床改善率＜95%，腰腿痛癥狀基本消失，直腿抬高試驗50°以上，一般腰部功能尚可，不影響日常工作和生活。有效：25%≤臨床改善率＜60%，腰腿痛癥狀減輕，腰部活動功能得以改善，日常工作和生活有一定影響。無效：臨床改善率＜25%，癥狀、體征無改善?？傆行?(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率為94.7%，顯著高于對照組80.6%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

4.3 2組治療前后VAS評分比較 見表2。治療前，2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組VAS評分均較治療前降低(P＜0.05)；治療組VAS評分低于對照組(P＜0.05)。

表2 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

表2 2組治療前后VAS評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 3 8 3 6治療前6.5 5±1.7 4 6.0 6±1.6 4治療后3.0 8±1.7 9①②5.0 8±2.0 6①

4.4 2組治療前后JOA評分及臨床改善率比較 見表3。治療前，2組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組JOA評分均較治療前升高(P＜0.05)；治療組JOA評分高于對照組(P＜0.05)。治療組的臨床改善率明顯高于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后JOA評分及臨床改善率比較(±s)

表3 2組治療前后JOA評分及臨床改善率比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組對照組n 3 8 3 6治療前(分)8.5 3±1.7 0 9.0 8±2.8 4治療后(分)2 2.6 3±4.6 4①②1 9.9 4±5.8 1①臨床改善率(%)6 9±2 3②5 4±3 0

4.5 2組治療前后患側(cè)多裂肌橫截面積比較 見表4。治療前，2組多裂肌橫截面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，2組多裂肌橫截面積較治療前有升高趨勢，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療組多裂肌橫截面積高于對照組(P＜0.05)。

表4 2組治療前后患側(cè)多裂肌橫截面積比較(±s) mm2

表4 2組治療前后患側(cè)多裂肌橫截面積比較(±s) mm2

組 別治療組對照組t值P值n t值P值3 8 3 6治療前7 1 0.9 4±1 7 1.3 3 6 3 9.5 1±1 5 7.4 4 1.2 8 3 0.0 6 6治療后7 8 5.4 9±1 7 5.9 7 6 8 9.0 2±1 7 0.4 8 0.0 8 2 0.0 1 9 0.1 9 9 0.0 7 3 0.0 6 5 0.1 3 4

4.6 2組治療前后多裂肌萎縮率比較 見表5。治療前，2組多裂肌萎縮率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，治療組多裂肌萎縮率較治療前降低(P＜0.05)；對照組較治療前有降低趨勢，但無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表5 2組治療前后多裂肌萎縮率比較(±s) %

表5 2組治療前后多裂肌萎縮率比較(±s) %

組 別治療組對照組n 3 8 3 6 t值4.5 5 3 1.9 7 2 P值0.0 3 9 0.2 5 6 t值 P值治療前0.0 9±0.0 5 7 0.0 9±0.0 5 8 0.0 0 2 0.9 9 2治療后0.0 7±0.0 4 5 0.0 8±0.0 4 3 0.3 8 5 0.2 0 8

5 討論

近10年以來，有關針刀治療腰椎間盤突出癥的臨床文獻報道較多，總有效率平均都在90%左右[6，8～9]。研究表明，在個體化的基礎上，分期分度針刀治療腰椎間盤突出癥療效確切，并結(jié)合針刀對神經(jīng)根的“觸激術(shù)”來達到神經(jīng)功能的恢復[3～4，6]。本研究中采取個體化針刀治療的總有效率達94.7%，高于對照組的療效，與對照組治療后比較，治療組VAS評分較低(P＜0.05)，JOA評分較高(P＜0.05)，表明針刀療法對腰椎間盤突出癥患者腰腿疼痛的改善作用明顯優(yōu)于對照組。超聲引導下針刀松解具有操作簡便、微創(chuàng)潛在風險低的優(yōu)勢[10]。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，通過超聲引導松解椎間孔內(nèi)外口可更安全、最大程度避免潛在損傷的發(fā)生。腰背痛的致病原因雖然很多，其病理機制也異常復雜，但各種原因的腰背痛均在很大程度上與維持腰椎穩(wěn)定的椎旁肌肉系統(tǒng)(尤其是多裂肌)的功能狀態(tài)有較多的相關性。椎旁肌肉的萎縮和脂肪浸潤與背痛相關，腰椎肌肉穩(wěn)定系統(tǒng)的損害已經(jīng)證實與慢性疼痛和復發(fā)的腰背痛相關[11～14]。

