戈琦 羅佩儀 李悅斐 張旭芬 蔣彬彬 張逸詢 楊莉 袁明遠

武警廣東省總隊醫(yī)院番禺院區(qū)內科（廣州 511430）

急性腦梗死是內科臨床常見病，盡快恢復梗死區(qū)的血流灌注，拯救缺血半暗帶是其治療的關鍵［1］。靜脈溶栓治療是缺血性腦卒中的重要方法，國內外指南推薦的溶栓藥物為尿激酶及重組組織型纖溶酶原激活物（r?tPA）［2-3］。第三代溶栓藥物重組人組織纖溶酶原衍生物（r?PA），已廣泛用于急性心肌梗死的溶栓治療［4］，但用于急性腦梗死的報道尚少。本研究旨在探討r?PA用于急性腦梗死靜脈溶栓的療效及安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警廣東總隊醫(yī)院番禺院區(qū)內科2015～2017年期間就診的急性腦梗死患者248例，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［3］納入標準及排除標準，在溶栓治療時間窗內入院并符合溶栓條件患者44例，其中溶栓組26例（10.5%），拒絕溶栓即對照組18例。入選標準：（1）年齡＞ 18 歲；（2）發(fā)病時間在4.5 h；（3）神經功能缺損持續(xù)存在超過1 h；（4）頭顱CT已排除腦出血，且無早期低密度灶；（5）患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有腦出血史，包括可疑蛛網膜下腔出血；（2）近3個月有頭顱外傷史，近3周內有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內進行過大的外科手術；近l周內有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺；（3）近3個月發(fā)生腦卒中或心肌梗死，但不包括陳舊小腔隙梗死而未遺留神經功能體征；（4）嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病患者；（5）血壓：收縮壓＞ 180 mmHg，或舒張壓＞100 mmHg；（6）正在使用抗凝劑或因卒中48 h曾用肝素治療；（7）有血液系統(tǒng)疾病、出血體質、凝血功能障礙病史，檢查凝血酶原時間＞15 s，活化部分凝血活酶時間＞40 s，國際標準化比值＞1.4，血小板計數＜100×109/L；（8）妊娠及不合作者。溶栓組患者26例，平均年齡（66±13）歲，對照組患者18例，平均年齡（65±12）歲。兩組患者的年齡、性別及既往史等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準，且患者家屬均簽署過知情同意書。

表1 研究對象一般資料Tab.1 General data of the study subjects

1.2 方法 兩組患者均予以改善循環(huán)、抗動脈硬化、抗自由基、營養(yǎng)腦細胞等治療，并進行基礎病的控制。對照組予以拜阿司匹林（100 mg）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg）抗血小板聚集治療。溶栓組建立單獨的靜脈通路，采用r?PA（批準文號：國藥準字S20070023，生產廠家：山東東阿阿膠股份有限公司）溶栓治療。用法：18 mg的r?PA加入生理鹽水10 mL，不少于2 min靜推；另18 mg的r?PA加入生理鹽水100 mL靜脈滴注，整個溶栓過程1 h內完成。溶栓后24 h復查頭顱CT排除腦出血后予以口服拜阿司匹林（100 mg）和硫酸氫氯吡格雷（75 mg）抗血小板聚集治療。

1.3 觀察指標 參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分標準，記錄兩組患者治療前、治療后2 h、24 h及7 d的NIHSS評分；記錄溶栓治療前、治療后30、90 d的改良Rankin量表（mRS）評分。臨床療效根據治療前后神經功能缺損程度評分的變化及殘障水平評定?；救窠浌δ茉u分減少91%～100%；顯著進步，神經功能評分減少46%～90%；進步，神經功能評分減少18%～45%；無變化，神經功能減少或增加＜17%；惡化，神經功能評分增加≥18%；死亡?？傆行?（基本痊愈+顯著進步+進步）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 17.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評分比較 溶栓組患者治療后2 h、24 h及7 d的NIHSS評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。溶栓組內治療前與治療后2 h比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 溶栓組及對照組治療前后NIHSS評分Tab.2 NIHSS score of thrombolysis group and control group before and after treatment ±s，分

表2 溶栓組及對照組治療前后NIHSS評分Tab.2 NIHSS score of thrombolysis group and control group before and after treatment ±s，分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與溶栓組比較，#P＜0.05

