駱孟 顧艷 苗重昌 周瑩 袁剛

連云港市第一人民醫(yī)院（江蘇連云港 222000）

肺癌中最常見(jiàn)的病理分型是是腺癌［1］，以磨玻璃成分為主的早期肺腺癌侵襲性小，預(yù)后好，而發(fā)展為實(shí)性肺結(jié)節(jié)后，侵襲性增高，對(duì)臨床上0期、Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲa期患者，選擇外科手術(shù)可以獲益；對(duì)于縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，新輔助化療可以延長(zhǎng)其術(shù)后生存期［2］；而對(duì)無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的患者，明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移及分化程度，可以幫助臨床制定合適的治療方案，提高患者的生存質(zhì)量。因此如果能在治療前明確實(shí)性肺腺癌患者淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及分化程度，對(duì)肺腺癌的治療方案的選擇顯得尤為重要，關(guān)于這方面報(bào)道國(guó)內(nèi)外均較少［3］。近些年，腫瘤的血管生成，一直是研究的熱點(diǎn)，其中微血管密度（microvessel density，MVD）是腫瘤血管生成的直接反映。本研究旨在通過(guò)研究對(duì)肺腺癌雙能量成像、MVD與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分化程度之間的關(guān)系，以幫助臨床更好的制定治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究搜集2014年5月至2017年5月間連續(xù)來(lái)我院就診的43例實(shí)性肺腺癌患者進(jìn)行研究，所有患者都利用雙源CT雙能量掃描模式進(jìn)行檢查，所有患者檢查前均未行抗腫瘤治療并均簽署知情同意書(shū)。檢查后1周內(nèi)行肺癌根治手術(shù)治療，手術(shù)記錄及病理報(bào)告完整，包括清掃淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。43例患者中，男15例，女28例，中位年齡51歲，范圍27～69歲。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法 采用德國(guó)西門(mén)子第二代雙源CT機(jī)（Somatom Definition Flash）雙能量模式進(jìn)行檢查。所有患者都行三期掃描，第一期為常規(guī)平掃，掃描參數(shù)：管電壓120 KV，有效電流250 mAs。層厚5 mm、層間距5 mm。其次行雙能量動(dòng)靜脈期增強(qiáng)掃描，非離子型對(duì)比劑碘佛醇（300 mgI/mL，江蘇恒瑞公司），總劑量50 mL，經(jīng)肘靜脈注入，注射流率4 mL/s，然后以相同速率注射生理鹽水20 mL，應(yīng)用對(duì)比劑團(tuán)注跟蹤軟件（Bolus Tracking），監(jiān)測(cè)平面或ROI選擇主動(dòng)脈，當(dāng)閾值達(dá)到100 HU時(shí)延遲10 s進(jìn)行動(dòng)脈期掃描，延遲35 s行靜脈期掃描。掃描參數(shù)：A球管電壓140 kV，有效電流123 mAs；B球管電壓100 kV、有效電流159 mAs。螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.28 s/圈，重建層間距、層厚均為1 mm。

1.3 圖像及數(shù)據(jù)處理 將所有圖像傳至雙源CT Syngo VIA工作站，首先利用Liver VNC軟件后處理。選擇腫塊最大層面放置感興趣區(qū)，為了感興趣區(qū)盡可能大，且盡量避開(kāi)壞死、鈣化及血管，取手動(dòng)畫(huà)出感興趣區(qū)，圖形可以不規(guī)則，但同一患者感興趣區(qū)的大小和位置在平掃、動(dòng)脈期、靜脈期盡量保持一致。計(jì)算碘濃度和標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度（nor?malized iodine concentration，NIC），NIC=病灶內(nèi)碘濃度/同層面主動(dòng)脈碘濃度，所有數(shù)據(jù)均由2名高年資放射科醫(yī)師共同測(cè)量，同一層面測(cè)量3次取平均值。

再利用“Monoenergetic”程序得到40～190 keV之間任感興趣區(qū)的CT值，考慮到噪聲比，因此本研究取40～140 keV范圍作為keV分析區(qū)間，得到NSCLC病灶各單能量條件下的CT值和衰減曲線(xiàn)，分別計(jì)算兩者動(dòng)脈期和靜脈期能譜曲線(xiàn)的斜率。