腰椎間盤突出癥的診療評價目前應用較多的主要有表面肌電圖、動態(tài)肌電圖、CT及MR等影像學檢查，各種功能評分如VAS、JOA、ODI評分，臨床癥狀及體征的改變等。影像學檢查如CT或MRI可以為臨床診斷提供有力的依據(jù)，但作為評定療效的手段缺乏統(tǒng)一的認識。肌電圖作為客觀的評價依據(jù)能敏感地反映神經(jīng)肌肉的功能狀態(tài)，但是檢查難以普及并且檢查的重復性和精確性受較多的因素干擾，難以臨床推廣。各種功能評分如VAS、JOA臨床應用廣泛，為較多數(shù)臨床研究所采用。多裂肌作為維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定性最主要的肌肉，其形態(tài)學改變可以從多方面、多角度來作為腰椎間盤突出癥診療評價的客觀指標。課題組先前的研究也表明，少于1月病程的患者中，多裂肌可以作為局部椎間盤或神經(jīng)根病變的選擇性敏感指標，病程、疼痛程度和功能障礙程度均與多裂肌萎縮呈正相關[15]。盡管多裂肌的變化與椎間盤突出之間的因果關系尚不清楚，甚至作為特定節(jié)段的腰椎病理改變的標記也是不甚可靠的[16]，但是特定側(cè)和節(jié)段的多裂肌不對稱改變?nèi)匀豢梢宰鳛榕袛嘧甸g盤病變的危險因素之一，仍可基于多裂肌的形態(tài)變化來評估與治療慢性腰腿痛。

在進行多裂肌針刀刺激實時超聲引導操作過程中，治療組對多裂肌的厚度及橫截面積的影響明顯，針刀刺激多裂肌表現(xiàn)為多裂肌收縮加快，表明針刀刺激對于多裂肌的活性激活強烈，通過多裂肌活性的激發(fā)，從而可能在一定程度上阻斷多裂肌的萎縮進程。治療組在治療1月后，雖然患側(cè)多裂肌橫截面積與治療前相比較無顯著性差異，但仍然表現(xiàn)為增加趨勢，患側(cè)多裂肌萎縮率下降，且與治療前相比較有顯著性差異(P＜0.05)，表明針刀治療腰椎間盤突出癥可以通過影響多裂肌的形態(tài)學變化來達到康復的目的，通過活化多裂肌的活性達到調(diào)節(jié)多裂肌、穩(wěn)定腰椎的目的，進一步的研究可以通過表面肌電圖描記術(shù)得到驗證。

針刀施治以后中醫(yī)辨證施治可調(diào)整機體陰陽平衡，疏通經(jīng)絡，祛散風寒濕，活血祛瘀，補益肝腎，調(diào)和氣血，促進局部炎癥的吸收，增強機體抗病能力。腰腿痛多由俯仰閃挫引起，因此氣滯血瘀是其主要病機所在，而血瘀必然影響津液的敷布，進一步加重經(jīng)脈的瘀滯，不通則痛。正如《外科證治全書》所云：“諸痛均氣血瘀滯不通所致”，不通則痛，不榮則痛。相關的病理解剖學研究結(jié)果也證實，神經(jīng)根功能的改變除了與神經(jīng)纖維的變形有關，還與神經(jīng)根附近的微循環(huán)密切有關[17]，從另一角度說明神經(jīng)“觸激”治療對于神經(jīng)的反應性具有一定的價值，椎間盤病變對于神經(jīng)的騷擾而產(chǎn)生疼痛關鍵因素可能是微循環(huán)障礙所觸發(fā)的神經(jīng)內(nèi)水腫以及一系列的脫髓鞘反應。故治療應緊扣病機，以活血化瘀名方桃紅四物湯合獨活寄生湯強筋健骨、補益肝腎為主，以松解神經(jīng)根及軟組織粘連，促進炎癥代謝產(chǎn)物的吸收，共同提高腰椎的穩(wěn)定性，緩解腰部肌肉緊張及痙攣，利于髓核還納。

本研究中研究的樣本偏少、治療方法的不單一性、觀察時間偏短、納入病例的診斷標準較為窄小、分期分度單一、單盲的設計方案、選擇的對照比較關聯(lián)性較差，從而使論證強度降低。大樣本、多中心、多組別(結(jié)合電針組合、改良針刀如火針刀、激光針刀等)的隨機、對照、盲法的臨床研究，規(guī)范的操作流程、統(tǒng)一的評價標準和較大范圍的分期分度病例的納入標準，超聲介入與否的準確靶點治療，中長期的臨床療效評價和機理探討結(jié)合現(xiàn)代檢測技術(shù)如代謝組學、基因蛋白組學、組織化學等以及影像重建技術(shù)，全面客觀地評價針刀治療腰椎間盤突出癥的療效機制是下一步研究的方向。