組別溶栓組對照組例數26 18治療前13.35±3.52 11.62±3.79治療后2 h 6.78±3.48*10.58±4.16#治療后24 h 5.27±2.91 9.04±2.63#治療后7 d 3.37±1.48 6.12±3.10#

2.2 兩組患者治療前后mRS評分比較 兩組患者治療后30、90 d的mRS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 溶栓組及對照組治療前后mRS評分Tab.3 mRS score of thrombolysis group and control group before and after treatment ±s，分

表3 溶栓組及對照組治療前后mRS評分Tab.3 mRS score of thrombolysis group and control group before and after treatment ±s，分

注：與溶栓組比較，#P＜0.05

組別溶栓組對照組例數26 18治療前4.06±0.69 4.01±0.37治療后30 d 2.54±0.35 3.05±0.68#治療后90 d 1.37±0.71 2.72±0.37#

2.3 臨床療效比較 治療7 d后溶栓組總有效率88.5%，對照組總有效率66.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 不良反應 治療后溶栓組出現6例不良反應（1例皮下瘀斑，1例梗死灶內出血、神經功能無惡化，2例牙齦出血，1例血尿，1例咳血），不良反應反生率23.1%，均未予特殊治療，癥狀好轉。

3 討論

急性腦梗死的治療依賴于時間窗內溶栓治療［5］，側支循環(huán)的建立，有助于減輕急性腦梗死患者神經功能缺損癥狀，改善預后［6］。r?PA是新一代的重組非糖基化纖溶酶原激活物廣泛用于溶栓治療，有較好的療效及安全性［7-8］。WANG等［9］研究發(fā)現r?PA能顯著改善急性肺栓塞患者的PaO2、PaCO2、血壓和HR。ZHAO等［10］通過對中危急性肺栓塞患者溶栓治療觀察，認為r?PA溶栓治療中危急性肺栓塞患者近期療效確切，且安全性良好。MA等［11］的研究表明，r?PA的靜脈溶栓，可恢復小鼠急性腦梗死的灌注，減少缺血灶，并且在6 h可接受的時間窗內，r?PA可能對血管重建有益。OZLUER等［12］成功將r?PA用于急性腦梗死患者靜脈溶栓治療。

表4 溶栓組及對照組臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy between thrombolysis group and control group

本研究顯示，r?PA靜脈溶栓總治療率為10.5%（26/248），在時間窗內并符合靜脈溶栓治療入選條件的急性腦梗死患者的治療率為59.1%（26/44）。這得益于醫(yī)學知識的普及和綠色通道的開通、臨床醫(yī)生的快速反應。研究顯示：急性腦梗死患者在發(fā)病4.5 h之內給予r?PA靜脈溶栓治療，其NIHSS及mRS評分較前改善，顯著優(yōu)于對照組，并且在治療2 h后NIHSS評分即明顯下降（P＜0.01），神經功能改善。治療7 d時溶栓組有效率亦高于對照組，溶栓組治療后30 d及90 d mRS評分均高于對照組，說明在急性腦梗死在發(fā)病4.5 h內予r?PA靜脈溶栓治療是有效的。

靜脈溶栓治療常見的不良反應是出血，本研究中溶栓組出現6例不良反應，不良反應發(fā)生率23.1%，其中腦出血1例（3.8%），為梗死灶內出血，未予特殊處理，這與臨床試驗中r?tPA溶栓后腦出血發(fā)生率0～5.1%基本相符［13］。所有不良反應均無需特殊治療。本研究顯示r?PA用于急性腦梗死的靜脈溶栓治療是安全的。王萬靈等［14］發(fā)現在急性腦梗死時間窗內溶栓，r?PA組的NIHSSP和BI評分改善優(yōu)于尿激酶治療組。LIN等［15］通過對比研究認為r?PA聯合阿司匹林可以治療腦梗死可改善患者神經損傷，加速患者康復，降低不良反應，是一種安全有效的治療方法，這與本研究結論一致。

綜上所述，筆者認為r?PA靜脈溶栓治療有利于患者神經功能恢復，縮短病程，治療后未發(fā)現嚴重不良反應。r?PA用于急性腦梗死的靜脈溶栓治療安全有效。但是本臨床研究的例數有限，尚需更多多中心大樣本臨床研究進一步證實。