商魯翔 趙陽 李瑞 張文慧 祖克拉·吐爾洪 張疆華 湯寶鵬

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院起搏電生理科(商魯翔、趙陽、張文慧、祖克拉·吐爾洪、張疆華、湯寶鵬)；518029 深圳，武警邊防部隊(duì)總醫(yī)院心內(nèi)科(趙陽)；250014 濟(jì)南，山東省疾病預(yù)防控制中心(李瑞)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是心內(nèi)科常見的急危重癥[1]。既往研究表明，AMI發(fā)病后30 d內(nèi)死亡率最高，是院內(nèi)死亡的重要病因[2-3]。大量臨床研究證實(shí)，AMI導(dǎo)致的左心室收縮功能下降和心力衰竭是發(fā)生院內(nèi)死亡的高危因素[3-5]。但我們發(fā)現(xiàn)，部分院內(nèi)死亡的AMI患者的左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)正常且心力衰竭癥狀不明顯，然而此類患者發(fā)生院內(nèi)不良預(yù)后和相關(guān)危險(xiǎn)因素的研究較少。因此，本研究通過病例對照研究方法，對AMI住院患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分析LVEF正常的AMI患者的院內(nèi)死亡率，并探討院內(nèi)死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性病例對照研究。選取2014年1月至2017年6月于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心因AMI入院、LVEF>50%、Killip分級Ⅰ級或Ⅱ級的患者。共有736例患者入選本研究，45例患者發(fā)生院內(nèi)死亡，為院內(nèi)死亡組；691例好轉(zhuǎn)出院的患者作為對照組。其中男性546例，女性190例。年齡50～90歲，平均(67.5±12.2)歲。ST段抬高型心肌梗死67例；非ST段抬高型心肌梗死669例。AMI定義為心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T， cTnT)水平升高超過參考值上限99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一：(1)持續(xù)胸痛、胸悶超過30 min；(2)心電圖提示缺血性改變(新發(fā)ST-T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯)；(3)心電圖提示病理性Q波；(4)影像學(xué)檢查提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異?；虼婊钚募G失。LVEF采用入院后首次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，要求于入院后2 h內(nèi)完成。下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的患者，若于下級醫(yī)院行超聲心動(dòng)圖檢查，采用該次超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。除外惡性腫瘤等嚴(yán)重消耗性疾病和臨床資料不完整的患者。

1.2 研究方法

通過電子住院病歷系統(tǒng)收集患者的基線臨床資料，包括：一般人口學(xué)資料、生活方式、既往病史、入院情況、輔助檢查、生化檢查資料、治療情況和預(yù)后。

采用入院24 h內(nèi)的輔助檢查結(jié)果，cTnT和肌酸激酶MB型同工酶(creatine kinase-MB， CK-MB)采用入院期間檢測的最高值，其余輔助檢查結(jié)果采用入院后首次心電圖、超聲心動(dòng)圖和血生化檢測的結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者院內(nèi)死亡率及死亡原因

45例患者院內(nèi)死亡，院內(nèi)死亡率為6.1%。主要死亡原因?yàn)樾呐K泵衰竭(51.1%)和機(jī)械并發(fā)癥(28.9%)，見表1。

表1 患者院內(nèi)死亡原因(45例)

2.2 兩組患者的基線臨床資料比較

兩組患者的吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、QTc間期、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑、尿酸、血脂和血紅蛋白等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。但院內(nèi)死亡組的年齡、腦血管病史、既往AMI病史、發(fā)病至入院時(shí)間、QRS寬度、B型利鈉肽、cTnT和CK-MB峰值等均高于對照組，男性比例、血運(yùn)重建和腎小球?yàn)V過率均低于對照組，且兩組患者入院方式和梗死部位明顯不同，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見表2。

2.3 患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素

將兩組臨床資料對比中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素分析，賦值見表3。多因素logistic回歸結(jié)果顯示，高齡[比值比(OR)=2.521]、 既往

AMI病史(OR=2.741)、發(fā)病至入院時(shí)間延長(OR=1.687)、下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診(OR=2.372)、前壁或廣泛前壁心肌梗死(OR=3.231)、腎小球?yàn)V過率降低(OR=2.077)是患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，男性(OR=0.512)和血運(yùn)重建治療(OR=0.237)是患者院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素，見表4。

