李曉薇 夏洪遠(yuǎn) 井玲

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院松北心內(nèi)科（哈爾濱 150000）；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科四病房（哈爾濱 150000）

近30年來(lái)，冠脈介入診療患者逐年增加，碘對(duì)比劑用量日益增多，隨之而來(lái)的對(duì)比劑對(duì)機(jī)體影響備受臨床醫(yī)師關(guān)注，其中以對(duì)比劑對(duì)腎功能影響尤為突出，已成為醫(yī)源性急性腎功能衰竭重要原因之一。既往學(xué)者有關(guān)對(duì)比劑的安全性評(píng)估，主要集中在對(duì)比劑對(duì)腎功能的影響，也有少量研究關(guān)注對(duì)比劑可對(duì)紅細(xì)胞變形力及血液黏度產(chǎn)生直接影響。但既往研究多為離體實(shí)驗(yàn)，且不同劑量對(duì)比劑對(duì)血流變影響尚無(wú)報(bào)道。對(duì)比劑對(duì)血流變血液黏度及紅細(xì)胞變形力的影響直接關(guān)系到患者術(shù)中及術(shù)后處理。目前，臨床上冠狀動(dòng)脈造影（coronary arteriography，CAG）對(duì)比劑用量常＜100 mL，單支病變經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutane?ous coronary intervention，PCI）對(duì)比劑用量常在100～200 mL之間，多支病變或復(fù)雜病變對(duì)比劑用量常＞200 mL。本研究以100及200 mL為界限共分3組，旨在研究不同劑量對(duì)比劑對(duì)腎功能及血液流變學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者均具有行CAG或PCI適應(yīng)證；（2）與此同時(shí)簽署特殊檢查治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜ 90%；（2）應(yīng)用腎毒性藥物、鈣劑、脫水劑；（3）對(duì)比劑過(guò)敏；（4）合并惡性腫瘤、休克、膿毒血癥、血液系統(tǒng)疾病、孕婦；（5）1周內(nèi)曾接受過(guò)對(duì)比劑檢查；（6）術(shù)中應(yīng)用等滲對(duì)比劑；（7）左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤ 50%。

1.2 一般資料 收集于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科就診并行CAG和PCI使用非離子型低滲造影劑患者，排除失訪患者后共210例。

1.3 主要儀器和器材 對(duì)比劑：非離子低滲對(duì)比劑：碘普羅胺注射液（商品名：優(yōu)維顯，Bayer Scher?ing Pharma AG）、碘比醇注射液（商品名：三代顯，法國(guó)加柏亞太有限公司）、碘海醇注射液（商品名：歐蘇，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）、碘帕醇注射液（商品名：碘比樂(lè)，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司）；全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀CELL?DYN Ruby（美國(guó)雅培公司）；全自動(dòng)生化分析儀AU5800系列（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司）；全自動(dòng)血流變測(cè)試儀SA?9000（北京賽科希德公司）；GE Vivid E9彩超診斷系統(tǒng)（美國(guó)通用公司）。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 手術(shù)方法 Seldinger穿刺法穿刺橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈，應(yīng)用GE INOVA2100血管造影機(jī)行CAG檢查，手術(shù)均由介入醫(yī)師進(jìn)行操作，根據(jù)術(shù)中情況行冠脈介入治療，記錄術(shù)中使用對(duì)比劑劑型及劑量。

1.4.2 術(shù)后用藥及護(hù)理 術(shù)后均以1.0～1.5 mL/（kg·h）的速度給予0.9%氯化鈉注射液水化治療12 h，并鼓勵(lì)患者術(shù)后多飲水，以促進(jìn)對(duì)比劑排泄。

