王 惠，呂 宇，向 錢，蔡敏泓，魏道瓊，吳佳玉，周忠華，王 晨，劉 華

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

國(guó)家衛(wèi)生與計(jì)劃生育委員會(huì)2015年發(fā)布《關(guān)于印發(fā)麻醉等6個(gè)專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)(2015年版)的通知》[1]，要求對(duì)醫(yī)院感染病例漏報(bào)率進(jìn)行監(jiān)測(cè)與報(bào)告，但傳統(tǒng)的醫(yī)院感染病例漏報(bào)監(jiān)控依賴醫(yī)院感染管理專職人員回顧性地查閱患者既往病歷，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，且成效甚微。如何利用信息化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)前瞻性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而有效降低醫(yī)院感染病例漏報(bào)，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理的熱點(diǎn)問(wèn)題[2-3]。品管圈(quality control circle,QCC)是由在相同、相近或有互補(bǔ)性質(zhì)工作場(chǎng)所的人們自發(fā)組成的活動(dòng)團(tuán)隊(duì)，通過(guò)全體按照一定的活動(dòng)程序進(jìn)行質(zhì)量管理活動(dòng)，并且對(duì)團(tuán)隊(duì)自己的工作現(xiàn)場(chǎng)不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[4]。筆者將QCC活動(dòng)應(yīng)用到醫(yī)院感染病例漏報(bào)的監(jiān)控中，在構(gòu)建醫(yī)院感染病例漏報(bào)前瞻性監(jiān)控模式的同時(shí)，運(yùn)用質(zhì)量管理工作持續(xù)完善，有效降低醫(yī)院感染病例的漏報(bào)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 2016年1月—2017年6月本院住院患者的臨床資料。

1.2 研究方法

1.2.1 成立QCC活動(dòng)小組 以自主自愿參加為原則，成立以醫(yī)院感染管理辦公室專職人員、微生物檢驗(yàn)技師、護(hù)師、臨床醫(yī)生、藥劑師組成的QCC小組，小組成員共9名，品管圈圈長(zhǎng)、圈名、圈徽由所有成員投票產(chǎn)生。圈名為“馬里奧圈”，每月開(kāi)展活動(dòng)1～2次，每次討論時(shí)間30 min～1 h。

1.2.2 QCC活動(dòng)計(jì)劃與實(shí)施 活動(dòng)計(jì)劃2輪PDCA循環(huán)，2016年3—12月為第1輪，2016年12月進(jìn)行效果確認(rèn)后檢討改進(jìn)，于2017年1月進(jìn)行第2輪PDCA循環(huán)。

1.2.3 現(xiàn)況把握及原因分析 使用現(xiàn)患率數(shù)據(jù)，按照文獻(xiàn)[5]提供的計(jì)算公式(I：發(fā)病率;P：患病率;LA：患者平均住院日數(shù);LN：醫(yī)院感染患者平均住院日數(shù);INT：醫(yī)院感染患者入院至首次發(fā)生醫(yī)院感染的平均住院日數(shù))，對(duì)真實(shí)的醫(yī)院感染發(fā)病率進(jìn)行估計(jì)，從而對(duì)漏報(bào)率進(jìn)行評(píng)估。由2015年醫(yī)院感染現(xiàn)患率4.80%，推算出2015年的醫(yī)院感染發(fā)病率為3.60%，全年應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例3 993例，而實(shí)際僅報(bào)832例，漏報(bào)率高達(dá)79.16%。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，評(píng)估導(dǎo)致醫(yī)院感染病例漏報(bào)的主要原因有6項(xiàng)，分別是回顧性監(jiān)測(cè)偏倚大、醫(yī)生對(duì)報(bào)告系統(tǒng)不熟悉、漏報(bào)審核力度不足、醫(yī)生重視程度不夠、醫(yī)生輪轉(zhuǎn)快職責(zé)不清、醫(yī)生不熟悉診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 QCC活動(dòng)小組對(duì)小組圈能力進(jìn)行等級(jí)評(píng)分，得出該活動(dòng)小組圈能力為74%。根據(jù)QCC目標(biāo)設(shè)定公式計(jì)算目標(biāo)值：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×能力)=79.16%-(79.16%×0.74)≈20.58%。因此，本次“馬里奧圈”的目標(biāo)值設(shè)定為使臨床科室醫(yī)生醫(yī)院感染病例漏報(bào)率由79.16%降至20.58%。

