孔金海，孫正望，肖 輝，鐘南哲，錢 明，嚴(yán)望軍，劉鐵龍，魏海峰，楊興海，肖建如*

1.上海開元骨科醫(yī)院骨科，上海 200129

2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨軟組織外科，上海 200030

4.解放軍第474醫(yī)院骨科，新疆維吾爾自治區(qū) 830013

軟骨肉瘤是一種惡性腫瘤，以產(chǎn)生軟骨基質(zhì)的腫瘤細(xì)胞為特征，好發(fā)年齡30～70歲，在惡性骨腫瘤中的發(fā)生率僅次于骨髓瘤和骨肉瘤［1-2］。軟骨肉瘤病理上分為普通型、間葉型、透明細(xì)胞型、皮質(zhì)旁型、骨外黏液樣型、去分化型等，根據(jù)細(xì)胞異型性、有絲分裂象、細(xì)胞構(gòu)成等可分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)，Ⅰ級(jí)為低度惡性，Ⅱ～Ⅲ級(jí)為高度惡性［3］。軟骨肉瘤通常對(duì)化療不敏感，治療多以根治性手術(shù)切除為主。

軟骨肉瘤累及腰椎，體積大時(shí)才會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀，且因毗鄰重要臟器、血管及神經(jīng)，完整切除難度較大，而不完全切除局部復(fù)發(fā)率較高。目前在骨科領(lǐng)域，en-bloc切除術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療伴有神經(jīng)癥狀的骨腫瘤患者，文獻(xiàn)報(bào)道en-bloc切除術(shù)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率低，患者的生存期延長(zhǎng)［4］。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010年1月— 2012年12月，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科采用en-bloc切除術(shù)治療腰椎軟骨肉瘤伴神經(jīng)壓迫患者29例。其中男21例，女8例；年齡28 ～ 73（41.3±1.7）歲。所有患者均為原發(fā)性腰椎軟骨肉瘤，不涉及髂血管主干和S1以下神經(jīng)根；WBB分期［5］（A ～ E區(qū)，1 ～ 12層）；Tomita分型［6］Ⅰ～Ⅲ型17例，Ⅳ～Ⅵ型12例；Enneking分期［7］Ⅰ期11例，Ⅱ～Ⅲ期18例；術(shù)前神經(jīng)功能美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)［8］：C級(jí)2例，D級(jí)11例，E級(jí)16例；所有患者伴有下腰部或骶尾部放射痛，部分放射至臀部、單側(cè)或雙側(cè)下肢，疼痛視覺模擬量表（VAS）［9］評(píng)分為（7.69±1.25）分；無其他部位腫瘤病灶、轉(zhuǎn)移灶及其他惡性病病史。腰背部可捫及腫塊26例，17例出現(xiàn)單側(cè)下肢無力，12例雙下肢夜間疼痛劇烈、麻木嚴(yán)重，7例鞍區(qū)感覺減退，2例便秘，1例排尿困難，9例出現(xiàn)不同程度性功能障礙。所有患者術(shù)前完善手術(shù)部位椎體的正側(cè)位X線、CT、MRI以及全身PET-CT檢查或骨掃描，以明確患者原發(fā)椎體的情況，腫瘤分布部位：L2單椎體6例，L3單椎體10例，L4單椎體8例，L2，3雙椎體2例，L3，4雙椎體2例，L2～4三椎體1例。

對(duì)于腫瘤性質(zhì)不明者，術(shù)前在CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺針穿刺，既可獲得明確診斷，又可減少原發(fā)部位腫瘤細(xì)胞的局部復(fù)發(fā)；已經(jīng)有明確病理結(jié)果者將其石蠟切片送至本院病理科，2名高級(jí)職稱醫(yī)師再次閱片以獲取確切病理診斷。影像學(xué)資料及報(bào)告結(jié)果需詳細(xì)提供給病理科醫(yī)師，由主診醫(yī)師詳細(xì)匯報(bào)病情及治療經(jīng)過，以提供有效參考依據(jù)。病理結(jié)果顯示：普通型16例、透明細(xì)胞型6例、間葉型2例、皮質(zhì)旁型2例、骨外黏液樣型1例、去分化型2例。2例患者術(shù)前在外院行放射治療（照射劑量為25 ～ 35 Gy，3 ～ 5次），3例行化療（方案不詳），4例患者行放射性粒子I125置入。

