岳偉崗，張瑩，蔣由飛，袁鵬，尹瑞元，馮鑫，張志剛，張彩云，田金徽

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部；3.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，蘭州 730000)

急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS) 是一種臨床常見的內(nèi)科急危重癥，發(fā)病的原因主要由嚴(yán)重肺部感染、肺挫傷、吸入有毒氣體、急性重癥胰腺炎、手術(shù)、輸血、彌漫性血管內(nèi)凝血、胃內(nèi)容物吸入等引起，患者主要以呼吸窘迫和嚴(yán)重的低氧血癥為臨床特征[1]。俯臥位通氣(prone position ventilation, PPV)是指將機(jī)械通氣的患者置于俯臥式體位[2]，其作為一種特殊的通氣方式，可以顯著改善 ARDS 患者的氧合[3-4]。但俯臥位通氣患者護(hù)理難度較仰臥位患者大[5]，尤其是氣管插管、胃管、鼻腸管、中心靜脈通道、胸腔閉式引流管、腹腔引流管、尿管等重要管道可能在翻身過程中受到打折、牽扯或脫出，從而增加非計(jì)劃拔管的發(fā)生率[6]；同時(shí)，俯臥位通氣時(shí)患者的壓瘡發(fā)生率明顯增高[7]。本研究旨在通過Meta分析來評(píng)價(jià)俯臥位通氣治療ARDS患者的有效性及安全性，以期為臨床護(hù)理提供相應(yīng)的證據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 檢索方法與檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(Chinese biology medicine disc，CBMdisc)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限為建庫至2017年11月30日以前公開發(fā)表的關(guān)于PPV對(duì)于ARDS患者療效的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，并通過納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)進(jìn)行引證檢索。檢索詞采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。中文以“急性呼吸窘迫綜合征/成人呼吸窘迫綜合征/急性肺損傷/ARDS/俯臥位通氣”為檢索詞，英文以“acute respiratory distress syndrome/adult respiratory distress syndrome/acute lung injury /ARDS/ prone positioning ventilation/PPV”為檢索詞。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)科研設(shè)計(jì)均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)研究對(duì)象為年齡≥18歲，性別不限；(3)患者均因嚴(yán)重的低氧血癥行氣管插管或者氣管切開，接受機(jī)械通氣；(4)試驗(yàn)組采用俯臥位通氣，對(duì)照組采用仰臥位通氣。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)會(huì)議論文、文摘；(2)資料數(shù)據(jù)錯(cuò)誤或不全，無法獲得評(píng)價(jià)指標(biāo)；(3)非中、英文的文獻(xiàn)。

1.3 結(jié)局指標(biāo) (1)主要結(jié)局指標(biāo)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。(2)次要結(jié)局指標(biāo)：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、氣胸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生、心律失常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。

1.4 文獻(xiàn)資料提取 采用EndNote X7軟件將導(dǎo)入的文獻(xiàn)去重整合，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，以確定是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)。如有難以取舍的文獻(xiàn)，通過咨詢循證醫(yī)學(xué)專家決定其是否納入。提取資料主要包括：(1)一般資料：題名、作者姓名、研究目的、發(fā)表日期、樣本量、年齡、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。(2)評(píng)價(jià)指標(biāo)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)、非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)、氣胸風(fēng)險(xiǎn)、人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)及心律失常風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 根據(jù)Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè) 5.1.0 版中推薦的針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，主要對(duì)以下6個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)隨機(jī)分配方案的產(chǎn)生；(2)分配方案的隱藏；(3)盲法的實(shí)施；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來源。

1.6 資料分析 采用Cochrane 國際協(xié)作組織提供的Review Manger 5.2軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)數(shù)資料采用危險(xiǎn)比(risk ratio,RR),各效應(yīng)量均以95%可信區(qū)間(confidence interval, CI)表示。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)各研究結(jié)果間(P>0.05，I2≤50%)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析；當(dāng)各研究結(jié)果間(P≤0.05，I2>50%)時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出文獻(xiàn) 1616篇，其中中國知網(wǎng)196篇，中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫190篇，維普172篇，萬方數(shù)據(jù)庫184篇，PubMed 355篇，Embase 40篇， Web of Science 470篇，Cochrane圖書館9篇，通過 EndNote X7 軟件去重共計(jì)296篇，閱讀文題和摘要，無法獲得結(jié)局指標(biāo)文獻(xiàn)共 1130篇。在閱讀全文基礎(chǔ)上，排除182篇不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究，最終納入8項(xiàng)研究進(jìn)行合并分析。

