顏國(guó)富，杜亮亮，李淑君，曾豆云

岳陽市中醫(yī)院，湖南 岳陽 414000

糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabeitic peripheral neuropathy，DPN)以遠(yuǎn)端對(duì)稱性多發(fā)性神經(jīng)病變最常見，積極治療并防止其進(jìn)展對(duì)提高糖尿病患者的生存質(zhì)量尤為重要。降糖活絡(luò)丸為本院內(nèi)分泌專科經(jīng)驗(yàn)方，其經(jīng)反復(fù)臨床試驗(yàn)、改良劑型，為本院自行研發(fā)的院內(nèi)制劑之一，臨床療效確切。筆者在大量前期研究的基礎(chǔ)上，觀察了降糖活絡(luò)丸聯(lián)合中藥熏洗治療DPN的療效，結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均來自本院門診及住院患者，收集2016年1月—2017年6月期間符合診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共120例，按就診的順序隨機(jī)分為A組(降糖活絡(luò)丸聯(lián)合中藥熏洗組)和B組(降糖活絡(luò)丸組)，C組(對(duì)照組)各40例。A組男23例，女17例；年齡39～62歲，平均(51.38±2.32)歲；病程3～9年，平均(6.25±1.73)年。B組男21例，女19例；年齡37～64歲，平均(52.66±4.57)歲；病程2～11年，平均(7.10±3.52)年。C組男24例，女16例；年齡40～72歲，平均(54.09±4.51)歲；病程2～10年，平均(6.79±3.91)年。3組分別在年齡、性別、病情方面等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1999年WHO制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[1]，DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》[2]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定：①有肢體感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變表現(xiàn)，如肢體麻木、疼痛、肌無力等，深淺感覺明顯減退，膝、跟腱反射減弱或消失；②肌電圖示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢；③排除其他原因所致的神經(jīng)病變。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]及《糖尿病中醫(yī)診療規(guī)范初稿》[4]中陽虛寒凝證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲；③自愿作為受試對(duì)象并知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病所致的周圍神經(jīng)病變者；②有其他嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥，如下肢血管閉塞、足背或脛后動(dòng)脈波動(dòng)消失等；③出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥者；④妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；⑤過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者；⑥有精神疾患或不能合作者；⑦病情危重，難以對(duì)藥物的安全性和有效性做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)者；⑧合并心、腦、肝和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療 對(duì)患者行糖尿病健康教育，指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)，飲食控制。限制脂肪總量(占總熱量的30%以下)和膽固醇攝入量(＜300 mg/d)。所有患者采用精蛋白生物合成人胰島素預(yù)混30 R/50 R注射液(丹麥諾和諾德公司)控制血糖(劑量根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整)，使目標(biāo)血糖：FBG控制在 4.4～6.1 mmol/L，P2hBG控制在6.1～8.0 mmol/L；HbA1c 6.5%～7.0%；對(duì)大于60歲以上的老年患者適當(dāng)放寬至 FBG 6.1～8.0 mmol/L，P2hBG 6.1～10.0 mmol/L，在避免低血糖發(fā)生的情況下盡可能使HbA1c≤7.0%，且平均血糖不超過9.0～11.1 mmol/L。口服甲鈷胺(亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司生產(chǎn))0.5 mg，每天3次。合并高血壓者常規(guī)采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)，必要時(shí)加用鈣拮抗劑(CCB)：尿蛋白＜1 g/d時(shí)，血壓靶目標(biāo)達(dá)BP≤130/80 mmHg；尿蛋白≥1.0 g/d時(shí)，血壓靶目標(biāo)達(dá)125/75 mmHg。調(diào)整脂代謝紊亂：合并高癥血脂者主選他汀類藥物，常用阿托伐他汀，10～20mg，每天晚上頓服。

2.2 降糖活絡(luò)丸治療 降糖活絡(luò)丸(由丹參、白參、麥冬、五味子、天花粉、山藥、牡丹皮、玄參、當(dāng)歸、烏梢蛇、蜈蚣、地龍、桑枝、雞內(nèi)金等組成，本院中藥房提供)每次9 g，溫開水送服，每天3次。

2.3 中藥熏洗方治療 中藥熏洗方(本院協(xié)定方)：透骨草30 g，川椒、木瓜各15 g，桂枝、艾葉、蘇木、赤芍、白芷、川芎、制川烏、制草烏、生麻黃、白芥子各10 g，紅花6 g。上藥共為細(xì)末備用。操作：選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀，每次取藥粉100 g，加入1 200 mL溫開水溶解后浸洗患處，溫度保持在40℃左右，浸泡20～30 min，每天1～2次。過敏體質(zhì)、皮膚有破損者禁用。并防止出現(xiàn)燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。