根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查顯示的腫瘤侵犯范圍、Tomita分型、Enneking分期及WBB分期制定手術(shù)方案，采用單純后路/后外側(cè)入路23例，前后聯(lián)合入路6例。根據(jù)其評(píng)價(jià)侵犯的范圍，對(duì)于影像學(xué)上累及椎旁軟組織、與毗鄰臟器關(guān)系緊密、瘤體邊界超過椎體邊緣＞ 5 cm及血管神經(jīng)受侵犯者，本研究多采用數(shù)字化3D打印模型輔助設(shè)計(jì)切除方案。3D打印模型制作采用512排CT掃描，層厚1 mm（dicom格式）。以不同顏色區(qū)分腫瘤及周圍組織，使用3D打印450機(jī)器，按照1∶1顯示腫瘤真實(shí)大小。

1.2 手術(shù)方式

患者術(shù)前1 d均行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，了解腫瘤部位、范圍及血供，體積較大者經(jīng)腫瘤動(dòng)脈行瘤體血管明膠海綿或鋼圈栓塞以減少術(shù)中出血。3例患者于術(shù)前2周接受局部小劑量放射治療，照射劑量為25 ～ 35 Gy。術(shù)前小劑量放療可使腫瘤邊界形成一個(gè)相對(duì)局限的囊性包裹區(qū)，提高術(shù)者對(duì)腫瘤邊界的肉眼辨識(shí)度，利于減少切除時(shí)腫瘤組織的外滲、污染術(shù)野或種植轉(zhuǎn)移，降低復(fù)發(fā)率。

手術(shù)器械：椎弓根螺釘系統(tǒng)（Moss-Miami，強(qiáng)生，美國(guó)），內(nèi)固定系統(tǒng)（Legacy、TSRH，美敦力樞法模，美國(guó)；史塞克，美國(guó)）。

患者取俯臥位，全身麻醉后自患椎上、下各2個(gè)椎體行正中切口，切開剝離附著的豎棘肌和韌帶，由下向上將腫瘤廣泛切除，注意保留雙側(cè)神經(jīng)根。在雙側(cè)上下各2個(gè)椎弓根置入直徑分別為6.50 mm、6.35 mm，長(zhǎng)度為4.50 ～ 5.50 cm的椎弓根螺釘。用骨鑿將患椎椎弓根鑿斷，先將椎板連同棘突整塊取下，顯露硬膜囊，保護(hù)神經(jīng)根，處理上、下椎間盤，將患椎緩慢旋出，通過在螺釘上安裝鈦棒臨時(shí)固定。沖洗后電凝止血，將填充骨水泥的鈦網(wǎng)從側(cè)方置入，加壓固定雙棒后上橫連鎖緊，并在螺釘周圍植碎骨塊，以保證其穩(wěn)定性。對(duì)于巨大骶骨腫瘤，與髂血管主干或者分支聯(lián)系緊密，與腸壁粘連顯示不清者則采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，經(jīng)左側(cè)下腹旁正中切口，切開腹直肌前鞘、腹直肌和后鞘，經(jīng)腹膜外顯露病變椎體，分離與組織粘連的直腸、髂內(nèi)動(dòng)脈及髂內(nèi)靜脈，對(duì)于栓塞不滿意的患者，可結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈分支，6例病灶侵及椎旁的巨大腫瘤直接行腹腔內(nèi)腫瘤切除。

對(duì)于無大血管（如髂血管或其分支）包繞粘連，分離不太困難，不累及盆腔實(shí)質(zhì)性臟器，與腸壁容易分離的腫瘤患者采取單純后路手術(shù)；早期對(duì)于翻修的巨大骶骨腫瘤，與髂血管主干或分支聯(lián)系緊密，與腸壁粘連顯示不清的患者，行前后聯(lián)合入路松解粘連，再行en-bloc手術(shù)整塊切除。近年來，隨著手術(shù)器械的改進(jìn)及手術(shù)技巧的提高，對(duì)于大多數(shù)（＞ 95%）腰椎腫瘤僅需在后外側(cè)行“├”或“┤”形切口，即能將腫瘤一期en-bloc切除。在肉眼所見腫瘤邊界3 cm以外將腫瘤整塊切下，力爭(zhēng)在病理學(xué)上（術(shù)中選?。?6個(gè)組織快速切片）達(dá)到水平和垂直切緣均陰性（圖1）。對(duì)于植骨重建的腰椎椎旁用碎骨塊填充以獲得輔助的力學(xué)支撐，防止后期釘棒系統(tǒng)應(yīng)力過大造成斷裂和內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 術(shù)后處理