3 討論

本研究中LVEF正常的AMI患者的院內(nèi)死亡率為6.1%，低于本院2011—2013年的AMI患者的院內(nèi)死亡率(10.1%)[6]?？紤]原因?yàn)長VEF正常的AMI患者心臟功能損害較輕，且近年來對AMI的救治能力逐漸提高。院內(nèi)死亡原因以心臟泵衰竭(51.1%)和機(jī)械性并發(fā)癥(28.9%)為主，亦與既往研究結(jié)果類似[7]。

表3 多因素回歸模型變量賦值

高齡和女性是院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，與之前的研究結(jié)果相符[8-9]。高齡AMI患者多合并其他系統(tǒng)疾病，身體狀況較差，易發(fā)生心律失常和急性心力衰竭，病情易迅速惡化[9]。瑞典SWEDEHEART注冊研究結(jié)果顯示，女性STEMI患者院內(nèi)死亡率顯著高于男性(13%比7%，P<0.01)；校正其他危險(xiǎn)因素后，女性患者院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)為男性患者的1.21倍(95%CI：1.11～1.32)[10]。國內(nèi)研究也顯示，女性STEMI患者更易合并心血管危險(xiǎn)因素，其院內(nèi)死亡率高于男性(13.2%比5.9%，P<0.01)，其院內(nèi)死

亡的風(fēng)險(xiǎn)為男性患者的1.7倍(95%CI：1.4～2.0)[8]。

同時(shí)，既往AMI病史和前壁或廣泛前壁心肌梗死是患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。既往AMI病史和心電圖顯示的前壁或廣泛前壁心肌梗死提示AMI的血管病變重，梗死面積大或多支冠狀動(dòng)脈病變、側(cè)支循環(huán)不佳，因此心肌細(xì)胞缺血時(shí)間較長，導(dǎo)致心肌纖維化、能量代謝異常和心室重構(gòu)等，心臟功能嚴(yán)重受損，增加休克和死亡等不良事件發(fā)生[11]。

此外，腎功能降低亦為院內(nèi)死亡發(fā)生的危險(xiǎn)因素。王靖等[12]研究證實(shí)，AMI患者合并腎功能不全的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)為腎功能正?；颊叩?.26倍。腎功能不全的患者易出現(xiàn)難以糾正的水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡紊亂，可誘發(fā)惡性室性心律失常；同時(shí)，常合并糖尿病和慢性貧血等并發(fā)癥，易出現(xiàn)炎癥和血液高凝狀態(tài)等，增加不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[13]。

但是，僅7.7%的患者采用救護(hù)車等急救醫(yī)療系統(tǒng)入院治療?？紤]主要原因?yàn)榛颊咦杂X癥狀較輕，低估了病情的嚴(yán)重性，且多首診于下級醫(yī)院，錯(cuò)過了急診PCI的最佳時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示，下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和發(fā)病至入院時(shí)間>120 min為院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)對普通大眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育，使其了解AMI的早期癥狀和急救醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)勢。既往多項(xiàng)國內(nèi)外研究已經(jīng)證實(shí)，早期實(shí)施血運(yùn)重建可明顯提升AMI患者的近、遠(yuǎn)期生存率[14]，本研究結(jié)果亦證實(shí)，血運(yùn)重建治療是LVEF正常的AMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的保護(hù)性因素。因此，對于胸痛患者，即使癥狀不明顯，也應(yīng)及早入院就診，縮短其癥狀發(fā)作到入院治療的時(shí)間，并盡量選擇可行冠狀動(dòng)脈介入治療和(或)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的醫(yī)院。同時(shí)，對于高齡、女性、既往有AMI病史和腎功能不全的LVEF正常的AMI預(yù)后不良的患者，醫(yī)療人員也應(yīng)加強(qiáng)重視，積極實(shí)施急診PCI，降低院內(nèi)死亡率。

表4 患者院內(nèi)死亡危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

總之， 高齡、既往AMI病史、發(fā)病至入院時(shí)間延長、下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診和腎功能不全是LVEF正常的AMI患者發(fā)生院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素，而男性和血運(yùn)重建治療為保護(hù)性因素。然而本研究為回顧性研究，證據(jù)水平較低；且為單中心研究，樣本量有限，其結(jié)論仍需更大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)。

利益沖突：無