， ，珊珊， ，俊宏

缺血性腦血管病在臨床中較為常見，其中25%～40%的病人難以確定誘發(fā)卒中的明確原因，臨床將此類病人稱為不明原因卒中[1]。近年來，有研究指出卵圓孔未閉在不明原因卒中病人中發(fā)病率較高，進而認為卵圓孔未閉是該病發(fā)生的主要病理性因素[2]。卵圓孔未閉是臨床中較特殊的房間隔缺損類型[3]，可促使肺循環(huán)物質直接進入體循環(huán)中，通過TCD發(fā)泡試驗可明確觀察卒中病人的卵圓孔未閉狀況[4]，有助于疾病病因評估。本研究對42例不明原因青年卒中病人開展TCD發(fā)泡試驗，通過其檢測陽性率分析TCD發(fā)泡試驗在其病因篩查中的臨床應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年7月—2016年7月收治的42例不明原因青年卒中病人，男26例，女16例；年齡19歲～42歲(30.9歲±4.7歲)。納入標準：經頭顱磁共振成像(MRI)確診為新發(fā)腦卒中，符合不明原因卒中的診斷標準；未合并顱內出血、肺功能障礙或癲癇病；TCD檢查可探及顳窗動脈血流信號；病人均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 生理鹽水混合劑制備 采用2支10 mL一次性注射器，1支備用，1支抽取1 mL空氣與9 mL生理鹽水。將2支注射器分別連接至三相開關，經肘前靜脈穿刺、固定，先回抽病人少量血液至備用注射器內，再連接裝有空氣與生理鹽水的注射器，通過三相開關震蕩空氣與生理鹽水的混懸液，促使混合劑中充滿微小氣泡，維持氣泡狀態(tài)完成生理鹽水激活處理。

1.2.2 TCD發(fā)泡試驗檢查方法 選用德國EME TCD診斷儀，將儀器探頭放置于雙側顳窗最佳位置，雙通道4深度，微栓子監(jiān)護，完成雙側大腦動脈4深度后進行后循環(huán)基底動脈監(jiān)測。開展檢測前輔助病人掌握Valsalva動作要領，選取肘前靜脈給予生理鹽水混合劑注射，注射后屏氣10 s，而后要求病人按既定要求完成標準Valsalva動作，持續(xù)觀察90 s，記錄多普勒頻譜信號變化，重復試驗2次～3次。生理鹽水混合劑注射10 s后任一大腦中動脈中出現典型栓子信號≥1個為陽性，注射10 s后無栓子信號表現為陰性。氣體栓子信號出現的評定標準為：①短時程不足300 mm；②信號比背景信號強度為3 dB或以上；③存在尖銳哨音；④單方向出現在頻譜中。

1.2.3 TEE檢查方法 選用美國GE心臟彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。行左側臥位，掃描主動脈短軸切面、兩腔與四腔心切面，排除左心系統(tǒng)疾病或結構性心臟病，房間隔中部薄軟，原發(fā)隔與繼發(fā)隔間具有明確縫隙表現。檢測縫隙寬度以及同主動脈、上下腔靜脈的距離。

1.3 觀察指標 記錄TCD發(fā)泡試驗與TEE的臨床檢測結果，觀察兩項檢查對卵圓孔未閉右向左分流的評估情況。TCD發(fā)泡試驗中根據微泡數量評定右向左分流半定量等級：①無微泡信號為Ⅰ級；②微泡信號1個～20個(單側1個～10個)為Ⅱ級；③微泡信號>20個(單側>10個)為Ⅲ級；④出現淋浴型或雨簾型微泡信號為Ⅳ級。TEE檢查中根據顯影后前3個心動周期每幀圖像中微泡數量評定右向左分流半定量等級：①左心房無微泡表現為Ⅰ級；②左心房每幀圖像中有1個～10個微泡為Ⅱ級；③左心房每幀圖像中有11個～30個微泡為Ⅲ級；④左心房每幀圖像中有30個以上微泡為Ⅳ級。

2 結 果

2.1 TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查陽性率比較 TCD發(fā)泡試驗檢出陽性例數為16例，陽性率為38.1%；TEE檢查檢出陽性例數為18例，陽性率為42.9%；兩種檢查方法的檢出陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查陽性率比較(n=42) 例

2.2 TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查中右向左分流半定量分級情況比較 TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查中右向左分流半定量分級情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查中右向左分流半定量分級情況比較 例(%)

3 討 論

不明原因卒中主要為一類排除性診斷，近年來越來越多臨床研究表示不明原因卒中與卵圓孔未閉右向左分流具有密切相關性，并證實該種病因在全部病人中約占40%，進而認為卵圓孔未閉右向左分流是不明原因卒中的常見獨立危險因素[5-6]，使得開展相關篩查對病因診斷具有重要作用。卵圓孔在人體左右心房間承擔通道性作用，在新生兒階段會迅速閉合，但部分人群會出現終生卵圓孔不閉合的情況[7]，既往研究認為伴隨年齡的不斷增長，卵圓孔未閉的發(fā)病率呈現逐漸下降的趨勢[8]，因該病因所致卒中常集中于30歲左右的青年人群。國外相關報道也指出，約50%不明原因卒中病人均存在右向左分流狀況，并且嚴重右向左分流病人或存在房間隔瘤病人更易發(fā)生缺血性腦卒中疾病[9]。右向左分流誘發(fā)腦卒中的機制較為復雜，現階段臨床研究認為右向左分流會影響人體體循環(huán)與肺循環(huán)狀態(tài)，常規(guī)經肺循環(huán)物質在病情影響下可直接進入到體循環(huán)中，此類栓子或其他物質對全身循環(huán)狀態(tài)形成影響[10-11]。Ning等[12]提出右向左分流促使靜脈與動脈中血液直接混合，促進靜脈血凝塊形成，也導致多種有害因子未經肺部濾過而進入至血液循環(huán)中，加速了血栓的形成，進而更易發(fā)生腦卒中疾病。

目前，超聲、CT及MRI均為右向左分流的主要檢查方法，其中TEE檢查的準確程度受到廣泛認可，但由于該項檢測會造成侵入性傷害，導致其臨床應用有一定程度限制。同時，顱腦合并癥病人會存在顱內外血管解剖變異情況，對右向左分流形成削弱或強化等作用。TCD發(fā)泡試驗為一種非侵入性檢查[13]，通過對生理鹽水激活處理，經靜脈注射后形成特殊的人造栓子，在右向左分流影響下進入動脈系統(tǒng)，迅速形成人造栓子信號，進而對疾病診斷起到指示性作用[14]。在本次研究中42例不明原因青年卒中病人在病因篩查時均接受了TCD發(fā)泡試驗，其中16例(38.1%)病人的檢查結果為陽性，與既往研究中右向左分流在不明原因卒中病人中所占比例基本一致[15]，證實右向左分流為該疾病病人的主要病因之一，開展相關臨床檢查確切可行。本研究TCD發(fā)泡試驗與TEE檢查的陽性率差異無統(tǒng)計學意義，對右向左分流半定量分級的評估作用也較為一致，但TCD發(fā)泡試驗能夠較好地避免侵入性傷害，并且其操作性更強，進而在不明原因卒中病人中更具應用價值，能夠輔助評估后續(xù)采用封堵干預或藥物治療。

綜上所述，針對不明原因青年卒中病人開展TCD發(fā)泡試驗有利于其病因評估，根據其陽性率表現可明確發(fā)現卵圓孔未閉等情況，可為臨床治療提供有利依據。