吳曉春，曲秀娟，陳苑利

(中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院，廣東 珠海 519000)

手衛(wèi)生問題已成為全球醫(yī)院感染的重大問題[1]，有效的手衛(wèi)生可以減少25%～50%的醫(yī)院感染[2]。監(jiān)測手衛(wèi)生依從性是醫(yī)院感染管理不可缺少的環(huán)節(jié)。目前，手衛(wèi)生監(jiān)測常采用的是直接觀察法，但易產(chǎn)生“霍桑效應(yīng)”，造成數(shù)據(jù)存在較大誤差，而隱蔽觀察法則能較好地解決這個(gè)問題，使得監(jiān)測數(shù)據(jù)更真實(shí)。為客觀了解本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的執(zhí)行情況，進(jìn)一步提高其手衛(wèi)生依從性，防止病原微生物污染與傳播，減少醫(yī)院感染發(fā)生[3-4]，本研究采用隱蔽觀察法對全院手衛(wèi)生依從性進(jìn)行了基線調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 采用隨機(jī)抽樣方法，從全院重點(diǎn)科室及普通科室隨機(jī)抽取15個(gè)臨床科室，對抽取科室的醫(yī)生、護(hù)士和保潔員進(jìn)行隱蔽性觀察。本次調(diào)查的觀察時(shí)間集中在 2016年10—11月每日上午7：30—12:00。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手衛(wèi)生指南》[5]，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了新的手衛(wèi)生依從性觀察表，調(diào)查內(nèi)容包括科室、調(diào)查日期、開始/結(jié)束時(shí)間、調(diào)查員姓名、操作者人員類別、手衛(wèi)生時(shí)機(jī)、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、手衛(wèi)生正確性及備注欄，備注欄主要用于記錄手衛(wèi)生的不正確方式(包括揉搓方法、揉搓時(shí)間、干手方法三個(gè)方面，一項(xiàng)不合格則判斷為不正確)。

1.2.2 隱蔽觀察法 由臨床實(shí)習(xí)生組成調(diào)查小組，調(diào)查前，對調(diào)查組成員進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范、觀察時(shí)機(jī)及正確方法等知識(shí)培訓(xùn)[6]；調(diào)查時(shí)，調(diào)查員著便裝，在調(diào)查對象完全不知情狀態(tài)下，隨機(jī)選擇觀察對象，查看其一個(gè)完整操作的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，觀察時(shí)間根據(jù)操作所需時(shí)間確定，一般為20±10 min；觀察后，由調(diào)查員及時(shí)將手衛(wèi)生情況整理記錄于調(diào)查表。手衛(wèi)生依從率=實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%；手衛(wèi)生正確率=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%[7]。

1.2.3 數(shù)據(jù)收集 在整個(gè)觀察期內(nèi)，要求每個(gè)臨床科室至少觀察200個(gè)時(shí)機(jī)數(shù)，每次觀察醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)25～30個(gè)，包括醫(yī)生10個(gè)，護(hù)士10個(gè)，保潔員5個(gè)，調(diào)查員每次同時(shí)觀察對象不允許超過3人。按無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者前、接觸環(huán)境后的順序進(jìn)行記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Epidata 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共觀察全院隨機(jī)抽取的15個(gè)臨床科室工作人員手衛(wèi)生時(shí)機(jī)3 382個(gè)，其中醫(yī)生1 051個(gè)(31.08%)，護(hù)士1 919個(gè)(56.74%)，保潔員412個(gè)(12.18%)。

2.2 手衛(wèi)生依從率、正確率 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)3 382次，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)1 131次，正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)為677次，依從率和正確率分別為33.44%和59.86%。各類別醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.610，P=0.002)，護(hù)士最高，其次是保潔員和醫(yī)生；各類別醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=105.860，P<0.001)，護(hù)士最高，其次是醫(yī)生和保潔員。見表1。

表1各類別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從與正確情況

Table1 HH compliance and correctness of different types of HCWs

醫(yī)務(wù)人員類型應(yīng)執(zhí)行次數(shù)實(shí)際執(zhí)行次數(shù)正確執(zhí)行次數(shù)依從率(%)正確率(%)醫(yī)生1 05131018829.5060.65護(hù)士1 91968846335.8567.30保潔員4121332632.2819.55合計(jì)3 3821 13167733.4459.86

2.3 不同時(shí)刻手衛(wèi)生依從率 全院5個(gè)重要時(shí)刻手衛(wèi)生的依從率由高到低依次為：接觸患者體液后(69.74%，189/271)、無菌操作前(37.58%，227/604)、接觸患者后(36.90%，417/1 130)、接觸患者前(26.94%，319/1 184)、接觸環(huán)境后(25.03%，207/827)。不同類別醫(yī)務(wù)人員不同手衛(wèi)生時(shí)刻的依從率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，其中在無菌操作前和接觸患者體液后醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率高于護(hù)士，接觸患者后護(hù)士的手衛(wèi)生依從率最高(40.06%)。見表2。

