郭運(yùn)嶺，李 蕊，張 拓

（1.秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院，河北 秦皇島 066000；2.秦皇島市第一醫(yī)院，河北 秦皇島 066000）

膝骨關(guān)節(jié)炎是中老年患者常見病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高達(dá)10%，而隨著年齡的增加其發(fā)病率明顯增高，60歲以上老年人發(fā)病率為50%，75歲以上老年人發(fā)病率為80%，其發(fā)病因素主要包括年齡，體質(zhì)量，性別等[2]，近年來，腰源性膝關(guān)節(jié)痛的研究備受關(guān)注，臨床上膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎合并腰椎間盤突出癥的患者較常見，高金亮等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，腰椎間盤突出癥與膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生有高度相關(guān)性。

生物全息是指生物個體的整體信息，等于組成該個體的任一部分所含信息，上世紀(jì)80年代張穎清教授提出了生物全息律這一理論，中醫(yī)學(xué)是全息律的搖籃，全息律在中醫(yī)學(xué)中有著廣泛的應(yīng)用，如耳診、舌診、面診、手診、眼診全息觀在中醫(yī)診斷中的應(yīng)用[4]。

針對腰椎間盤突出癥對膝骨關(guān)節(jié)的影響這個問題，我院骨科通過治療腰椎間盤突出癥來觀察膝骨關(guān)節(jié)炎的癥狀改善情況，并通過中醫(yī)全息論進(jìn)一步探討兩者的相關(guān)性?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

自2015年6－2017年4月于我院骨科就診主訴膝關(guān)節(jié)疼痛并通過追問最終診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者80例，采用中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，合并腰椎間盤突出癥（根據(jù)胡有谷《腰椎間盤突出癥》中關(guān)于腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定，隨機(jī)分為腰膝同治組（A組）40例，治療膝關(guān)節(jié)炎組（B組）40例。A組男12例，女28例，年齡43～72歲，平均（54.48±8.83）歲，體質(zhì)量指數(shù)（24.95±4.6），雙膝關(guān)節(jié)炎11例，單膝關(guān)節(jié)炎29例L3-4突出18例，非L3-4突出22例。B組男14例，女26例，年齡38～69歲，平均（59.08±8.10）歲，體質(zhì)量指數(shù)（25.74±4.82），雙膝關(guān)節(jié)炎10例，單膝關(guān)節(jié)炎30例，L3-4突出16例，非L3-4突出24例。男女例數(shù)、單雙膝例數(shù)、L3-4突出及非L3-4突出例數(shù)經(jīng)χ2檢驗，體質(zhì)量指數(shù)及年齡經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn) 同時患有上述2種疾病，并符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，以膝痛為主訴就診，就診前2周未經(jīng)過相應(yīng)治療，知情同意并能遵從目前治療方法者可納入治療。2）排除標(biāo)準(zhǔn) 不能配合完成治療和隨訪的患者，治療過程中突發(fā)其他疾病影響治療的患者。

3 治療方法

A組：給予腰部、膝部熥藥（將院內(nèi)協(xié)定方：蒸汽浴方中藥裝入布袋中，上鍋蒸30 min，將蒸熱的藥袋放置患病部位）治療， 1次/d，每次約30 min，1周為1療程，治療2個療程。熥藥治療后給予腰部（取穴：腰部夾脊、腎俞、腰陽關(guān)、腰眼）、膝關(guān)節(jié)（取穴：陽陵泉、陰陵泉、鶴頂、內(nèi)外膝眼、梁丘、血海、足三里）針刺治療，每次30 min，1次/d，2周為1療程，治療2個療程。

B組：給予膝關(guān)節(jié)熥藥及針刺（方法及取穴同A組）治療，治療2個療程。

4 觀察指標(biāo)

4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛VAS視覺模擬評分（0～10分）

4.2 WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)[5]采用VAS評價每一個問卷問題，總指數(shù)積分用24個組成項目的積分總數(shù)（0～240分）來表示，WOMAC指數(shù)越高表示OA越嚴(yán)重，根據(jù)總積分，按下列標(biāo)準(zhǔn)評估OA的輕重程度：輕度＜80，中度80～120，重度＞120。

5 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定：痊愈：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛完全消失，活動功能無障礙，浮髕試驗陰性；顯效：膝關(guān)節(jié)局部疼痛消失或明顯減輕，活動功能改善明顯，壓痛或浮髕試驗陰性；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動有一定程度改善，壓痛或浮髕試驗弱陽性；無效：膝關(guān)節(jié)局部疼痛、壓痛以及活動功能障礙等癥狀體征均無改善。