腫瘤切除后常規(guī)用無鹽水、生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，殘腔內(nèi)置入順鉑60 mg局部浸泡化療，合并有硬膜囊破裂或缺損者僅行無鹽水浸泡。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染及負(fù)壓吸引球引流，7 ～ 10 d拔除。12例患者術(shù)后4 ～ 6周常規(guī)行放射治療，劑量為55 ～ 60 Gy，18 ～ 20次，每次2 ～ 3 min。27例患者應(yīng)用雙磷酸鹽輔助治療1 ～ 2年（2例去分化型軟骨肉瘤患者未采用雙磷酸鹽輔助治療）。因軟骨肉瘤通常對(duì)化療不敏感，本組患者術(shù)后未行化療；靶向治療也因缺乏長(zhǎng)期隨訪療效資料未被采用?；颊咝g(shù)后佩戴腰部支具進(jìn)行保護(hù)。

圖1 手術(shù)模擬圖Fig.1 Operative simulation

2 結(jié) 果

患者每6個(gè)月進(jìn)行隨訪，隨訪18～57個(gè)月，平均49.2個(gè)月；手術(shù)時(shí)間180 ～ 320 min，平均265 min；術(shù)中出血量為1 500 ～ 6 000 mL，平均2 150 mL。術(shù)后患者病理分級(jí)：I級(jí)8例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)9例。所有患者術(shù)中未發(fā)生大血管損傷、鄰近臟器誤傷或死亡。所有患者均未發(fā)生斷釘、斷棒等內(nèi)固定失敗情況。術(shù)后VAS評(píng)分恢復(fù)至（1.57±0.53）分。術(shù)后1例ASIA分級(jí)C級(jí)患者恢復(fù)至D級(jí)，1例D級(jí)患者因壓迫時(shí)間過長(zhǎng)無恢復(fù)，其余C級(jí)和D級(jí)患者均恢復(fù)至E級(jí)，E級(jí)者無變化。1例患者因腫瘤包繞單側(cè)L5神經(jīng)行犧牲神經(jīng)根的腫瘤en-bloc切除術(shù)，術(shù)后左足下垂，其余28例患者術(shù)后疼痛癥狀消失，術(shù)前伴下肢疼痛麻木者癥狀均有明顯改善。術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏2例，行腰大池引流后順利拔管，體溫恢復(fù)正常；1例墜積性肺炎患者經(jīng)抗炎治療后痊愈；1例患者術(shù)后半個(gè)月發(fā)生右下肢深靜脈血栓，取栓后半個(gè)月恢復(fù)；其余患者術(shù)后恢復(fù)良好。隨訪時(shí)5例患者出現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)，給予相應(yīng)部位腫瘤的再次切除；1例患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，6個(gè)月后死亡；其余患者無復(fù)發(fā)征象。典型病例影像學(xué)資料見圖2。

圖2 普通型Ⅱ級(jí)軟骨肉瘤病例影像學(xué)資料Fig.2 Imaging data of a typical case of popular type grade-Ⅱlumber chondrosarcoma