腫瘤的大小取MPR圖像上腫瘤最大橫徑、最大縱徑、最大高徑3個(gè)徑線(xiàn)值中的最大值。

1.4 術(shù)后組織標(biāo)本MVD計(jì)數(shù) 所有患者均行手術(shù)切除治療并取得術(shù)后癌組織標(biāo)本，切除標(biāo)本時(shí)，標(biāo)記好方位，其取材部位盡可能與CT圖像后處理所測(cè)ROI一致，福爾馬林溶液固定，常規(guī)石蠟包埋固定備用做成兩張切片，第一張HE染色做病理。第二張以血管內(nèi)皮細(xì)胞表面抗原CD34單抗標(biāo)記測(cè)定組織MVD，采用MaxVi?sionTM快捷免疫組化法，按說(shuō)明書(shū)染色步驟操作，并以PBS替代第一抗體作為空白對(duì)照，確定其特異性。MVD計(jì)算先在低倍鏡下（×40）觀察切片全視野，選擇血管內(nèi)皮細(xì)胞染色最多的視野（血管熱點(diǎn)高倍鏡×200）下記數(shù)3個(gè)視野的微血管數(shù)，取其平均值作為MVD。MVD計(jì)數(shù)采用Weidner方法，結(jié)果判定在雙盲法下進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS 16.0處理，計(jì)量資料統(tǒng)計(jì)分析前均進(jìn)行正態(tài)檢查，用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。實(shí)性肺腺癌是否轉(zhuǎn)移組雙能量各指標(biāo)等的比較應(yīng)用t檢驗(yàn)。不同分化程度實(shí)性肺腺癌能譜曲線(xiàn)斜率比較采用單因素方差分析，組間比較采用SNK法。用Pearson相關(guān)性分析評(píng)價(jià)各雙能量指標(biāo)與實(shí)性肺腺癌、MVD的關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)性肺腺癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移兩組病例資料分析 43例實(shí)性肺腺癌患者中，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的18例，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的25例，病理分級(jí)高分化13例，中分化21例，低分化9例。術(shù)前雙源CT雙能檢查圖及術(shù)后病理、MVD圖見(jiàn)圖1～6。

實(shí)性肺腺癌中有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組中腫瘤碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率和MVD在兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組參數(shù)值均大于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（表1）。

2.2 實(shí)性肺腺癌不同分化程度之間雙能量指標(biāo)及MVD整體組間比較 實(shí)性肺腺癌不同分化程度之間雙能量指標(biāo)及MVD整體組間比較發(fā)現(xiàn)，碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率和MVD之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而腫瘤大小及靜脈期K差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）（P＞0.05）；進(jìn)一步組間比較（表3）發(fā)現(xiàn)，MVD在低分化和中分化組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率和MVD在高分化和低分化組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而中分化和高分化組間，碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率和MVD組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 實(shí)性肺腺癌淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移兩組病例資料分析Tab.1 Analysis of solid lung adenocarcinoma datas between the two groups with and without lymphnode metastasis x±s

2.3 實(shí)性肺腺癌雙能量指標(biāo)與MVD相關(guān)性 實(shí)性肺腺癌的腫瘤大小、碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率與MVD均成正相關(guān)（r值分別為0.359、0.757、0.843、0.771，均P＜0.05）（表4）。

3 討論

3.1 評(píng)估實(shí)性肺腺癌血管生成的重要性和現(xiàn)狀 肺腺癌的組織生長(zhǎng)方式為癌細(xì)胞沿起始于肺泡壁，并逐漸生長(zhǎng)浸潤(rùn)周?chē)M織，隨著病灶的逐漸增大，密度的逐漸增高，病理分級(jí)也在進(jìn)展，CT表現(xiàn)則常從局灶性純磨玻璃密度影，逐漸發(fā)展為實(shí)性病灶［4］。

表2 實(shí)性肺腺癌不同分化程度之間雙能量指標(biāo)及MVD整體組間比較Tab.2 Comparison of dual?energy indices and MVD between different degrees of differentiation of solid lung adenocarcinoma x±s