1.4.3 標(biāo)本采集及觀測(cè)指標(biāo)測(cè)定 （1）記錄患者一般資料包括性別、年齡、吸煙史、既往病史（高血壓病史、糖尿病病史），行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)LVEF，采取肘正中靜脈血檢測(cè)血細(xì)胞分析、腎功、血脂、血糖及血清γ谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，應(yīng)用簡(jiǎn)化MDRD公式估測(cè)eGFR。eGFR［mL/（min·1.73 m2）］=186×（SCr）-1.154 ×（年齡）-0.203 × 0.742（女性）。（2）分別于使用對(duì)比劑前及使用對(duì)比劑后24、48、72 h采取肘正中靜脈血用負(fù)壓管收集用于生化分析檢測(cè)血清肌酐、血清胱抑制素C；血流變檢測(cè)全血黏度低切（5.0）、全血黏度中切（30.0）、全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)。

1.4.4 診斷方法 （1）對(duì)比劑腎病（contrast?induced nephropathy，CIN）：除外應(yīng)用對(duì)比劑以外的其他原因，應(yīng)用對(duì)比劑后24～72 h內(nèi)血清肌酐上升超過(guò)0.5 mg/dL（44.2 μmol/L）或超過(guò)其基礎(chǔ)值 25%［1］。（2）高血壓?。杭韧懈哐獕翰∈罚壳罢诜媒祲核?；或在未使用降壓藥物的情況下，非同日2次收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。（3）糖尿?。河刑悄虿∈?，目前正在接受口服降糖藥或胰島素皮下注射治療，或本次入院查2次空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；和（或）隨機(jī)血糖≥ 11.1 mmol/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分析組間數(shù)據(jù)的分布情況時(shí)，計(jì)數(shù)資料間的比較采用χ2檢驗(yàn)；多組之間計(jì)量資料的比較采用方差分析，組間兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 3組患者基本情況如年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)臨床資料中射血分?jǐn)?shù)、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血脂、血糖臨床基線特征差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 不同組間CIN發(fā)病率 210例患者，共發(fā)生CIN 7例，總體發(fā)病率為3.33%，其中A組（n=70）發(fā)生CIN 1例（1.43%）；B組（n=83）發(fā)生CIN 3例（3.61%）；C組（n=57）發(fā)生CIN 3例（5.26%）。見表3。

表1 3組間基本情況比較Tab.1 Baseline characteristics in three groups 例

2.3 患者術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比較 3組中每組患者組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h肌酐、胱抑制素C比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與B組比較，C組患者術(shù)后48 h肌酐增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h肌酐C組較A組及B組均增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胱抑制素C各時(shí)間點(diǎn)各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 患者術(shù)前和術(shù)后24、48、72 h血流變指標(biāo)比較 C組患者術(shù)后24及48 h全血黏度低切（5.00）及中切（30.0）較術(shù)前增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），于術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平。全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。于術(shù)后24及48 h，全血黏度低切（5.0）及全血黏度中切（30.0），C組及B組較A組增高，C組較B組增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。全血黏度高切（200.0）、紅細(xì)胞聚集指素、紅細(xì)胞剛性指數(shù)、紅細(xì)胞變形指數(shù)各時(shí)間點(diǎn)各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表2 3組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of laboratory parameters in three groups x±s

表3 各組CIN發(fā)生率Tab.3 Incidence of CIN comparison

3 討論

3.1 對(duì)比劑對(duì)腎功能影響 隨著對(duì)比劑的廣泛應(yīng)用，CIN問(wèn)題值得關(guān)注，由于目前其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，且尚無(wú)特異性治療手段，故對(duì)CIN控制重在預(yù)防。既往研究明確對(duì)比劑劑量＞5 mL/kg時(shí)對(duì)腎功能有損害作用。目前基于＜5 mL/kg以內(nèi)不同劑量對(duì)比劑對(duì)腎功能影響尚無(wú)進(jìn)一步研究。本研究采用前瞻性研究，選用對(duì)比劑均為非離子低滲型造影劑，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示總體CIN發(fā)病率為3.33%，驗(yàn)證了既往相關(guān)研究結(jié)果［1-2］，但本研究中隨對(duì)比劑應(yīng)用劑量增加，CIN發(fā)病率雖增高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