3 討 論

3.1 一期en-bloc切除術(shù)治療腰椎軟骨肉瘤的有效性

原發(fā)性腰椎軟骨肉瘤有較高的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和致死率［10］，積極有效的外科切除手術(shù)是重要的治療方法。伴有神經(jīng)壓迫者，en-bloc切除術(shù)是公認(rèn)有效的外科治療方法。但與間室內(nèi)切除及邊界切除相比，巨大的腰椎椎旁腫瘤仍然具有挑戰(zhàn)性，雙側(cè)腎臟、輸尿管和髂血管的包繞使en-bloc切除顯得較為艱難。盡管Veth等［11］采用液氮冷凍技術(shù)治療117例低度惡性的四肢軟骨肉瘤患者，Rhomberg等［12］將放射治療增強(qiáng)劑丙亞胺用于軟骨肉瘤的治療，Moussavi-Harami等［13］利用基因工程技術(shù)力求恢復(fù)軟骨肉瘤細(xì)胞的P16ink4α蛋白的表達(dá)而增加其對(duì)放射治療的敏感性；Levine等［14］利用阿瓦斯丁抑制VEGF的反義寡核苷酸來阻止腫瘤血管生成和細(xì)胞增殖進(jìn)展；Cleton-Jansen等［15］采用依西美坦干擾雌激素信號(hào)肽來治療軟骨肉瘤，都取得了一定的效果。然而，en-bloc切除術(shù)對(duì)于已伴有神經(jīng)壓迫的原發(fā)性軟骨肉瘤仍然是一種較好的選擇［16］。采用Kaplan-Meier分析對(duì)于整塊切除與分塊切除治療骶骨軟骨肉瘤的預(yù)后分析的研究結(jié)果［17］顯示：整塊切除更能夠有效改善骶骨軟骨肉瘤患者的預(yù)后，安全而有效，可作為骶骨軟骨肉瘤患者的首選手術(shù)方式，術(shù)后總生存期為（87.0±11.3）個(gè)月，術(shù)后1年、2年、5年總生存率分別為82.2%、68.6%和59.4%；無病生存期為（48.5±11.8）個(gè)月，術(shù)后1年、2年、5年無病生存率分別為52.6%、48.6%和25.5%，整塊切除組與分塊切除組的疾病進(jìn)展發(fā)生率分別為27.3%和73.9%。非手術(shù)治療生存率低，切緣陰性的外科治療有較高的生存率和低復(fù)發(fā)率［18］。不完全的腫瘤切除后隱藏的病灶會(huì)呈爆發(fā)性進(jìn)展，不充分的外科邊界切除易導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在術(shù)野內(nèi)種植，或惡性細(xì)胞污染健康組織，造成術(shù)后快速的復(fù)發(fā)［19］。陰性切緣的en-bloc切除多為廣泛的邊界切除，常需要借助術(shù)前的栓塞技術(shù)來完成［20］。采用Enneking腫瘤分期，精確制定安全的邊界對(duì)于腫瘤的切除非常重要，成功地實(shí)施邊界切除還需依靠精心制定手術(shù)方案。腫瘤的大小、質(zhì)量和手術(shù)邊界是長(zhǎng)期隨訪時(shí)判斷預(yù)后的重要方法。不僅可幫助計(jì)劃實(shí)施和培訓(xùn)，還能幫助患者及其家屬在術(shù)前了解腫瘤大小、手術(shù)方式和風(fēng)險(xiǎn)等。軟骨肉瘤的高復(fù)發(fā)率和低生存率常困擾骨腫瘤醫(yī)師，廣泛的邊界切除逐漸成為一種主流治療手段。不充分的腫瘤切除使遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的概率明顯增高，且5年生存率降低［21］。本組29例患者術(shù)后短期隨訪時(shí)，5例患者出現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)，給予相應(yīng)部位腫瘤再次切除，1例去分化型軟骨肉瘤患者發(fā)生肺轉(zhuǎn)移后6個(gè)月死亡，其余患者無復(fù)發(fā)征象，筆者認(rèn)為得益于en-bloc切除方式的選擇。Hsu等［22］對(duì)1例52歲男性L1椎體病理性骨折的透明細(xì)胞型軟骨肉瘤患者采用切緣陰性的en-bloc切除，延長(zhǎng)了患者的生存期。Rao等［23］報(bào)道了一組外科手術(shù)治療原發(fā)性/轉(zhuǎn)移性活動(dòng)節(jié)段的骶骨腫瘤患者，雖在腫瘤局部復(fù)發(fā)、發(fā)生轉(zhuǎn)移及生存期之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但en-bloc切除比間室內(nèi)切除癥狀恢復(fù)時(shí)間短，疼痛緩解更有效。本組結(jié)果顯示術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降，神經(jīng)癥狀A(yù)SIA分級(jí)也明顯改善。

3.2 一期en-bloc切除術(shù)治療腰椎軟骨肉瘤的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