2.2 文獻(xiàn)的基本特征情況 8項(xiàng)研究分別來自意大利、法國、德國、西班牙、中國臺(tái)灣，總樣本量為2141例。試驗(yàn)組均采用俯臥位，對(duì)照組均采用仰臥位，其余文獻(xiàn)基本特征情況，詳見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8篇文[9-16]獻(xiàn)中，所有文獻(xiàn)的隨機(jī)方法均為計(jì)算機(jī)隨機(jī)序列產(chǎn)生；所有文獻(xiàn)文獻(xiàn)均告知采用分配隱藏；7篇[9-12,14-16]文獻(xiàn)對(duì)結(jié)果評(píng)價(jià)者采用盲法，1篇[13]文獻(xiàn)為不清楚；8篇[9-16]文獻(xiàn)結(jié)果的數(shù)據(jù)均完整，無失訪或退出，均無選擇性報(bào)告研究結(jié)果；8篇[9-16]文獻(xiàn)其他偏倚來源為不清楚，見表2。

表1 納入研究的基本特征

注：①壓瘡風(fēng)險(xiǎn)；②非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)；③呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)；④氣胸風(fēng)險(xiǎn)；⑤人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)；⑥心律失常風(fēng)險(xiǎn)

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo)

2.4.1.1 俯臥位通氣對(duì)壓瘡的影響 納入7篇文獻(xiàn)[9-13,15-16]，共納入患者總數(shù)2103例，其中俯臥位組1078例，發(fā)生壓瘡患者420例；仰臥位組1025例，發(fā)生壓瘡患者298例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.46,I2=0%)后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣可明顯增加ARDS患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.33, 95%CI(1.19，1.49)，P<0.001]。見圖1。

圖1 俯臥位通氣對(duì)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

2.4.1.2 俯臥位通氣對(duì)非計(jì)劃性拔管的影響 納入7篇文獻(xiàn)[9-12,14-16]，共納入患者總數(shù)2121例，其中俯臥位組1090例，發(fā)生非計(jì)劃脫管患者115例；仰臥位組1031例，發(fā)生非計(jì)劃脫管患者101例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.32,I2=14%)后，采用固定效應(yīng)模型，進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣并未增加ARDS患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.08, 95%CI(0.84，1.38)，P=0.57]。見圖2。

圖2 俯臥位通氣對(duì)非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo)

2.4.2.1 俯臥位通氣對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響 納入4篇文獻(xiàn)[10-12,14]，共納入患者1007例，其中俯臥位組531例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者114例；仰臥位組476例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者118例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.25,I2=27%)后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣并未降低ARDS患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.87, 95%CI(0.70，1.08)，P=0.21]。見圖3。

圖3 俯臥位通氣對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

2.4.2.2 俯臥位通氣對(duì)氣胸的影響 納入5篇文獻(xiàn)[10,12-14,16]，共納入患者1455例，其中俯臥位組758例，發(fā)生氣胸患者46例；仰臥位組697例，發(fā)生氣胸患者46例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.51,I2=0%)后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣并未增加ARDS患者氣胸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.92, 95%CI(0.62，1.36)，P=0.66]。見圖4。

2.4.2.3 俯臥位通氣對(duì)人工氣道阻塞的影響 納入4篇文獻(xiàn)[10,12,15-16]，共納入患者1735例，其中俯臥位組894例，發(fā)生人工氣道阻塞患者131例；仰臥位組841例，發(fā)生人工氣道阻塞患者76例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.40,I2=0%)后，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣可明顯增加ARDS患者人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.72, 95%CI(1.36，2.18)，P<0.001]。見圖5。

