,向榮
急性腦梗死(acute cerebral infarct,ACI)的發(fā)病機制極為復雜,多種危險因素如高血壓、冠心病、糖尿病、吸煙、飲酒等均可造成大腦動脈狹窄或者堵塞[1-2]。ACI發(fā)病較為突然,早期的溶栓治療被認為是目前治療ACI最有效的方法[3]。但是由于腦組織的活動也需要氧氣和葡萄糖來維持,而腦部對于這類物質(zhì)幾乎沒有存儲,在發(fā)病數(shù)分鐘內(nèi)腦組織會發(fā)生不可逆的壞死,因此,溶栓治療的時間非常有限,治療時間窗嚴格被限制在發(fā)病6 h內(nèi)[4]。溶栓治療的主要危險是顱內(nèi)出血,尤其是心源性腦栓塞病人,多方面因素使得溶栓治療受到了較大的限制。神經(jīng)保護劑的治療時間窗較溶栓治療寬,而且不良反應較少,因此,對失去溶栓治療最佳時機的病人,神經(jīng)保護劑的應用可以有效保護仍有活力的神經(jīng)元,延長腦細胞的缺血耐受時間,減少梗死體積[5]。
1.1 一般資料 選擇2015年12月—2016年12月我院神經(jīng)科重癥監(jiān)護病房收治的120例急性腦梗死病人。根據(jù)中國急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)診治指南2014[6]選擇病例。納入標準:①病人發(fā)病為急性突發(fā);②經(jīng)CT或MRI檢查確診為缺血性卒中;③臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS)評分為25分~35分;④日常生活活動能力量表(Barthel Index,BI)評分在45分以下。排除標準:①腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變;②出血性腦卒中;③有心、肝、肺、腎等疾病。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準,所有病人均簽署知情同意書。將120例急性腦梗死病人隨機分為對照組與觀察組,各60例。兩組病人一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。
表1 兩組病人一般資料比較(±s)
1.2 方法 兩組病人均給予改善微循環(huán)、保持酸堿和水電解質(zhì)平衡,控制血壓等常規(guī)治療。對照組病人在常規(guī)治療的基礎上給予丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn),國藥準字:H20100041),靜脈輸注每日兩次,每次輸注時間不小于1 h,兩次間隔不小于6 h。觀察組在對照組的基礎上加用依達拉奉注射液(吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn);國藥準字:H20080592),生理鹽水稀釋后靜脈輸注,每日2次。
1.3 觀察指標 治療前和治療后第1天、第14天抽取病人靜脈血,采用低速臺式離心機DT5-1(北京時代北利離心機有限公司生產(chǎn))提取全血中的血漿,放入超低溫冰箱中待檢。采用ELISA試劑盒在酶標儀(美國biotek公司生產(chǎn))下檢測血清血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)的含量。采用對應抗體在流式細胞儀(美國BD公司生產(chǎn))下檢測內(nèi)皮祖細胞(EPCs)水平。并于治療前和治療結束后,采用CSS評分評估病人的神經(jīng)功能,采用BI評分評估病人的日常生活能力。
1.4 療效評定標準 基本痊愈:神經(jīng)功能缺損評分下降91%~100%,病殘為0級;顯著進步:神經(jīng)功能缺損評分下降46%~90%,病殘為1級~3級;進步:神經(jīng)功能缺損評分下降18%~45%;無變化:神經(jīng)功能缺損評分下降<18%;惡化:神經(jīng)功能缺損評分上升幅度>18%。
1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 兩組治療后CSS評分、BI評分比較 治療后第14天,觀察組CSS評分較對照組明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);BI評分明顯升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組治療后CSS評分、BI評分比較(±s) 分
2.2 兩組病人臨床療效比較 觀察組總有效率為90.00%,對照組總有效率為71.67%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。
表3 兩組病人臨床治療效果比較 例(%)
2.3 兩組血清學指標比較 治療前與治療后第1天,觀察組VEGF、MMP-9、EPCs水平與對照組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第14天,觀察組VEGF、MMP-9、EPCs水平與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。
表4 兩組VEGF、MMP-9、EPCs水平比較(±s)
2.4 兩組病人不良反應發(fā)生率比較 對照組發(fā)生皮疹3例,惡心嘔吐4例;觀察組發(fā)生皮疹3例,惡心嘔吐4例。對照組和觀察組不良反應發(fā)生率分別為11.66%、13.33%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
近年來醫(yī)學知識教育取得了長足的進步,人們普遍認識到腦梗死的早期臨床表現(xiàn)[7]。但是隨著急性腦梗死發(fā)病率的增高,病情迅猛,多數(shù)病人沒有及時地在最佳時間內(nèi)進行溶栓治療[8]。另外,溶栓治療可能會帶來一定風險,如顱內(nèi)出血等,使得神經(jīng)保護劑的作用越來越明顯,其能夠干預急性腦梗死半暗帶缺血瀑布的生化過程,減少神經(jīng)元損傷[9]。
急性腦梗死病人普遍存在半暗帶,半暗帶是治療缺血性腦卒中的關鍵。半暗帶是指發(fā)生腦梗死后可以維持能量代謝但是血供受阻滯的區(qū)域[10]。半暗帶的細胞損傷是可逆的,因此,挽救半暗帶是治療缺血性腦卒中的最終目標[11]。延長半暗帶細胞的存活時間,恢復半暗帶細胞的血液供應是挽救半暗帶的主要方法[12]。丁苯酞在挽救半暗帶上有著獨特的雙重作用機制,不僅可以重構微循環(huán),增加缺血區(qū)血液灌注,還可以保護細胞內(nèi)的線粒體,減少細胞凋亡[13]。
缺血-再灌注損傷的過程復雜,脂質(zhì)可以過度產(chǎn)生高反應性氧自由基,氧自由基的釋放啟動了超氧化物、過氧化氫和羥自由基的形成,導致脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和核酸的過氧化及細胞膜破壞。因此,在合適的治療時間窗內(nèi)應用自由基清除劑清除自由基,可抑制腦水腫,改善神經(jīng)元缺失,進而阻止缺血性腦血管障礙的發(fā)生和進展。依達拉奉注射液是一種廣泛的治療缺血性腦卒中的新型自由基清除劑,對于癥狀的改善率較高。本研究通過聯(lián)合丁苯酞和依達拉奉兩種藥物治療急性腦梗死,病人的臨床治療效果明顯升高[14-15]。
VEGF是血管再生的一種關鍵因子,是目前發(fā)現(xiàn)的唯一可以作用于血管內(nèi)皮細胞的生長因子。本研究結果顯示,治療后第14天,觀察組VEGF明顯高于對照組,說明丁苯酞和依達拉奉聯(lián)合使用可以更好地促進病人血管新生。MMP-9是在腦卒中發(fā)病機制中有著多重介導作用的細胞因子,既可以造成卒中后的出血,也可以促進組織血管的修復再生和重建愈合。治療后兩組病人MMP-9均升高,有助于促進血管新生和重建;治療后第14天,觀察組MMP-9低于對照組(P<0.05),可以降低病人發(fā)生出血的概率。EPCs參與修復血管內(nèi)皮細胞,促進血管新生。觀察組病人EPCs高于對照組(P<0.05),可以促進血管修復和再生。
綜上所述,丁苯酞和依達拉奉聯(lián)合治療急性腦梗死,療效顯著,能夠改善神經(jīng)功能,有助于病人血管的新生和重構。