A組：常規(guī)治療+降糖活絡(luò)丸+中藥熏洗治療；B組：常規(guī)治療+降糖活絡(luò)丸；C組：常規(guī)治療。3組均治療4周為1療程，療程結(jié)束后觀察療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①一般項(xiàng)目：FBG、P2hBG、血壓、心率、脈搏、呼吸等；②中醫(yī)臨床證候分級(jí)量化表：臨床癥狀積分評(píng)定包括麻木、疼痛、無力、痙攣、振動(dòng)覺、針刺覺、觸覺、踝反射等項(xiàng)目，每一癥狀或體征按無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)分級(jí)，觀察治療前后各個(gè)癥狀積分的變化；③神經(jīng)電生理變化主要觀察左右正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的感覺傳導(dǎo)速度(SNCV)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)的改善情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]及中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。顯效：癥狀消失，腱反射正常，MCV和(或)SCV增快＞5 m/s；有效：癥狀緩解，腱反射有所恢復(fù)，MCV和(或)SCV增快＜5 m/s；無效：癥狀無減輕，MCV和SCV無明顯改善。

4.2 3組臨床療效比較 見表1?？傆行蔄組為92.5%，B組為75.0%，C組為60.0%；總有效率A組與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組與C組比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例(%)

4.3 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。治療后3組中醫(yī)證候積分均較治療前降低(P＜0.05)；且A組積分下降最顯著，與B、C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；B組積分下降亦較C組顯著(P＜0.05)。

表2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 3組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05；與C組比較，③P<0.05，

組別A組B組C組n 4 0 4 0 4 0治療前5.2 9±0.9 2 5.8 0±1.5 4 5.1 1±1.7 7治療后2.5 0±1.0 0①②③3.5 1±2.0 3①③3.0 2±1.0 6①

4.4 3組治療前后神經(jīng)電生理情況比較 見表3。治療后3組正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV及SNCV均較治療前升高(P＜0.05)。A組正中神經(jīng)MNCV值改善較B組更顯著(P＜0.05)；A正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)MNCV及SNCV值升高較C組更顯著(P＜0.05)。B組腓總神經(jīng)MNCV值及正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)SNCV值改善較C組更顯著(P＜0.05)。

表3 3組治療前后神經(jīng)電生理情況比較(±s) m/s

表3 3組治療前后神經(jīng)電生理情況比較(±s) m/s

與同組治療前比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05，與C組比較，③P<0.05

M N C V S N C V組別n時(shí) 間A組4 0 B組4 0 C組4 0治療前治療后治療前治療后治療前治療后正中神經(jīng)4 4.7 0±4.9 2 5 4.9 6±4.8 2①②③4 3.0 4±5.3 5 5 0.0 0±3.1 1①4 4.8 5±6.6 5 4 7.3 5±4.2 8①腓總神經(jīng)3 9.7 0±6.6 5 5 1.2 2±4.9 2①③3 8.4 9±5.2 6 5 0.8 8±6.3 8①③4 2.2 5±5.1 5 4 5.2 1±5.2 7①正中神經(jīng)3 8.2 5±6.3 3 4 8.1 7±6.0 7①③3 9.6 5±7.0 2 4 9.2 8±5.7 6①③3 9.5 5±4.0 7 4 3.0 5±4.9 2①腓總神經(jīng)4 0.0 9±5.1 2 5 1.0 7±5.2 2①③4 1.1 8±4.7 4 5 0.7 7±6.0 3①③3 9.6 6±5.9 3 4 7.2 9±5.6 8①

5 討論

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程，糖尿病發(fā)病率不斷上升。DPN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，也是常見致殘因素之一。糖尿病性多發(fā)性神經(jīng)損害幾乎占糖尿病患者的47%～91%，是導(dǎo)致足潰瘍、感染及壞疽的主要危險(xiǎn)因素，而目前臨床上尚無理想的有效治療手段[6]。有研究顯示，DPN發(fā)病多與長(zhǎng)期嚴(yán)重高血糖及由此導(dǎo)致的代謝障礙、胰島素抵抗、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能及微循環(huán)異常、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激自由基增多和自身免疫紊亂等多因素有關(guān)，其診斷和治療臨床上缺乏特異性方法[7]。DPN的治療首先是積極、穩(wěn)定控制血糖，注意醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療(MNT)與運(yùn)動(dòng)，同時(shí)配合降壓、調(diào)脂藥物。對(duì)于DPN的常規(guī)治療，多采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、改善神經(jīng)微循環(huán)藥物和抗氧化藥物等。實(shí)踐證明甲鈷胺可明顯改善糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床癥狀、體征及某些周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度，且療效優(yōu)于其他B族維生素[8]。