2.4.2.4 俯臥位通氣對(duì)心率失常的影響 納入3篇文獻(xiàn)[11-12，16]，共納入患者642例，其中俯臥位組334例，發(fā)生心律失?；颊?1例；仰臥位組308例，發(fā)生心律失常患者76例。經(jīng)異質(zhì)性檢驗(yàn)(P=0.45,I2=0%)后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示俯臥位通氣可降低ARDS患者心律失常的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.64, 95%CI(0.47，0.87)，P=0.005]。見圖6。

圖4 俯臥位通氣對(duì)氣胸風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

圖5 俯臥位通氣對(duì)人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

圖6 俯臥位通氣對(duì)心律失常風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的影響

3 討論

3.1 俯臥位通氣進(jìn)展 研究[16]顯示，短期內(nèi)俯臥位通氣因其可明顯改善患者的氧合，成為常規(guī)機(jī)械通氣無法改善患者低氧血癥時(shí)的補(bǔ)救措施之一。另有研究[17]顯示，俯臥位通氣可降低ARDS患者病死率，改善預(yù)后。但是，俯臥位通氣在對(duì)ARDS治療有效的同時(shí)也存在一些并發(fā)癥[18]。俯臥位通氣時(shí)間越長，治療效果越好，并發(fā)癥的發(fā)生率也越高。

3.2 俯臥位通氣與壓瘡發(fā)生分析 本研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣可增加ARDS患者的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。將患者置于俯臥式體位進(jìn)行通氣治療，較容易在前額、下頜、耳部、膝部、肩部以及乳房及髂嵴等部位發(fā)生壓瘡[19]。壓瘡的發(fā)生可能與使用肌肉松弛藥物及通氣時(shí)間長有關(guān)。要平衡治療效果和并發(fā)癥的關(guān)系，需要選擇適當(dāng)?shù)母┡P位通氣時(shí)間[20]。因此，對(duì)俯臥位通氣患者需做好壓瘡防護(hù)工作，規(guī)范相關(guān)流程，研發(fā)俯臥位相關(guān)新的護(hù)理器具[21]，盡可能降低壓瘡的發(fā)生率。

3.3 俯臥位通氣與非計(jì)劃性拔管發(fā)生分析 本研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣并未增加ARDS患者非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。但是，俯臥位通氣的實(shí)施需要多人協(xié)助操作，較易發(fā)生導(dǎo)管移位[22]。ARDS患者不僅留置有氣管插管/氣切導(dǎo)管、胸腔引流管外，可能還要留置中心靜脈導(dǎo)管、鼻腸管、鼻胃管等，但是處于俯臥位這一特殊體位，這些管道不易護(hù)理和觀察。難免會(huì)出現(xiàn)氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管、胸腔引流管、尿管和鼻胃管的移位或意外滑脫等[23]。尤其呼吸道和靜脈通道是兩條生命線，若出現(xiàn)管道的移位或滑脫而又沒被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，將會(huì)造成嚴(yán)重后果。在俯臥位通氣時(shí)，加強(qiáng)護(hù)理觀察及有效的護(hù)理干預(yù)可降低管道移位或滑脫的發(fā)生率[24]。

3.4 俯臥位通氣引起其他不良事件分析 本研究結(jié)果顯示，俯臥位通氣可明顯增加ARDS患者人工氣道阻塞風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。俯臥式體位有利于ARDS患者呼吸道分泌物的引流，改善患者氧合[25]。但若俯臥位通氣操作不當(dāng)或鎮(zhèn)靜肌松藥物的劑量不當(dāng)，ARDS患者會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間煩躁甚至軀體的移動(dòng)，這些均會(huì)增加氣管導(dǎo)管阻塞發(fā)生率[26]。這提示對(duì)于俯臥位通氣的ARDS患者，護(hù)理人員應(yīng)高度重視，加強(qiáng)對(duì)此類患者的觀察；擺放合適體位，妥善固定各種導(dǎo)管[27]，必要時(shí)給予患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。

3.5 本研究的局限性 本研究納入的各研究在俯臥位通氣的時(shí)間和實(shí)施方案存在差異，這可能使Meta 分析結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚。