王輝 方理剛

100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

患者女性，18歲，因“反復(fù)發(fā)作短暫意識喪失1月余”于2018年6月13日入院。2018年5月中旬患者無誘因開始出現(xiàn)一過性意識喪失，至今共發(fā)作6次，分別如下：第1次(5月15日)上廁所下蹲后突發(fā)心悸、黑矇，數(shù)秒后出現(xiàn)意識喪失，無目擊者，具體伴隨癥狀及持續(xù)時間均不詳，醒后未見小便失禁、未見摔傷，自覺頭暈，伴惡心、嘔吐，休息約10 min后好轉(zhuǎn)。第2次(5月21日)晨起發(fā)現(xiàn)自己“尿床”，同宿舍同學(xué)述夜間睡眠中聽到患者異常呼吸音——“喘不上氣”，未見明顯肢體抽搐，余伴隨癥狀不詳，持續(xù)時間不詳。晨起仍自覺頭暈，休息1 h后好轉(zhuǎn)。第3次(5月28日)坐位時再次突發(fā)心悸、黑矇，隨后出現(xiàn)意識喪失，身體向后仰倒，目擊者訴可見其右上肢抖動、雙眼向上凝視，約2 min后自行緩解，醒后自述頭暈，休息半小時后好轉(zhuǎn)。第4次(6月1日)宿舍站立行走時再次突發(fā)心悸、黑矇，后意識喪失，目擊者述其身體向下軟倒后頭部向前碰擊地面，不伴肢體抽搐、雙眼凝視、小便失禁等。約1 min后自行轉(zhuǎn)醒，自述有輕度頭暈，頭部摔傷，休息約數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)。第5次(6月4日)床邊坐位時再次突發(fā)心悸、黑矇后意識喪失，無目擊者，伴隨癥狀及持續(xù)時間不詳，醒后無摔傷、無小便失禁，自覺頭暈，無乏力、肌肉酸痛等，休息十余分鐘好轉(zhuǎn)。第6次(6月11日)睡眠中患者父親聽到患者發(fā)出異常呼吸音——“喘不上氣”，伴雙眼向上凝視，無明顯肢體抽搐，無小便失禁，持續(xù)約20 s患者可自行轉(zhuǎn)醒，醒后自覺頭暈，休息后好轉(zhuǎn)。為進一步診治于2018年6月11日就診于我院神經(jīng)內(nèi)科門診，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常。6月12日查血常規(guī)：白細胞 6.23×109/L，血紅蛋白141 g/L，血小板318×109/L；肝腎功能正常，血鉀4.1 mmol/L，鈉139 mmol/L，氯103 mmol/L，鈣2.43 mmol/L；甲狀腺功能正常：促甲狀腺激素(TSH)5.655 μIU/ml，血清游離甲狀腺素(FT4)1.490 ng/dl，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)3.73 pg/ml。6月13日就診于我院心內(nèi)科門診，查心電圖示竇性心律，心率55 次/min，aVL、V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置，QT間期延長，QT 549 ms，校正的QT間期(QTc)548 ms，考慮長QT間期綜合征(long QT syndrome，LQTS)，為進一步診治收入我科?；颊咦园l(fā)病以來精神、食欲可，大小便正常。近3個月節(jié)食減肥，體重減輕15 kg。既往史：4歲時曾診斷哮喘，口服中藥治療2～3年后哮喘未再發(fā)。否認(rèn)近期或長期用藥史。個人史：食欲好，自述平素喜食肉食，水果蔬菜攝入相對較少。月經(jīng)史無殊。家族史：患者母親25歲起開始反復(fù)出現(xiàn)發(fā)作性一過性意識喪失，多發(fā)生于生氣、壓力大、睡眠不足后，與體位改變、排尿、側(cè)頭動作等均無明顯相關(guān)。每次發(fā)作前均有心悸、黑矇，數(shù)秒后發(fā)生意識喪失。配偶述患者母親發(fā)作時偶可伴肢體抽搐、雙眼向上凝視、小便失禁。持續(xù)約1～2 min均可自行轉(zhuǎn)醒，醒后自覺頭暈、乏力，休息半小時后緩解。近1個月節(jié)食減肥，體重下降約7.5 kg。平素發(fā)作2～3次/年，近1個月發(fā)作5～6次。最后1次發(fā)作發(fā)生于1周前。曾做相關(guān)檢查(具體不詳)，未予明確診斷及治療。否認(rèn)其他直系或旁系家屬類似癥狀或猝死病史。入院查體：血壓127/43 mmHg，心率54 次/min，血氧飽和度99%，體質(zhì)指數(shù)：22 kg/m2。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部查體無明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。

分析患者臨床表現(xiàn)符合短暫意識喪失。短暫意識喪失的病因根據(jù)暈厥指南考慮如下：(1)暈厥：暈厥是由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的，特點為發(fā)生迅速、短暫且自限性，一般能夠完全恢復(fù)意識，但嚴(yán)重、高危情況下患者也可發(fā)生猝死?；颊甙l(fā)作特點符合暈厥，但需除外神經(jīng)系統(tǒng)及相關(guān)器質(zhì)性因素；(2)癲癇發(fā)作：患者意識喪失偶伴有肢體抽搐、小便失禁，需警惕癲癇大發(fā)作，但患者肢體抽搐特點不符合癲癇大發(fā)作表現(xiàn)，多數(shù)發(fā)作不伴有肢體異常運動，醒后無意識模糊，無舌咬傷，癲癇可能性小，必要時可進一步行頭部磁共振成像及腦電圖檢查除外；(3)精神問題導(dǎo)致的“假性意識喪失”，如癔癥?；颊卟〕讨性霈F(xiàn)小便失禁，暫不考慮心理精神因素。此患者暈厥基本明確，我們需對其病因進一步考慮如下：(1)心血管源性：1)心律失常：患者心電圖示QT間期明顯延長，母親也有反復(fù)短暫意識喪失病史，診斷首先考慮LQTS導(dǎo)致暈厥可能性大，下一步可復(fù)查心電圖，多次測量QT間期，行Holter、植入事件記錄儀等方式明確發(fā)作時心律失常，必要時行運動平板或藥物誘發(fā)試驗，同時追查母親心電圖，并行基因檢測明確最終診斷；2)心血管結(jié)構(gòu)性病變：如肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病、急性心肌梗死、先天性冠狀動脈起源異常、心臟占位、肺栓塞、主動脈夾層、肺動脈高壓等原因，患者無相關(guān)癥狀及體征，可行超聲心動圖，必要時行冠狀動脈CT排除；(2)直立性低血壓：患者意識喪失發(fā)作與體位改變無關(guān)，不支持此診斷，可行臥立位血壓檢測排除；(3)神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥：常有相關(guān)誘發(fā)因素及前驅(qū)癥狀，多于站立時發(fā)作，患者無相關(guān)誘因，曾有臥位睡眠中發(fā)作，不支持此診斷，必要時可行直立傾斜試驗排除。

入院后完善常規(guī)檢查：血常規(guī)正常。血生化(6月14日)：白蛋白45 g/L，總膽紅素 26.1 μmol/L，直接膽紅素8.3 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22 U/L，肌酐52 μmol/L，尿素氮3.44 mmol/L；電解質(zhì)：鉀4.0 mmol/L，鎂0.83 mmol/L，鈉139 mmol/L，氯104 mmol/L，鈣2.35 mmol/L，磷1.43 mmol/L；心臟標(biāo)志物：肌酸激酶57 U/L，肌酸激酶同工酶0.5 μg/L，肌鈣蛋白0.017 μg/L，N末端B型利鈉肽原28 pg/ml；血脂：總膽固醇4.36 mmol/L，三酰甘油0.92 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.93 mmol/L；凝血(-)；甲狀腺功能：TSH 7.217 μIU/ml(輕度升高)，F(xiàn)T3 3.54 pg/ml，F(xiàn)T4 1.392 ng/dl；HbA1c 5.3%；尿便常規(guī)(-)。腹部超聲：肝左葉中高回聲，大小約3.2 cm×1.9 cm×1.1 cm，血管瘤不除外。甲狀腺超聲：甲狀腺多發(fā)囊性結(jié)節(jié)，良性傾向。腎上腺超聲：雙側(cè)腎上腺區(qū)未見異常。心臟方面檢查：心電圖：QT間期明顯延長，QT間期573 ms，QTc 544 ms(圖1)；超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)及功能未見異常；Holter：總心搏90 565次，最慢心率46 次/min(06：31：19)；最快心率120 次/min(08：06：32)，平均心率63 次/min；單個室性期前收縮1次。追查患者母親心電圖：QT間期明顯延長，QT間期637 ms，QTc 647 ms(圖2)。已留取患者及母親的外周血進行基因檢測。

患者心電圖示QT間期明顯延長，QT 573 ms，QTc 544 ms圖1 患者心電圖

患者母親心電圖示QT間期明顯延長，QT 637 ms，QTc 647 ms圖2 患者母親心電圖

分析患者多次心電圖均提示QT間期明顯延長，患者母親也曾反復(fù)發(fā)生短暫意識喪失，符合暈厥特點，患者母親的心電圖亦提示QT間期顯著延長，診斷考慮先天性LQTS，這一疾病的診斷主要依靠家族史、不明原因暈厥和心電圖上QTc延長。目前較為通用和公認(rèn)的先天性LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)為1993年國際LQTS協(xié)作組頒布的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，如表1所示?；颊逹Tc>480 ms，曾發(fā)生非應(yīng)激因素誘發(fā)的暈厥，已經(jīng)達到4分，而患者母親的QTc>480 ms，也曾發(fā)生暈厥，也已達到4分，兩者互為家族成員，因此患者的計分為5分，屬于LQTS高概率，可臨床診斷先天性LQTS，下一步可行基因檢測進一步明確診斷及分型。先天性LQTS根據(jù)不同基因型可分為13型，其中LQTS1、2和3型最為常見。LQTS1、2和3型的心電圖特點見圖3?；颊叩男碾妶D特征較符合LQTS1型，但患者母親心電圖特征更符合LQTS2型，因基因型與表型并非完全對應(yīng)，最終確診尚需基因檢測結(jié)果，目前尚待結(jié)果中。

表1 先天性LQTS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

注：a沒有使用可延長QT間期的藥物；bTdP和暈厥中只能選1項計分；診斷LQTS評分標(biāo)準(zhǔn)：≤1分屬于低概率；2～3分屬于中概率；≥4分屬于高概率

圖3 LQTS 3種常見基因型的心電圖表現(xiàn)

入院后考慮先天性LQTS，予持續(xù)心電監(jiān)護，同時予長程Holter監(jiān)測心率/心律變化。2018年6月14日起予美托洛爾12.5 mg，每日2次口服，逐漸緩慢加量至美托洛爾緩釋片95 mg，每日2次。患者心率較前無明顯下降，平靜狀態(tài)下心率波動于45～60次/min之間，復(fù)查Holter未見長R-R間歇。患者無心悸、黑矇、意識喪失再發(fā)。

分析對于先天性LQTS患者，無論是否存在癥狀，β受體阻滯劑都是主要的治療方法，因為其能減少暈厥和心源性猝死。β受體阻滯劑可阻斷尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的誘因，降低心臟對兒茶酚胺的敏感性，還可減少左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)發(fā)出的激動，從而縮短QT間期。既往研究顯示，β受體阻滯劑可使先天性LQTS患者明確獲益，可降低患者的心臟事件(暈厥、心搏驟停未遂或心源性猝死)發(fā)生率[2]。盡管如此，β受體阻滯劑治療開始前發(fā)生過暈厥或心搏驟停未遂的患者中，有32%在接受β受體阻滯劑的5年間又發(fā)生了心臟事件[2]。因此，應(yīng)對LQTS患者進行風(fēng)險評估。LQTS患者發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險與QTc間期、基因型、性別及是否發(fā)生過暈厥或猝死等有關(guān)，對于高?；颊邞?yīng)植入埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)[3]。本例患者為18歲女性，已發(fā)生多次暈厥，QTc≥500 ms，為發(fā)生心源性猝死的高?；颊摺?017年猝死預(yù)防指南推薦，對于LQTS患者，如存在QTc≥500 ms，LQTS 2、3型，女性的LQTS2型，年齡<40歲，癥狀早于10歲，反復(fù)暈厥史，則屬于高?；颊?，推薦植入ICD預(yù)防猝死[3]。

2018年6月26日患者植入ICD，術(shù)后恢復(fù)良好，出院門診隨訪。

本例提示，對于發(fā)生不明原因的暈厥患者，首先應(yīng)篩查心電圖。應(yīng)重視心電圖中QT間期的測量。對于疑診先天性LQTS的患者應(yīng)進一步行家族篩查，并完善基因檢測。先天性LQTS的治療與基因型有關(guān)，對于常見的LQTS1型和2型，如無禁忌均應(yīng)加用β受體阻滯劑，并根據(jù)耐受情況逐步增加劑量。對于LQTS患者應(yīng)行猝死風(fēng)險評估，高?；颊邞?yīng)植入ICD預(yù)防猝死。

利益沖突：無