組內(nèi)比較：3組患者各組組內(nèi)比較，術(shù)后血清肌酐、胱抑素C較術(shù)前無(wú)明顯增高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。與既往研究［3］不同的是本研究結(jié)果表明各組組內(nèi)比較術(shù)前及術(shù)后血清肌酐及胱抑制素C無(wú)明顯增高，既往多項(xiàng)研究表明術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物及水化療法可預(yù)防CIN［4-8］，本研究中所有入組患者術(shù)前均應(yīng)用他汀類藥物，術(shù)后均給予水化治療并鼓勵(lì)患者飲水以促進(jìn)對(duì)比劑排出，考慮可能與他汀類藥物及水化療法對(duì)CIN預(yù)防作用及樣本量偏小有關(guān)。

表4 應(yīng)用對(duì)比劑前后各組間腎功指標(biāo)比較Tab.4 Before and after the application of contrast medium Cr，CYsC compared among three groups x± s

表5 各組應(yīng)用對(duì)比劑前后血流變指標(biāo)比較Tab.5 Comparison of hemorrheology indicators among groups before and after the application of contrast medium x±s

組間比較：與B組比較，C組患者術(shù)后48 h肌酐增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h C組肌酐較A組及B組均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；胱抑素C各時(shí)間點(diǎn)各組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與肌酐相比，胱抑素C在循環(huán)血中濃度僅由腎小球?yàn)V過(guò)率決定而不依賴其他外在因素，如性別、年齡、飲食、藥物的影響。以往研究判斷是否CIN的生化指標(biāo)均為肌酐，能否存在僅僅是對(duì)比劑影響了肌酐水平而腎小球?yàn)V過(guò)濾是否受損值得進(jìn)一步研究。

3.2 對(duì)比劑對(duì)血流變學(xué)的影響 紅細(xì)胞占血液有形成分99%以上，具有信息傳遞、物質(zhì)交換、能量轉(zhuǎn)移等多種生理功能。紅細(xì)胞變形力是指紅細(xì)胞能自由通過(guò)比其自身直徑小的微血管的能力；是紅細(xì)胞在外力的作用下，改變其形狀的能力；紅細(xì)胞變形力及血液黏度是影響血液微循環(huán)重要因素，微循環(huán)有效灌注是保證機(jī)體各組織器官正常生理功能的重要條件［9-10］。既往研究表明對(duì)比劑可對(duì)全血黏度、紅細(xì)胞變形力、血液白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致全血黏度增高，紅細(xì)胞變形力下降［11-13］。本研究組內(nèi)比較結(jié)果提示使用＞200 mL對(duì)比劑可致患者術(shù)后48 h內(nèi)全血黏度低切及中切增高，并于術(shù)后72 h恢復(fù)至術(shù)前水平，而100 mL組無(wú)影響，提示可能由此而影響使用對(duì)比劑后48 h內(nèi)微循環(huán)功能，本研究結(jié)果尚需多中心大樣本實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。組間比較：全血黏度低切及中切，于術(shù)后24及48 h，C組及B組較A組增高，C組較B組增高，提示對(duì)比劑對(duì)全血黏度影響與使用劑量相關(guān)，隨著對(duì)比劑劑量增加，全血黏度低切及中切增高，而紅細(xì)胞變形指數(shù)、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)各組間各時(shí)間段無(wú)明顯變化。綜合組內(nèi)及組間比較結(jié)果提示＞200 mL對(duì)比劑可致全血黏度增高，而各種劑量組對(duì)比劑對(duì)紅細(xì)胞變形力無(wú)明顯影響，隨著對(duì)比劑使用劑量增加，對(duì)比劑對(duì)全血黏度影響增大。

3.3 局限性 本研究主要局限在于為單中心小樣本研究，且對(duì)于發(fā)生CIN患者缺乏長(zhǎng)期隨訪，故無(wú)法得知患者遠(yuǎn)期預(yù)后。