唐穎,朱善良,陳俊,陳曄,花立春

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，南京210008)

心力衰竭是小兒心血管疾病中常見的一種嚴重綜合征，其病因眾多，起病隱匿，臨床表現(xiàn)特異性不強，并且患兒對自身癥狀多表述不清，臨床癥狀又易受原發(fā)病影響，漏診或誤診率較高，常延誤治療，導致病情惡化，嚴重者甚至死亡[1，2]。因此，準確把握兒童心功能是治療的關鍵。心肌做功指數(shù)(MPI)是心室等容收縮間期(ICT)與等容舒張間期(IRT)之和與左心室射血時間(ET)的比值，是評估心功能的常用指標，可準確評價心臟收縮與舒張的整體功能[3]。傳統(tǒng)MPI的計算需應用血流脈沖多普勒分別測量跨二尖瓣和左室流出道血流頻譜，但這兩個時間參數(shù)受心率影響較大，很難準確在同一心動周期血流頻譜上測量，尤其是兒童，如不能配合檢查則會影響檢測結果。近年來組織多普勒成像測量MPI(MPITDI)用于臨床，其不僅可在同一心動周期測量相應的ICT與IRT，還可避免心率變異對檢測結果的影響[4]，但測量時舒張晚期A峰結束的時間點(即ICT起始點)較難識別，可能存在測量偏差?？紤]到心電圖R波波峰頂點與心室等容收縮期起始點一致，我們將超聲心動圖結合同步體表心電圖對MPITDI測量方法進行了改良。本研究探討改良心肌做功指數(shù)(MPITDI-R)診斷兒童心力衰竭的可行性?，F(xiàn)分析結果并報告如下。

1 臨床資料

選擇2014年7月～2015年7月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院收治的心力衰竭患兒40例(觀察組)。所有患兒經臨床病史采集、體格檢查、心電圖、超聲心動圖及相關實驗室檢查(如血清心肌酶譜、心肌肌鈣蛋白、腦鈉肽等)，符合心力衰竭的臨床診斷標準[5]。排除合并嚴重心律失?；蚍逝只純?。其中，男22例、女18例，年齡(57.9±36.9)個月，體質量(18.0±8.8)kg，心率(90.1±9.6)次/min；原發(fā)?。簲U張型心肌病10例，心肌致密化不全2例，先天性心臟病11例，先天性心臟病術后10例，心肌炎7例；改良Ross心功能分級[6]：1級9例，2級23例，3級8例。選擇同期南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院收治的非心血管系統(tǒng)相關疾病兒童40例(對照組)，主要為健康體檢或因眼科疾病就診患兒，左心室收縮功能正常(左心室射血分數(shù)≥60%)。其中，男25例、女15例，年齡(55.6±20.8)個月，體質量(19.0±6.8)kg，心率(91.3±10.3)次/min。兩組性別、年齡、體質量、心率具有可比性。兩組研究期間均為竇性心律。本研究經南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬均知情同意。

2 方法與結果

2.2 兩組MPITDI、MPITDI-R檢測及二者的相關性分析 所有研究對象取仰臥或左側臥位，采用Philips IE33超聲心動圖診斷儀(S5-1或S8-3探頭)，常規(guī)掃查心臟，在心尖四腔心觀或五腔心觀，分別將脈沖多普勒取樣容積置于二尖瓣瓣口或主動脈瓣瓣口，分別記錄左心室流入道及流出道血流頻譜，檢查時盡可能保持聲束與血流方向平行，記錄舒張早期E峰、舒張晚期A峰，測量A峰終止處至下一心動周期E峰起始處的時間間隔，定義為a間期，此間期包括ICT、ET和IRT；在左心室流出道血流頻譜S峰上測量血流頻譜開始至終止的時間，即左心室ET，定義為b間期。ICT為舒張期末二尖瓣關閉至射血期主動脈瓣開放的時間間隔，即A峰結束到S峰開始的時間間期；IRT為射血期末主動脈瓣關閉至舒張期二尖瓣重新打開的時間，即S峰結束至E峰開始的時間間期。啟用TDI-PW模式，在心尖四腔心觀，將多普勒取樣容積置于二尖瓣瓣環(huán)與左心室側壁連接處，盡量使聲束平行于二尖瓣瓣環(huán)組織運動方向，獲得二尖瓣瓣環(huán)運動的TDI頻譜。同一頻譜基線以下雙峰依次為舒張期E′峰及A′峰，基線以上為收縮期S峰。A′峰終止至下一心動周期E′峰起始的時間間期為a′間期，S峰起始至終止的時間間期為b′間期，根據公式計算MPI[7]。MPITDI=(a′-b′)/b′。所有參數(shù)測量3個心動周期，取平均值。連接十二導聯(lián)全自動心電圖分析系統(tǒng)，記錄同步體表心電圖，掃描速度為25 mm/s。以心電圖R波波峰頂點代替TDI運動頻譜中A′峰結束的時間點，即等容收縮期起始點，同步體表心電圖R波波峰最高點至下一心動周期舒張早期E′峰開始的時間記為aR′間期，此間期包含改良等容收縮間期(ICTTDI-R)、ET及IRT三個時間間期。根據公式計算MPITDI-R。MPITDI-R=(ICTTDI-R+IRT)/ET，即MPITDI-R=(aR′-b′)/b′。所有參數(shù)測量3個心動周期，取平均值。結果顯示，心功能分級越差，MPITDI、MPITDI-R升高越明顯；心功能3級者MPITDI-R及MPITDI均明顯高于2級者。見表1。Spearman相關分析顯示，兩組MPITDI-R與MPITDI均呈明顯正相關關系(r=0.844，P<0.01)。

表1 兩組MPITDI、MPITDI-R比較

注：與對照組比較，*P<0.01；與同組心功能1級者比較，#P<0.01；與同組心功能2級者比較，△P<0.01。

2.3 MPITDI與MPITDI-R的重復性評價 從所有研究對象中隨機抽取12例兒童，再次檢測MPITDI、MPITDI-R，評價MPITDI、MPITDI-R的自身重復性誤差(同一測量者測算同一兒童2次，計算2次測量差值的絕對值占2次均值的百分比)及不同測量者間的重復性誤差(兩位測量者分別測算同一兒童2次，計算兩位測量者測量差值的絕對值占2次均值的百分比)。結果顯示，MPITDI與MPITDI-R的自身重復性誤差分別為(3.3±2.3)%、(2.5±2.3)%，不同測量者間的重復性誤差分別為(5.0±3.3)%、(3.5±1.8)%。MPITDI-R的自身重復性誤差和不同測量者間的重復性誤差均低于MPITDI，但二者比較P>0.05。

2.4 MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的敏感性和特異性分析 分別繪制MPITDI、MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的ROC曲線，計算曲線下面積。結果顯示，MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的ROC曲線下面積為0.862(95%CI：0.778～0.946)，其cut off值為0.395，此時其診斷兒童心力衰竭的敏感性和特異性分別為67.5%、97.5%。

3 討論

紐約心功能分級、步行試驗、心臟超聲等傳統(tǒng)方法為臨床評價心功能的常用方法，但其影響因素較多。心導管檢查雖是心功能評價的金標準，但其為有創(chuàng)性檢查，且基于心室?guī)缀螛嬓图僭O。而組織多普勒檢查以其無創(chuàng)、準確性高，相對不受心率及心室構型影響，目前應用較廣。

MPI是一種能綜合評價心臟功能的無創(chuàng)指標，不依賴于心室的幾何形態(tài)、相對不受負荷、心率變異等影響，重復性好，且與其他有創(chuàng)或無創(chuàng)性心功能指標相關性較好，現(xiàn)已被用于多種疾病的心功能評價[8～10]。采用TDI測量的MPI雖受心率、前負荷、瓣膜反流等影響較傳統(tǒng)測量方法更小，但較難識別ICT起始點，有可能導致測量偏差，繼而影響MPITDI的準確性[11]。既往Besli等[12]將TDI結合同步體表心電圖后衍生出射血前間期-MPI，發(fā)現(xiàn)其評估高血壓患者左心功能效果較好。本研究對MPITDI測量方法進行了改良，將易致誤差的ICT起始點以相對易辨識的同步體表心電圖R波波峰頂點替代，以期提高MPI測量的準確性。本研究結果顯示，觀察組MPITDI、MPITDI-R均明顯高于對照組；心功能分級越差，MPITDI、MPITDI-R升高越明顯。表明二者均能反映心力衰竭患兒的心功能狀態(tài)，與既往學者[13,14]研究報道一致。本研究結果顯示，MPITDI-R與MPITDI具有良好的相關性，表明二者反映心功能狀況具有一致性。進一步研究發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R診斷兒童心力衰竭的特異性及準確性均較高，其敏感性雖不高，但對已確診的心力衰竭患兒，MPITDI-R能評估病情的嚴重程度和判斷心功能分級，對制定治療方案意義重大。本研究還發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R的自身重復性誤差和不同測量者間的重復性誤差均低于MPITDI，但二者比較并無統(tǒng)計學差異，說明MPITDI-R的可重復性較好，與Acharya等[15]報道基本一致。MPITDI-R與MPITDI測量值存在一定誤差的原因是TDI記錄心肌機械運動，而體表心電圖記錄心肌電生理傳導運動，二者本身存在一定時間差，與二者測量方法的原理不同有關。對于兒童，組織多普勒頻譜顯示清晰度對MPI測量影響較大，尤其對ICT的測量，MPITDI-R測量方法結果更為精確，ICT的起始點能更好地得以顯示，且通過比較可發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R的可重復性更好，不同學者間測量值的差異更小。ROC曲線分析亦發(fā)現(xiàn)，MPITDI-R診斷心力衰竭的敏感性及特異性相對更高。

綜上所述，MPITDI-R是一種測量簡便、重復性較好的心功能評價指標，可用于評估心力衰竭患兒的心功能。但本研究樣本量較小、缺乏對心力衰竭患兒后期隨訪且未納入心電圖QRS波異常者，其結果的可靠性還需要進一步深入研究。