表2 各類醫(yī)務(wù)人員不同時(shí)刻手衛(wèi)生依從情況

3 討論

本組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2016年10—11月該院的手衛(wèi)生依從率僅為33.44%，正確率為59.86%，手衛(wèi)生現(xiàn)況不容樂觀，與三級甲等醫(yī)院要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率、正確率≥95%的標(biāo)準(zhǔn)相差甚遠(yuǎn)[8]，反映該院醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生整體執(zhí)行不到位，主要原因?yàn)閷κ中l(wèi)生的重要性認(rèn)識(shí)不足，主動(dòng)執(zhí)行手衛(wèi)生僅是為了應(yīng)付相關(guān)部門的檢查，未完全掌握手衛(wèi)生指征、方法等知識(shí)[9]。

“霍桑效應(yīng)”是指那些意識(shí)到自己正在被別人觀察的個(gè)人具有改變自己行為的傾向。通常，調(diào)查對象得知醫(yī)院感染管理科專職人員在進(jìn)行手衛(wèi)生日常督查時(shí)，會(huì)主動(dòng)執(zhí)行手衛(wèi)生，從而提高依從性，導(dǎo)致所獲取的數(shù)據(jù)不夠真實(shí)、客觀。相比直接觀察法，本次隱蔽觀察法調(diào)查的結(jié)果更客觀，數(shù)據(jù)更真實(shí)、可靠，有效地規(guī)避了“霍桑效應(yīng)”，同時(shí)也可以獲得手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)和手衛(wèi)生執(zhí)行次數(shù)，但該法相對費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，需要提前組織調(diào)查者進(jìn)行同質(zhì)培訓(xùn)，且可能會(huì)涉及醫(yī)務(wù)人員隱私。

在平常的監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，影響醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性的原因主要有：(1)醫(yī)務(wù)人員比較重視保護(hù)自己的手衛(wèi)生，容易忽視保護(hù)患者的手衛(wèi)生，接觸患者后及相關(guān)操作后手衛(wèi)生執(zhí)行率高于其他時(shí)刻，特別是接觸患者的血液、體液及其被污染的物品后手衛(wèi)生執(zhí)行率最高，反映醫(yī)務(wù)人員自我保護(hù)的意識(shí)強(qiáng)于保護(hù)患者的意識(shí)[8,10]；(2)工作人員認(rèn)為工作時(shí)戴手套對自己很安全，摘手套后無需進(jìn)行手衛(wèi)生，忽視了手套存在滲漏可能，可導(dǎo)致交叉感染[11]；(3)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為快速手消毒劑黏手，有刺激性[12]，不宜過多使用，此現(xiàn)象在各級人員中普遍存在。

本組調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率總體低于護(hù)士和保潔人員，但在無菌操作前和接觸患者體液后，醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率均高于護(hù)士和保潔人員，主要與醫(yī)生對手衛(wèi)生的重視程度不夠、進(jìn)行選擇性手衛(wèi)生時(shí)刻有關(guān)，護(hù)理部和保潔部相對重視手衛(wèi)生的崗前培訓(xùn)及操作考核，但執(zhí)行率仍有待提高。醫(yī)生、護(hù)士與患者密切接觸，做好手衛(wèi)生對保障醫(yī)療安全至關(guān)重要[13-14]。

針對本院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性現(xiàn)狀，擬提出以下對策：(1)建議醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生行政部門對床位編制要求及各科室工作量合理配備工作人員數(shù)；(2)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)和質(zhì)量督查，組織全院感染控制人員有計(jì)劃地參與手衛(wèi)生調(diào)查，調(diào)配實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行暗訪調(diào)查，并將調(diào)查結(jié)果納入科室質(zhì)量績效考評范疇；(3)將手衛(wèi)生內(nèi)容納入入院宣教及《出院患者滿意度調(diào)查表》考核中；(4)根據(jù)科室手衛(wèi)生用品的消耗量進(jìn)行監(jiān)督，并建議手衛(wèi)生成本由科室全部支出改為醫(yī)院承擔(dān)其10%，不斷改善手衛(wèi)生條件。

總之，提高手衛(wèi)生依從性是一項(xiàng)重要而艱巨的任務(wù)，只有認(rèn)真分析影響手衛(wèi)生依從性的原因，查找手衛(wèi)生依從性低的制約因素，制定并落實(shí)針對性措施，才能切實(shí)改善手衛(wèi)生依從性，從而降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，保護(hù)自身，保護(hù)患者。只有改變觀念，才能真正達(dá)到目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)全員參與，全員執(zhí)行，使得手衛(wèi)生依從性達(dá)到等級醫(yī)院評審的要求。