萬智奇

市人大常委會歷來高度重視老年人權(quán)益保護(hù)，本屆在開局之年即對上海實(shí)施“一法兩條例”（老年人權(quán)益保障法、本市老年人權(quán)益保障條例和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)條例）開展執(zhí)法檢查，這是人大促進(jìn)老年人權(quán)益保障的重要舉措。然而為老服務(wù)工作內(nèi)涵深、外延廣，如何聚焦重點(diǎn)？這成了擺在市人大常委會執(zhí)法檢查組面前的一個重要問題。在市人大常委會副主任沙海林、高小玫帶領(lǐng)下，工作班子結(jié)合代表熱議、社會關(guān)心的話題，最終確定以長期護(hù)理保險（以下簡稱長護(hù)險）制度試點(diǎn)工作為核心，從政府部門、試點(diǎn)區(qū)、代表、機(jī)構(gòu)、居民等各個不同角度切入，開展了深入的執(zhí)法檢查和調(diào)研活動。

由點(diǎn)及面 開展試點(diǎn)

作為當(dāng)前老齡工作領(lǐng)域的一項(xiàng)根本改革性舉措，上海按照老年人權(quán)益保障法第30條和本市老年人權(quán)益保障條例第24條的要求，于2017年在徐匯、普陀、金山3個區(qū)進(jìn)行長護(hù)險制度試點(diǎn)，2018年將試點(diǎn)范圍擴(kuò)展至全市所有區(qū)。至此，上海真正把養(yǎng)老服務(wù)全面延伸進(jìn)了所有的居家養(yǎng)老家庭，只要老人身體狀況達(dá)到一定程度的失能，通過申請和評估，就可以享受分級服務(wù)，進(jìn)行長護(hù)險補(bǔ)貼支付。從累計服務(wù)人數(shù)看，上半年達(dá)200萬人次，結(jié)算費(fèi)用者102.3萬人次。

在這項(xiàng)工作中，政府的舉措是實(shí)實(shí)在在的，已經(jīng)初步建立了包含申請受理、綜合評估、護(hù)理服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、過程監(jiān)管的長護(hù)險經(jīng)辦運(yùn)行體系。在項(xiàng)目清單和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)上，聚焦與身體護(hù)理密切相關(guān)的項(xiàng)目，向老人提供27項(xiàng)基本生活照料和15項(xiàng)常見臨床護(hù)理共42項(xiàng)服務(wù)。補(bǔ)貼金額上，居家照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為40-80元/小時；機(jī)構(gòu)照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)為20-30元/天。具體服務(wù)總數(shù)上，截至2018年8月，受理申請12.5萬人次，完成評估10.4萬例，新增服務(wù)老人9.4萬人，試點(diǎn)至今，享受長護(hù)險服務(wù)的老年人總數(shù)達(dá)12萬人。工作力量上，成立納保評估機(jī)構(gòu)32家，評估員超過6000人。形成由執(zhí)業(yè)護(hù)士，或醫(yī)療照護(hù)員、養(yǎng)老護(hù)理員、健康照護(hù)員等從業(yè)人員組成的長期護(hù)理保險護(hù)理服務(wù)隊伍，職業(yè)培訓(xùn)超過4.58萬人次。各類服務(wù)機(jī)構(gòu)900余家，總數(shù)達(dá)2萬余人。

問題凸顯 亟待解決

長期護(hù)理保險制度給老年人帶來的獲得感是立竿見影的，但還有不少階段性的問題仍待解決。按照老年人權(quán)益保障條例第24條的要求，我們應(yīng)當(dāng)完善老年護(hù)理籌資、評估、支付、服務(wù)、監(jiān)管等體系，探索建立符合本市實(shí)際的老年人長期護(hù)理保險制度，保障老年人的長期照料護(hù)理需求。但仍然有幾個方面問題還存在改進(jìn)的空間：

評估的科學(xué)性、準(zhǔn)確性。評估結(jié)果是照護(hù)等級的直接依據(jù)，標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定上對陳述性的主觀標(biāo)準(zhǔn)仍較為依賴，準(zhǔn)確度難以保證。此外，評估更偏重陽性體征判斷，對高齡、認(rèn)知癥和個別老年病癥情況考慮不夠。我們在走訪中發(fā)現(xiàn)，某80余歲老人行動不便，生活上明顯需要照護(hù)，卻因身體健康原因無法通過評估。

照護(hù)服務(wù)設(shè)計的問題。從國家要求來看，服務(wù)項(xiàng)目集中于照護(hù)老人的“床邊服務(wù)”是合理的。但從老人實(shí)際需求來說，照護(hù)等級較低的老人常無需一小時照護(hù)，更希望增加家政項(xiàng)目。而照護(hù)等級較高的老人，一小時照護(hù)難以滿足相對復(fù)雜的護(hù)理需求。

政策銜接問題。長期護(hù)理保險試點(diǎn)后，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼政策按照服務(wù)總時不變的原則進(jìn)行了調(diào)整。一些按標(biāo)準(zhǔn)可享受養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的老人，若在照護(hù)等級上應(yīng)享受照料護(hù)理服務(wù)，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼會相應(yīng)下降，可選的家政服務(wù)也受到了限制，實(shí)際獲得感受到了較大影響。