中醫(yī)藥療法治療DPN近年正逐漸受到關(guān)注，主要治法包活血化瘀、補(bǔ)氣健脾、滋補(bǔ)肝腎等。藥物以丹參、三七、川芎等為代表。有研究顯示中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變能明顯提高神經(jīng)的傳導(dǎo)速度[9]。外治法如中藥外洗、外敷、外搽和局部按摩等，具有無創(chuàng)傷，不增加患者的痛苦，且費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用。近年來中醫(yī)藥辨證運(yùn)用滋陰、補(bǔ)腎、益氣、活血的方法治療DPN的報(bào)道不斷增多，顯示出一定的優(yōu)勢(shì)[10～11]。

降糖活絡(luò)丸為本院院內(nèi)制劑，方中白參補(bǔ)脾肺腎之氣，生津止渴；丹參功善活血祛瘀，祛瘀生新而不傷正，《本草綱目》謂其：“能破宿血，補(bǔ)新血……”白參與丹參相配，有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之效，共為君藥。五味子益氣生津止渴；麥冬滋陰瀉火，生津止渴，壯水以制火，使虛火無以煎灼陰液；天花粉清肺熱，潤(rùn)肺燥，且善于清肺胃熱、生津止渴；牡丹皮清熱涼血活血；玄參清熱生津，滋陰降火；當(dāng)歸為補(bǔ)血之圣藥，且能活血止痛；山藥益肺滋腎，健脾胃，善補(bǔ)氣陰；以上七者合為臣藥，助君之力。烏梢蛇能疏通肢體絡(luò)脈；地龍善于通行經(jīng)絡(luò)；桑枝善通四肢經(jīng)絡(luò)、通利關(guān)節(jié)，且能生津液、治消渴；四藥均善搜風(fēng)通達(dá)肢體絡(luò)脈，佐助活血通絡(luò)之效，皆為佐藥。雞內(nèi)金能健運(yùn)脾胃以化生氣血，濡養(yǎng)全身，亦為佐藥。諸藥合用，共奏益氣生津、活血通絡(luò)之效。外治選用智能型中藥熏蒸汽自控治療儀治療。中藥熏洗方以透骨草祛風(fēng)舒筋，活血止痛；川烏、草烏、白芷辛散溫通，溫經(jīng)通脈，榮筋活絡(luò)，活血止痛；桂枝辛散溫通，溫經(jīng)通脈，發(fā)汗解??；艾葉理氣血、逐寒濕、溫通經(jīng)絡(luò)；川椒溫陽活血，溫經(jīng)通絡(luò)；蘇木活血散瘀，消腫止痛；當(dāng)歸、川芎、赤芍活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；麻黃辛溫散寒，開腠理，透毛竅；白芥子利氣機(jī)，通經(jīng)絡(luò)，散結(jié)止痛，能消“皮里膜外”之痰；木瓜舒筋活絡(luò)，常用于治療關(guān)節(jié)疼痛。諸藥合用，共奏溫經(jīng)通絡(luò)、活血散瘀之功效。

本次觀察發(fā)現(xiàn)，采用降糖活絡(luò)丸聯(lián)合中藥熏洗組(A組)的總療效較對(duì)照組(C組)及單用降糖活絡(luò)丸組(B組)效果顯著(P＜0.05)。在中醫(yī)證候積分比較方面，3組治療后與治療前比較均有效(P＜0.05)；3組治療后組間兩兩比較發(fā)現(xiàn)，在改善DPN中醫(yī)證候方面A組療效最好，B組次之。在改善DPN神經(jīng)電生理方面，3組治療后與治療前比較均有不同程度改善(P＜0.05)，組間比較也以A組療效最佳，B組次之。提示在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，降糖活絡(luò)丸聯(lián)合中藥熏洗治療DNP療效顯著，其具體的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，療效也需要更大樣本研究以資驗(yàn)證。