周宏 夏加增 陳義鋼

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院普外科（江蘇無錫 214002）

外科手術(shù)一直是胃癌綜合治療中的主要治療手段，但是傳統(tǒng)的開腹胃癌手術(shù)對(duì)機(jī)體胃腸功能和免疫功能干擾較大［1］。由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、局部放大、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，在胃癌手術(shù)中得到了越來越廣泛的應(yīng)用［2］。但是對(duì)于進(jìn)展期胃癌，腹腔鏡手術(shù)是否有優(yōu)勢(shì)，以及腹腔鏡胃癌手術(shù)遠(yuǎn)期療效如何，目前尚有爭(zhēng)議［3］。雖然目前已有大型國(guó)家級(jí)醫(yī)療中心的腹腔鏡胃癌手術(shù)數(shù)據(jù)的報(bào)導(dǎo)，但是作為治療胃癌治療主要力量的地市級(jí)醫(yī)院的腹腔鏡手術(shù)數(shù)據(jù)還很少。我們收集2010年1月到2012年12月期間在無錫市第二人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的胃癌患者的臨床病理資料，對(duì)腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效進(jìn)行了比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月在我院進(jìn)行胃癌手術(shù)治療的有隨防數(shù)據(jù)的147例胃癌患者，開腹手術(shù)組有71例，腹腔鏡手術(shù)組有76例。其中男107例，女40例，平均年齡（57.2±13.5）歲。147例胃癌患者中進(jìn)展期胃癌患者共有113例，其中腹腔鏡組有51例，開腹手術(shù)組有62例。臨床病理資料見表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在氣管插管下進(jìn)行全麻，并取仰臥位，進(jìn)行根治性手術(shù)。采用氣管插管全麻，腹腔鏡組的術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)開腹組。根據(jù)腫瘤的位置、大小、及探查情況，胃切除方式選擇全胃切除或胃大部切除，消化道重建選用BillrothⅠ式、BillrothⅡ式或Roux?en?Y吻合。具體的手術(shù)操作方法詳見文獻(xiàn)［4-5］，胃周淋巴結(jié)處理按第14版日本《胃癌處理規(guī)約》的操作規(guī)范進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃［6］。腹腔鏡胃癌手術(shù)中清掃淋巴結(jié)及部分血管裸化后的圖片見1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)量，陽性淋巴結(jié)數(shù)量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)（肺部感染、切口感染及裂開、腸梗阻）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料的性質(zhì)，采用t檢驗(yàn)或方差分析；計(jì)數(shù)資料的比較采用四格表χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。生存分析采用Kaplan?Meier生存曲線方法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05。

表1 腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹胃癌手術(shù)的臨床病理資料Tab.1 Clinicopathological data of laparoscopic surgery and laparotomy for gastric cancer例

2 結(jié)果

圖1 腹腔鏡胃癌根治手術(shù)清掃淋巴結(jié)及裸化血管（遠(yuǎn)端胃切除+脾門淋巴結(jié)清掃）Fig.1 Dissection of lymph nodes and bare vessels（distal gastrectomy plus splenic hilar lymph node dissection）in a laparoscopic radical gastrectomy

2.1 臨床病理資料 兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤直徑、病理分化類型、浸潤(rùn)深度、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)量、TNM分期、美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）活動(dòng)評(píng)分上差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 術(shù)中和術(shù)后資料 腹腔鏡手術(shù)組的總淋巴結(jié)清掃數(shù)量（23.63±10.290）大于開腹組（19.31±7.080），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間為（3.07±0.485）h與開腹組的（2.90±0.485）h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。腹腔鏡組手術(shù)中出血量（121.05±58.853）mL明顯少于開腹組（286.34±134.942）mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。76例腹腔鏡輔助胃癌患者術(shù)后發(fā)生了6例術(shù)后并發(fā)癥（肺部感染、切口感染和裂開、腸梗阻），發(fā)生率為7.89%；71例開腹胃癌手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生了15例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為21.13%，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

在113例進(jìn)展期胃癌患者中，腹腔鏡手術(shù)組的總淋巴結(jié)清掃數(shù)量（24.137±9.217）大于開腹組（19.806±7.339），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組手術(shù)中出血量（145.09±53.155）mL明顯少于開腹組（294.35±132.165），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩者在手術(shù)時(shí)間、陽性淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 腹腔鏡胃癌手術(shù)與開腹胃癌手術(shù)的術(shù)中及術(shù)后參數(shù)比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative parameters between laparoscopic gastric cancer surgery and open gastric cancer surgery x±s

表3 進(jìn)展期胃癌的腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)比較Tab.3 Comparison of laparoscopy and laparotomy for advanced gastric cancer x±s

2.3 生存資料 腹腔鏡組的5年總生存率為52.6%，大于開腹組的47.9%，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2A。腹腔鏡組的5年無瘤生存率為42.6%，大于開腹組的33.9%，但兩者之間差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖2B。