試點(diǎn)推進(jìn)的具體問題。試點(diǎn)前經(jīng)評估并入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部分老人，截止8月底，仍有6000余人因系統(tǒng)平移登記等問題無法享受長護(hù)險待遇。發(fā)現(xiàn)部分定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)存在惡性競爭、“野蠻生長”現(xiàn)象，用一些不規(guī)范方法吸引護(hù)理服務(wù)人員和參保老人。

隊伍力量建設(shè)問題。一方面評估和護(hù)理工作壓力較大，護(hù)理服務(wù)人員資格考評速度不夠，造成隊伍數(shù)量不足，導(dǎo)致已經(jīng)出現(xiàn)“套證”服務(wù)和養(yǎng)老護(hù)理證照“黃?！爆F(xiàn)像，培訓(xùn)與監(jiān)管都需跟上。另一方面，護(hù)理服務(wù)人員分別來自于護(hù)工、養(yǎng)老護(hù)理員、養(yǎng)老護(hù)理員（醫(yī)療照護(hù)）等工作體系，從業(yè)資質(zhì)駁雜，造成多頭管理，素質(zhì)水平也參差不齊，缺乏統(tǒng)一的監(jiān)管和職業(yè)發(fā)展通道。同時，護(hù)理服務(wù)人員大量來自于外地，基層反映住宿問題難以得到解決，是服務(wù)人員工作穩(wěn)定性的重要制約因素。

工作碎片化問題。該工作雖由醫(yī)保部門統(tǒng)一牽頭，但評估工作、評估機(jī)構(gòu)、護(hù)理員培訓(xùn)、各種模式服務(wù)機(jī)構(gòu)都由不同部門管理，工作碎片化傾向顯著，不利于統(tǒng)籌，也難于讓百姓理解。

面對挑戰(zhàn) 積極應(yīng)對

上海始終面臨快速老齡化、深度老齡化的雙重挑戰(zhàn)，2017年底統(tǒng)計顯示，老年人已經(jīng)占戶籍人口的33.2%，達(dá)483.6萬人。預(yù)計到2030年將達(dá)到高峰的600萬人，占戶籍人口的比例超過40%。這一巨大壓力將長期存在，龐大的老年群體對權(quán)益保障和養(yǎng)老服務(wù)提出了巨大的需求。

長期護(hù)理保險是一項(xiàng)真正能面向全社會家庭的好制度，是讓居民因?yàn)槟昀稀⒓膊?、傷殘等原因，得以在家庭、機(jī)構(gòu)獲得照料護(hù)理支持的一項(xiàng)重要的制度性安排。

上海如何按照法律法規(guī)要求，切實(shí)讓相關(guān)部門各負(fù)其責(zé)，進(jìn)一步完善籌資、評估、支付、服務(wù)、監(jiān)管等重點(diǎn)環(huán)節(jié)制度設(shè)計和實(shí)踐探索？通過執(zhí)法檢查，調(diào)研檢查組認(rèn)為有五個方面需要加大力度：

要有更清晰的頂層設(shè)計思路。要按照國家設(shè)定的改革方向，探索符合上海城市特色，符合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的長期護(hù)理保險制度特色。在覆蓋范圍、保障對象、籌資方式、待遇水平、服務(wù)項(xiàng)目設(shè)計等方面有更周全的考慮，逐步健全公平、可持續(xù)的社會保障體系，不斷增加人民群眾在共建發(fā)展中的獲得感和幸福感。

要不斷優(yōu)化評估工作，確保精準(zhǔn)服務(wù)?？茖W(xué)性、準(zhǔn)確性、公正公平是影響群眾獲得感的重大因素，我們必須要全面收集好群眾關(guān)于提高高齡、失智、老年病癥、家庭實(shí)際照料能力等方面權(quán)重的呼聲，讓評估結(jié)果更符合照料護(hù)理定位實(shí)際。要進(jìn)一步降低評估主觀因素，暢通申訴渠道，讓評估結(jié)果更具公信力。

要著力加強(qiáng)評估和護(hù)理人員隊伍建設(shè)。評估工作和養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員上崗培訓(xùn)是重要的人才生產(chǎn)機(jī)制，為了讓應(yīng)該享受服務(wù)的對象盡早享受服務(wù)，緩解排隊輪候現(xiàn)象。要在國家取消相關(guān)職業(yè)資格許可認(rèn)定的情況下，盡快走出符合上海實(shí)際、符合法律要求的養(yǎng)老護(hù)理職業(yè)發(fā)展道路。

要形成更有力的監(jiān)管規(guī)范。對于試點(diǎn)中出現(xiàn)的一些苗頭性問題不能以“階段性問題”一言以蔽之，堅決管好“套證”服務(wù)現(xiàn)象；對于部分定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)“野蠻生長”趨勢要予以規(guī)范，既體現(xiàn)“放管服”原則，讓市場和社會力量充分涌動，也要體現(xiàn)把握走向的管理力度。

要加強(qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)民眾預(yù)期。整體來看，社會對于長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的理解還不夠準(zhǔn)確，要進(jìn)一步做好宣傳普及工作，明確這項(xiàng)制度的社會保障定位并非福利或救助。