1.2.5 對(duì)策制定與實(shí)施 通過(guò)全體圈員頭腦風(fēng)暴形成對(duì)策，在活動(dòng)期間嚴(yán)格遵照實(shí)施，包括：(1)改變監(jiān)測(cè)模式，由既往被動(dòng)收集醫(yī)院感染病例報(bào)卡的監(jiān)測(cè)模式，更改為“智能篩查+短信提醒+院感督導(dǎo)”三位一體的主動(dòng)監(jiān)測(cè)模式。智能篩查設(shè)定的預(yù)警條件有3條，滿足其中任意一條即作為疑似醫(yī)院感染病例進(jìn)行預(yù)警：住院2個(gè)日歷日以上的住院患者，且連續(xù)發(fā)熱38℃以上2個(gè)日歷日；多重耐藥菌的攜帶者；連續(xù)2 d特大換藥，疑似手術(shù)切口感染的住院患者。(2)優(yōu)化信息系統(tǒng)，將內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)與移動(dòng)通訊聯(lián)動(dòng)，將預(yù)警短信發(fā)送至各科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生手機(jī)。(3)強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)與溝通協(xié)調(diào)，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)警處理流程掛網(wǎng)。(4)設(shè)立兼職崗位，申請(qǐng)醫(yī)院感染病例審核專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，找兼職感染專業(yè)背景的臨床醫(yī)生專門對(duì)預(yù)警病例定期逐一審核。(5)及時(shí)分析數(shù)據(jù)，各圈員分責(zé)任片區(qū)監(jiān)控醫(yī)院感染漏報(bào)情況，在各自片區(qū)建立微信群，實(shí)時(shí)將督查數(shù)據(jù)反饋至臨床科室。(6)將醫(yī)院感染病例報(bào)告與漏報(bào)納入日常監(jiān)督檢查內(nèi)容，開(kāi)展專項(xiàng)督查。(7)各圈員參加責(zé)任片區(qū)晨交班，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行集中學(xué)習(xí)，培訓(xùn)內(nèi)容電子化，以微信“企業(yè)號(hào)”形式發(fā)布。(8)醫(yī)院刊發(fā)的《醫(yī)院感染管理通訊》中設(shè)專題進(jìn)行匯總反饋。(9)清理各臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生名單，保持短信接送通暢，各圈員在每次督查、反饋、微信群聯(lián)絡(luò)時(shí)均提醒是否存在短信接受失敗的情況，了解失敗原因。確保成功將短信發(fā)送至每一個(gè)臨床科室相關(guān)醫(yī)生手機(jī)上。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染病例判斷由兼職醫(yī)生對(duì)預(yù)警病例按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]逐一審核，2名兼職醫(yī)生均是感染內(nèi)科主治醫(yī)生。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)醫(yī)院感染病例漏報(bào)率=未報(bào)告的醫(yī)院感染病例數(shù)/應(yīng)報(bào)告醫(yī)院感染病例總數(shù)×100%；(2)預(yù)警5日內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)警病例及時(shí)處理率=預(yù)警5日內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)預(yù)警病例處理例數(shù)/醫(yī)院感染預(yù)警病例總數(shù)×100%；(3)目標(biāo)達(dá)成率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Excel 2007和SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相對(duì)數(shù)的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 第一輪PDCA循環(huán)結(jié)果 2016年3—12月，醫(yī)院感染監(jiān)控信息化系統(tǒng)智能預(yù)警出疑似醫(yī)院感染病例5 717例，其中2 091例在預(yù)警5日內(nèi)得到臨床醫(yī)生的及時(shí)處理，及時(shí)處理率僅36.58%，直至患者出院臨床科室醫(yī)生仍未處理的預(yù)警有2 850例，未處理率49.85%。最終確認(rèn)醫(yī)院感染1 456例，漏報(bào)870例，漏報(bào)率59.75%，與QCC活動(dòng)前漏報(bào)率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=208.82，P<0.001)。詳見(jiàn)表1。

表1第一輪PDCA循環(huán)醫(yī)院感染病例漏報(bào)情況及漏報(bào)原因

Table1 Missing reporting and causes of missing reporting of HAI cases during the first round of PDCA cycle

時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)漏報(bào)例數(shù)漏報(bào)率(%)漏報(bào)原因判斷錯(cuò)誤漏處理2016年3月842529.761692016年4月1014645.5411352016年5月19314675.65111352016年6月1279272.4415772016年7月18411562.50131022016年8月17011467.06101042016年9月1348865.6712762016年10月1739856.654942016年11月15010268.004982016年12月1404431.43836合計(jì)1 45687059.75104766