6 結(jié)果

6.1 2組治療前后疼痛VAS視覺模擬評分及WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)評分 見表1。

表1 2組治療前后VAS評分及WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)對比情況（x± s ，n = 40） 分

表1所示，治療前2組疼痛視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），治療前2組WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明A組治療后膝關(guān)節(jié)疼痛緩解優(yōu)于B組，A組WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)優(yōu)于B組。

6.2 2組臨床療效比較 見表2。

表2 2組臨床療效比較 例

表2所示，2組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），A組臨床療效明顯優(yōu)于B組。

6.3 各組臨床療效評價 觀察比較A組內(nèi)L3-4突出組（A1）18例及非L3-4突出組（A2）22例，B組40例臨床療效對比。見表3。

表3 臨床療效評價

表3所示，A1組與A2組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P1 = 0.037），A1組與B組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P2 = 0.000），A2組與B組臨床療效比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P3 = 0.040）。L3-4突出組腰膝同治臨床療效優(yōu)于非L3-4突出組及單純治療膝關(guān)節(jié)組，說明L3-4椎間盤突出與膝關(guān)節(jié)炎有相關(guān)性。

7 討論

腰椎間盤突出癥對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎影響的臨床報道近年來逐漸增多，兩者存在一定關(guān)聯(lián)，黃健等[7]通過對膝關(guān)節(jié)周圍封閉來判斷引起膝關(guān)節(jié)疼痛是由膝關(guān)節(jié)本身病變引起或由腰椎管狹窄引起，從而判斷手術(shù)順序?？梢娧芯績烧哧P(guān)系在臨床治療中有指導(dǎo)意義，而中藥外敷及針刺治療膝關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥療效確切[8-9]，并且該治療直接作用于局部，避免了口服藥或其他全身治療對臨床研究所帶來的影響。通過治療膝關(guān)節(jié)炎合并腰椎間盤突出癥，觀察膝關(guān)節(jié)疼痛及WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)及臨床療效，發(fā)現(xiàn)腰膝同治組各項均優(yōu)于單純治療膝關(guān)節(jié)炎組，且通過觀察分析L3-4突出組的臨床療效優(yōu)于非L3-4突出組及單純治療膝關(guān)節(jié)炎組，非L3-4突出組臨床療效優(yōu)于單純治療膝關(guān)節(jié)炎組，進(jìn)一步證明了腰椎間盤突出癥對膝骨關(guān)節(jié)炎的影響。

7.1 中醫(yī)全息理論 全息律認(rèn)為任何一個相對獨立的部分同整體有對應(yīng)關(guān)系，在結(jié)構(gòu)模式上與整體相同，是整體的比例縮小，兩個相鄰的相對獨立部分之間存在著對稱相似關(guān)系[10]。全息律的觀點與中醫(yī)整體觀念類似，如當(dāng)臟腑發(fā)生病變時通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)可以將病變信息反應(yīng)于體表官竅，因此可以通過觀察外在體表官竅、形體、色脈的變化以了解和判斷內(nèi)在臟腑的病變，從外部信息來判斷人體內(nèi)部的情況，這種診斷方法正是全息理論在中醫(yī)望診中的應(yīng)用[11]。現(xiàn)階段比較成熟的手、足、耳、眼、第二掌骨側(cè)等全息療法，認(rèn)為局部是整體的縮影，通過對局部某一位點施以刺激達(dá)到治療疾病的全息治療方法。腰部有督脈、膀胱經(jīng)聯(lián)系頭、頸項、背部及下肢，督脈有腰俞、腰陽關(guān)、命門、懸樞等，可治療腰脊疼痛、腹痛、腹瀉、痛經(jīng)、婦科疾患、下肢疾患等多種疾病，膀胱經(jīng)有大腸俞、氣海俞、腎俞、三焦俞等，頭、項、目、背、腰、下肢及神志病，命門穴可治療腰痛、下肢痿痹、遺精、遺尿、月經(jīng)不調(diào)、泄瀉等多系統(tǒng)疾病[12]，一般能判斷和治療3種以上不同的病理特性疾病是“點”狀全息元的特性，膀胱經(jīng)、督脈被稱為線狀全息元[11]，故從全息律觀點出發(fā)，考慮腰部可作為一個新的全息元，是整體的縮影，同整體有對應(yīng)關(guān)系，腰部某些點可治療相應(yīng)疾病，如手法調(diào)整腰椎治療相關(guān)婦科疾病，消化系統(tǒng)疾病、膝踝關(guān)節(jié)疾病[13]，通過對腰部疾患的治療達(dá)到治愈下肢疾病的目的，特別是L3-4可作為與膝關(guān)節(jié)相對應(yīng)的位點，因全息元的涉及面比較廣，腰部作為一個全息元的研究還有待進(jìn)一步完善。