目前腰椎腫瘤切除，需要根據(jù)腫瘤分期、腫瘤侵襲性、影像學(xué)資料、外科技巧及內(nèi)置物材料來選擇積極有效的方式。En-bloc切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：①避免了殘存的腫瘤細(xì)胞，降低了局部復(fù)發(fā)率；②提供了外科治愈的可能性；③降低了腫瘤分塊切除時(shí)出血增多的弊端。En-bloc切除術(shù)術(shù)中采用3D打印模型的優(yōu)點(diǎn)：①將腫瘤的實(shí)際大小制成特異性模型，能精確地表達(dá)出腫瘤的部位、形狀及大小等，為最大程度的腫瘤切除提供條件，且能反映出重建后的相關(guān)信息；②模型可立體前后翻轉(zhuǎn)，遇到周圍組織和血管分離困難或馬尾神經(jīng)受侵犯時(shí)，可借助其直觀構(gòu)象作出判斷，避免了術(shù)中反復(fù)閱片耽誤時(shí)間，減少了誤操作造成的副損傷及醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生。

重建腰椎前方穩(wěn)定性可使用鈦網(wǎng)及骨水泥，或者借助3D打印模型。自體、異體骨植骨，后方采用釘棒系統(tǒng)固定時(shí)，螺釘至少跨越上、下1個(gè)正常椎節(jié)，這樣既能維持脊柱的穩(wěn)定性，又能減少對(duì)腰部生理功能的影響；但重建顯得比較困難，多需要使用腰椎內(nèi)固定裝置以獲得即刻的初始和遠(yuǎn)期的長(zhǎng)久穩(wěn)定性。手術(shù)入路需要根據(jù)腫瘤的部位、患者的接受度以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來個(gè)性化選擇。對(duì)于復(fù)雜腫瘤的切除范圍，需要根據(jù)能否獲得充分的邊界切除來判斷采用單純后路或者前后聯(lián)合入路手術(shù)［24］。術(shù)前談話時(shí)需要告知患者及其家屬原發(fā)部位腫瘤切除時(shí)有可能會(huì)引起泌尿系統(tǒng)和性功能障礙，但實(shí)際上術(shù)后的神經(jīng)功能需根據(jù)術(shù)中神經(jīng)根受累情況及是否成功和有效地切除腫瘤來綜合判斷。L5神經(jīng)根的犧牲可能造成患者術(shù)后足下垂的嚴(yán)重并發(fā)癥，需要與患者及家屬溝通，在減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與失去部分功能的利弊之間進(jìn)行權(quán)衡。

3.3 一期en-bloc切除術(shù)治療腰椎軟骨肉瘤并發(fā)癥原因分析

En-bloc切除大的腫瘤與重要的軟組織后，常需要用皮瓣轉(zhuǎn)位重建皮膚和創(chuàng)面的缺損來減少相關(guān)感染的發(fā)生［25］，術(shù)前計(jì)劃和討論必不可少，術(shù)前的策略對(duì)于評(píng)判術(shù)后的缺損同樣意義重大。En-bloc切除術(shù)后并發(fā)癥［26-27］：術(shù)后血腫、神經(jīng)功能減退、腦脊液漏、傷口感染、二便功能障礙等。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評(píng)估患者病史、體征、術(shù)前鄰近器官的情況及全身情況來綜合判斷分析，注重圍手術(shù)期的處理，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的。外科醫(yī)師需權(quán)衡利弊，規(guī)避不良的術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于特殊部位（如L5神經(jīng)根）也需要做好保護(hù)［28］。

綜上所述，一期en-bloc切除術(shù)治療腰椎軟骨肉瘤預(yù)后較好，對(duì)于伴有神經(jīng)壓迫的患者應(yīng)早期進(jìn)行徹底有效的手術(shù)干預(yù)。采用借助3D打印模型輔助手術(shù)能更好地了解其解剖及特定的病變部位，幫助術(shù)前手術(shù)方案和策略的制定。腰椎軟骨肉瘤的治療雖棘手，但本研究安全有效地將腫瘤沿邊界完整切除，并減少毗鄰的大動(dòng)脈、大靜脈及周圍神經(jīng)組織損傷。因手術(shù)復(fù)雜，推薦有經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)和多學(xué)科通力合作。本研究病例數(shù)偏少，隨訪時(shí)間短，證據(jù)等級(jí)稍低，尚需大樣本長(zhǎng)時(shí)間的隨訪研究來進(jìn)一步證實(shí)。