2.2 第二輪PDCA循環(huán)結(jié)果 2017年1—6月，醫(yī)院感染監(jiān)控信息化系統(tǒng)智能預(yù)警出疑似醫(yī)院感染病例5 014例，其中2 892例在5日內(nèi)得到及時(shí)處理，及時(shí)處理率達(dá)57.68%，直至患者出院臨床科室醫(yī)生仍未處理的預(yù)警有1 015例，未處理率20.24%。最終確認(rèn)醫(yī)院感染病例638例，漏報(bào)167例，漏報(bào)率26.18%。漏報(bào)率控制達(dá)標(biāo)率90.44%。與第一輪PDCA循環(huán)后漏報(bào)率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=200.075，P=0.002)。見(jiàn)表2。

3 討論

2016年3—12月第一輪PDCA循環(huán)效果不是很理想，可能原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)該系統(tǒng)運(yùn)行初期其促進(jìn)作用較明顯，但呈持續(xù)衰減狀態(tài)，2016年12月進(jìn)行全院專項(xiàng)督查后效果又有所回升，提示僅依靠醫(yī)生的慎獨(dú)精神可能使該項(xiàng)工作缺乏約束力；(2)臨床科室醫(yī)生對(duì)預(yù)警病例的漏處理是導(dǎo)致漏報(bào)的主要原因，因漏處理導(dǎo)致的漏報(bào)占88.05%，應(yīng)將工作重點(diǎn)放在如何降低醫(yī)生漏處理率上。因此，在第二輪PDCA循環(huán)中，對(duì)臨床醫(yī)生漏處理率采取了針對(duì)性的措施。

表2第二輪PDCA循環(huán)醫(yī)院感染病例漏報(bào)率及漏報(bào)原因

Table2 Missing reporting and causes of missing reporting of HAI cases during the second round of PDCA cycle

時(shí)間醫(yī)院感染例數(shù)漏報(bào)例數(shù)漏報(bào)率(%)漏報(bào)原因判斷錯(cuò)誤漏處理2017年1月1306449.232622017年2月982525.516192017年3月1051918.105142017年4月1073229.911312017年5月861213.952102017年6月1121513.39213合計(jì)63816726.1818149

前瞻性監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染是降低感染率的有效方法[7-8]。筆者摒棄既往回顧性調(diào)查醫(yī)院感染病例漏報(bào)的模式，利用醫(yī)院感染管理信息化網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和移動(dòng)通訊短信服務(wù)，成功構(gòu)建了“智能篩查+短信提醒+院感督導(dǎo)”三位一體的主動(dòng)前瞻性監(jiān)測(cè)模式，在此基礎(chǔ)上運(yùn)用QCC質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)，使醫(yī)院感染漏報(bào)在整體監(jiān)測(cè)體系層面達(dá)到了零漏報(bào)，在臨床醫(yī)生層面漏報(bào)率控制在26.18%。

若想獲得較真實(shí)的漏報(bào)數(shù)據(jù)就應(yīng)對(duì)全部出院病例進(jìn)行核查，如果抽查病例少則不能反映全貌[9]。既往研究多以抽查的方法調(diào)查醫(yī)院感染病例漏報(bào)，如武迎宏等[10]基于住院患者病案首頁(yè)高風(fēng)險(xiǎn)病例抽查醫(yī)院感染漏報(bào)，牛莉[11]僅在外科系統(tǒng)抽查醫(yī)院感染漏報(bào)，魏雪芳等[12]僅每年抽查2個(gè)月的醫(yī)院感染漏報(bào)等。本研究建立的前瞻性監(jiān)控模式，對(duì)全部在院病例進(jìn)行智能篩查的基礎(chǔ)上再進(jìn)行核查，得到的結(jié)果更為準(zhǔn)確、全面，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，在患者出院之前即通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)將醫(yī)院感染相關(guān)信息發(fā)送至醫(yī)院感染管理人員及臨床管床醫(yī)生，為更有效地落實(shí)醫(yī)院感染防控措施打下基礎(chǔ)，是既往回顧性漏報(bào)率調(diào)查方法[13-14]所不能達(dá)到的，對(duì)大型綜合醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)院感染病例漏報(bào)率調(diào)查提供了借鑒意見(jiàn)。

將QCC活動(dòng)應(yīng)用到降低醫(yī)院感染病例漏報(bào)監(jiān)控管理中，取得了明顯的效果，表明QCC可促進(jìn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)管理的持續(xù)改進(jìn)。本研究的目標(biāo)漏報(bào)率僅達(dá)成90.44%，在下一輪QCC活動(dòng)中會(huì)將監(jiān)測(cè)結(jié)果納入臨床科室績(jī)效考核中，努力達(dá)成目標(biāo)漏報(bào)率。