7.2 西醫(yī)解剖生物力學(xué) Hurley[14]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的減小將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌肉無力及吸收震蕩的能力下降，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性下降，最后可導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。任何導(dǎo)致肌力下降的因素都可能減弱關(guān)節(jié)主動保護(hù)機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎[15]，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉包括股四頭肌、股二頭肌、縫匠肌、腓腸肌、半腱肌、半膜肌等，這些肌肉共同控制了膝關(guān)節(jié)的活動及保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，故膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力下降時，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性就會受到影響，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而控制這些肌肉的神經(jīng)均來自腰部，股四頭肌受股神經(jīng)（L2-4）支配，股二頭肌受坐骨神經(jīng)（L4-S2）支配，縫匠肌受股神經(jīng)（L2-3）支配，半腱肌、半膜肌受坐骨神經(jīng)（L4-S2）支配，腓腸肌受脛神經(jīng)（L4-S3）支配，L3-4椎間盤突出壓迫L4神經(jīng)根，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉均有L4神經(jīng)支配控制，所以L3-4突出對膝關(guān)節(jié)影響最為顯著。腰椎間盤突出后椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，造成神經(jīng)支配區(qū)（膝關(guān)節(jié)）內(nèi)軟組織神經(jīng)營養(yǎng)障礙，即出現(xiàn)滑膜、半月板、韌帶、軟骨的退變[3]，繆克難等[16]通過實驗研究發(fā)現(xiàn)，椎管內(nèi)神經(jīng)受壓后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞早期骨性關(guān)節(jié)炎改變，及膝關(guān)節(jié)運(yùn)動功能變化。神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致其所支配的肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，長時間的壓迫導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌力下降及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)最終發(fā)生膝骨關(guān)節(jié)炎或加重關(guān)節(jié)炎癥狀，由于神經(jīng)功能受損，可能直接造成所支配關(guān)節(jié)軟骨失神經(jīng)營養(yǎng)，而產(chǎn)生退行性變，退變本身即可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，同時引起退變組織耐受損傷的能力和修復(fù)能力的下降，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)損傷加重，而關(guān)節(jié)內(nèi)損傷目前認(rèn)為是原發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎肯定的致病因素[17]。Murata等[18]研究發(fā)現(xiàn)，大約三分之一的慢性腰痛的患者合并有膝關(guān)節(jié)疼痛，合并有膝關(guān)節(jié)疼痛患者腰椎前凸減小，而且伸膝功能也受到不同程度的限制，并且也注意到腰椎前凸與膝關(guān)節(jié)的活動度相關(guān)，Obeid等[19]也證明膝關(guān)節(jié)屈曲是腰椎前凸角度減小的代償，說明腰椎曲度的改變與膝關(guān)節(jié)疼痛及活動有關(guān)，膝關(guān)節(jié)疼痛及活動受限是膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀，而腰椎間盤突出癥患者常因腰痛、腰部肌肉力線的改變、特別是繼發(fā)腰椎管狹窄后腰椎力學(xué)結(jié)構(gòu)進(jìn)一步紊亂，常出現(xiàn)腰椎前凸減小、曲度變直，甚至出現(xiàn)后凸[20]，腰椎前凸減小，繼而出現(xiàn)代償性的膝關(guān)節(jié)屈曲、活動受限，當(dāng)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲及伸膝功能受限時可加速膝關(guān)節(jié)退變，進(jìn)而加重膝骨關(guān)節(jié)炎癥狀。

從中醫(yī)全息理論分析，腰部可作為總體的縮影，是整體比例的縮小，與整體有對應(yīng)關(guān)系，腰部包括膝關(guān)節(jié)的位點，西醫(yī)解剖及力學(xué)研究認(rèn)為支配膝關(guān)節(jié)的神經(jīng)均來自腰椎，通過治療腰椎間盤突出癥，可達(dá)到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的，明確了腰椎間盤突出癥對膝骨關(guān)節(jié)炎的影響。