當(dāng)肺腺癌成長(zhǎng)為實(shí)性病灶后，侵襲性明顯增高，容易發(fā)生轉(zhuǎn)移［5］，而一旦發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)論是手術(shù)還是化療，病人獲益均不理想，5年生存率很低［6］。另外，分化程度代表了腫瘤的惡性程度，是決定患者預(yù)后的另一個(gè)因素［7-8］。滕嘯等［9］在多因素分析中發(fā)現(xiàn)，腫瘤分化程度是影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，低分化的肺非小細(xì)胞肺癌更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此，若能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)實(shí)性肺腺癌的組織分化程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對(duì)患者合理治療方案的制定至關(guān)重要。

表3 實(shí)性肺腺癌不同分化程度之間雙能量指標(biāo)及MVD多重比較Tab.3 Dual?energy indices and MVD multiple comparison between different differentiation degrees of solid lung adenocarcinomaP值

表4 實(shí)性肺腺癌雙能量指標(biāo)與MVD相關(guān)性Tab.4 Correlation between dual?energy indices and MVD in solid lung adenocarcinoma

目前已經(jīng)有大量研究表明［10-14］，腫瘤血管生成在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移等各個(gè)階段均起著非常重要的作用，而腫瘤的血管生成在病理組織學(xué)上表現(xiàn)為微血管密度（micrevessel density，MVD）的增多。臨床上MVD的測(cè)量主要通過(guò)免疫組化染色的方法，直接在顯微鏡下計(jì)數(shù)血管數(shù)目，比較直觀準(zhǔn)確，且一直是測(cè)量血管生成方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但該方法僅用于能夠獲得病理標(biāo)本的患者，對(duì)于無(wú)法取得腫瘤病理組織的患者，其血管生成的評(píng)價(jià)受到限制，因此迫切需要借助無(wú)創(chuàng)、快捷、方便的影像手段來(lái)觀察腫瘤新生血管形成。

3.2 雙能量成像對(duì)實(shí)性肺腺癌的分化程度以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值 雙能量成像是近期研究的熱點(diǎn)。雙能成像的病理基礎(chǔ)是在組織微血管里碘對(duì)比劑的充盈，因此腫塊內(nèi)的碘濃度直接反映了腫塊的血供狀態(tài)，碘濃度越高，說(shuō)明血供越豐富。

YANG等［15］回顧性分析我國(guó)NSCLC患者腫瘤大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，腫瘤越小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率越小。在本研究中顯示實(shí)性肺腺癌腫瘤的大小以及雙能量指標(biāo)中的碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率、MVD在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組，且組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因?yàn)榈鉂舛仍礁撸[瘤血供越豐富，腫瘤生長(zhǎng)的也越快，越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究中還得出腫瘤的大小、碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率與MVD有相關(guān)性。原因可能是MVD直接反映的是腫瘤的血供狀態(tài)，即血管的豐富程度，血管生成增多，腫瘤血行轉(zhuǎn)移的概率就會(huì)增加，由于血管和淋巴管之間存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系，因此淋巴轉(zhuǎn)移的概率也會(huì)跟著增加［16］。

另外在本研究中，雙能量指標(biāo)中的碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率、MVD在高中低分化程度間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高中分化與低分化組間，碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率、MVD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中分化與高分化組間碘濃度、NIC、動(dòng)脈期斜率、MVD差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能是由于中分化與高分化腺癌分化程度較高，腫瘤血供情況相差不大所致。

本研究中發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈期斜率在有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間及分化程度間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而靜脈期斜率在有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組間及分化程度間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是跟增強(qiáng)動(dòng)脈期主要反映的是腫瘤的組織血流灌注情況，靜脈期主要反映組織血流的廓清有關(guān)。

3.3 本研究的不足之處 本研究盡管將實(shí)性肺腺癌的分化程度和淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移通過(guò)無(wú)創(chuàng)的雙能量成像進(jìn)行了定量分析，但是仍有一定的缺點(diǎn)：第一，所有病例均為實(shí)性肺腺癌，缺乏磨玻璃密度腺癌的數(shù)據(jù)，并不能準(zhǔn)確反映全部肺腺癌的組織特點(diǎn)；第二，未涉及所有分期的肺腺癌數(shù)據(jù)，可能有一定的偏倚。今后將收集更多的肺腺癌資料進(jìn)行更深入、更全面的研究。