3 討論

圖2 腹腔鏡組與開腹組的生存率比較Fig.2 Comparison of the survival rates of the laparoscopy group and the laparotomy group

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，有研究顯示全球每年新增胃癌患者約934 000例［7］。在我國(guó)，胃癌患者的診治呈發(fā)病率和死亡率高、早期診斷率和5年生存率低的特點(diǎn)。雖然目前以手術(shù)為主的胃癌綜合治療有了很大的發(fā)展，但胃癌患者總體5年生存率仍只在40%左右［8］。目前，手術(shù)仍是胃癌治療的最重要手段，而相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)在臨床上的運(yùn)用越來越廣泛，尤其是在早期胃癌的應(yīng)用，其療效和安全性已得到廣泛認(rèn)可，但是腹腔鏡在進(jìn)展期胃癌的應(yīng)用與開腹手術(shù)相比是否安全、可行目前仍有爭(zhēng)議，尚需要多個(gè)研究中心對(duì)這兩種手術(shù)方式比較的數(shù)據(jù)。本研究共納入了147例胃癌手術(shù)患者，其中進(jìn)展期胃癌患者有113例，占76.87%。我們的研究結(jié)果表明：對(duì)于進(jìn)展期胃癌來說，腹腔鏡輔助手術(shù)能取得與開腹手術(shù)類似的5年生存率，并且腹腔鏡手術(shù)的淋巴結(jié)清掃數(shù)量更多，術(shù)中出血量更少。

胃癌術(shù)后的并發(fā)癥如肺部感染、切口感染、腸梗阻、胃癱等一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，有文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡胃癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.3%～23.3%［9-10］，本研究的腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥為7.89%，遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)開腹手術(shù)21.13%的并發(fā)癥發(fā)生率。由于腹腔鏡胃癌手術(shù)的切口較小，并且切口分散于腹部不同部位，因此術(shù)后切口承受的腹部張力較為分散，減少了切口感染與裂開的物理因素，本研究的結(jié)果表明：腹腔鏡術(shù)后的切口并發(fā)癥為1.32%，明顯少于開腹手術(shù)的8.45%。并且由于切口疼痛較少，患者下地活動(dòng)比開腹手術(shù)提前，有助于患者的心肺功能恢復(fù)和腸道排氣，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。并且由于腹腔鏡的放大效應(yīng)，其對(duì)血管的顯露更加精確，因此有助于減少術(shù)中出血，這對(duì)緩解臨床用血緊張有重要意義。

由于腹腔鏡具有放大效應(yīng)，其對(duì)胃周血管及淋巴結(jié)的顯示更加清晰，因此腹腔鏡胃癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃數(shù)量一般大于開腹手術(shù)組。在本研究中，腹腔鏡手術(shù)組的總淋巴結(jié)清掃數(shù)量達(dá)到（23.63±10.290）枚，大于開腹組（19.31±7.080）枚。但兩組在陽性淋巴結(jié)數(shù)量上卻沒有差異，也就是說腹腔鏡手術(shù)清掃了更多的陰性淋巴結(jié)。對(duì)于陰性淋巴結(jié)清掃的價(jià)值，一直是個(gè)有爭(zhēng)議的話題［11-12］。但目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：陰性淋巴結(jié)清掃數(shù)目和總淋巴結(jié)清掃數(shù)目是評(píng)價(jià)手術(shù)規(guī)范程度及預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要指標(biāo)，增加胃癌患者的陰性淋巴結(jié)清掃數(shù)目，可提高遠(yuǎn)期療效［13-15］。

本中心自2009年開展腹腔鏡胃癌手術(shù)以來，手術(shù)者的手術(shù)技巧逐步提高，手術(shù)者與助手的配合漸趨默契，腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間呈逐漸減少的趨勢(shì)。本研究的時(shí)間為2010年1月至2012年12月，腹腔鏡胃癌手術(shù)的時(shí)間（3.07±0.485）h稍大于開腹胃癌手術(shù)的時(shí)間（2.90±0.485）h，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前我們腹腔鏡胃癌根治術(shù)的手術(shù)時(shí)間約為2.7 h，已低于開腹胃癌手術(shù)。由此可見，腹腔鏡胃癌手術(shù)由于團(tuán)隊(duì)配合更加默契、腔鏡器械不斷進(jìn)步，存在著更大的提升空間。

綜上所述，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)能取得與開腹手術(shù)相同的5年生存率，并具有術(shù)中出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于進(jìn)展期胃癌來說，腹腔鏡輔助胃癌手術(shù)與開腹手術(shù)的預(yù)后無顯著差異，但這僅是本醫(yī)院的單中心回顧性研究數(shù)據(jù)，其效果仍有待多個(gè)醫(yī)療中心的大數(shù)據(jù)前瞻性對(duì)照研究來驗(yàn)證。