喬平 吳明 林勁 馬立寧

海南省人民醫(yī)院心內(nèi)科（?？?570311）

對(duì)比劑腎病（contrast induced nehropathy，CIN）是由于在介入手術(shù)中使用對(duì)比劑后引起腎功能的損害，大多數(shù)腎功能損害是可逆的，但是也有相當(dāng)一部分患者出現(xiàn)腎功能衰竭甚至死亡。因此隨著介入手術(shù)的增多，對(duì)比劑腎病也受到越來(lái)越多的關(guān)注。如何減少冠脈介入患者CIN的發(fā)生，提前預(yù)防CIN，已成為心內(nèi)科醫(yī)生較為關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

近年來(lái)，人們發(fā)現(xiàn)血漿微小RNA（microalbu?minuria，miRNA）作為內(nèi)源性非編碼單鏈小RNA分子，通過(guò)轉(zhuǎn)錄后水平調(diào)控蛋白質(zhì)的表達(dá)進(jìn)而參與細(xì)胞代謝、分化、凋亡、遷移等病理生理過(guò)程［1］。大量研究表明miRNAs具有組織特異性，并能在血液、尿液等體液中檢測(cè)到高度穩(wěn)定的miRNAs［2］。有研究表明急性腎損傷時(shí)，血miRNA?21（microal?buminuria?21，miRNA?21）表達(dá)上調(diào)［3］，但是miRNA?21與對(duì)比劑腎病的發(fā)生的相關(guān)性目前國(guó)內(nèi)外尚沒(méi)有研究。本研究的目的是探討miRNA?21和腎小球?yàn)V過(guò)率（glomerular filtration rate，GFR）在對(duì)比劑腎病發(fā)生中早期診斷、早期診斷、早期干預(yù)的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)收集2016年1月至2017年1月在我院心內(nèi)科擇期行PCI（underwent percutane?ous coronary intervention PCI）術(shù)的患者168例，年齡39～83歲。男123例，女45例，既往有高血壓病史133例，有糖尿病史43例。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能控制的嚴(yán)重心力衰竭；急性心肌梗塞（由于術(shù)前不能完善檢查，所以未納入）；發(fā)熱及感染性疾?。粐?yán)重肝、腎功能不全；入院前2周內(nèi)使用過(guò)對(duì)比劑；對(duì)比劑過(guò)敏者；血液系統(tǒng)疾病及腫瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) CIN是指注射對(duì)比劑后48～72 h血清肌酐（Scr）的絕對(duì)值升高44.2 mol/L（0.5 mg/dL）或相對(duì)值升高25%（排除其他導(dǎo)致腎功能惡化的原因）［4］。

1.3 研究方法 所有患者術(shù)前抽空腹靜脈血6 mL，抗凝，分離后用于測(cè)定常規(guī)生化指標(biāo)：包括C反應(yīng)蛋白（c?reactive protein，CRP）、血脂、血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、血肌酐（creatinine，Cr）和尿素氮（blood urea nitrogen，BUN），患者在手術(shù)中使用的對(duì)比劑均為碘海醇，手術(shù)中準(zhǔn)確記錄使用對(duì)比劑（contrast volumn，CV）的劑量。使用簡(jiǎn)化腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）公式計(jì)算GFR。術(shù)后24、48、72 h分別抽取靜脈血2 mL用于測(cè)定患者Cr。

1.4 miRNA?21的測(cè)定 患者于術(shù)前空腹12 h后采集外周靜脈血2 mL，放入EDTA抗凝管，4℃，3 000 r/min離心10 min，吸取上清液于-80℃保存。用總RNA提取試劑盒提取總RNA，RNA反轉(zhuǎn)錄試劑盒反轉(zhuǎn)錄為cDNA后，進(jìn)行熒光實(shí)時(shí)PCR（qRT?PCR）反應(yīng)。qRT?PCR反應(yīng)條件：95℃10 min；95℃ 15 s，60℃ 60 s；40個(gè)循環(huán)，組內(nèi)重復(fù)3次取平均值。以Ct值表示microRNA表達(dá)水平。本研究血漿中miRNA相對(duì)表達(dá)水平比較采用2?△△CT法即按目的基因的表達(dá)量=2-△△Ct計(jì)算各個(gè)樣本中的 miRNA［5］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；用Binary logistic回歸分析進(jìn)行CIN發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析。用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件作ROC曲線(xiàn)分析，并比較不同危險(xiǎn)因素在CIN診斷中的價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 168例患者中男123例，女45例，發(fā)生CIN的有23例，其發(fā)生率為13.6%。其中發(fā)生在術(shù)后24 h的有13例，術(shù)后48 h的有7例，術(shù)后72 h的有3例。

CIN組與非CIN組兩組患者的性別、年齡、血糖、血脂、以及高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病合并方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者的支架植入數(shù)量及在術(shù)中使用的對(duì)比劑用量進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血液學(xué)指標(biāo)比較 CIN組患者的miRNA?21/GFR（P＜ 0.01）、Cr（P＜ 0.01）、miRNA?21（P＜ 0.01）、FIB（P＜ 0.01）、CRP（P＜ 0.01）和 BUN（P＜0.05）均高非CIN組，GFR（P＜0.01）低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.3 CIN相關(guān)危險(xiǎn)因素的回歸分析 將作單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量FIB、Cr、BUN、GFR、miRNA?21/GFR、miRNA?21、CRP等作為自變量，以CIN的發(fā)生為因變量（y=0，1）進(jìn)行Binary logistic回歸分析。結(jié)果提示：Cr、GFR、miRNA?21/GFR和miRNA?21和為發(fā)生CIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

2.4 用MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件作ROC曲線(xiàn)分析，比較不同危險(xiǎn)因素在CIN發(fā)病中的診斷價(jià)值 分別作ROC曲線(xiàn)比較術(shù)前Cr與miRNA?21/GFR在CIN中的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示：miRNA?21/GFR和Cr的ROC曲線(xiàn)下面積分別為為0.876（95%CI0.659～0.926）和 0.681（95%CI0.471～0.813）。用Z檢驗(yàn)對(duì)兩者ROC曲線(xiàn)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：Z=3.219，P=0.015，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即miRNA?21/GFR的ROC曲線(xiàn)下面積較Cr的曲線(xiàn)下面積大。當(dāng)miRNA?21/GFR為6.89時(shí)，診斷CIN的特異性為73.8%。敏感性為91.6%（圖1）。

3 討論

PCI術(shù)中使用對(duì)比劑可導(dǎo)致對(duì)比劑腎病，甚至可發(fā)生嚴(yán)重不可逆的腎功能損害，因此早期診斷，盡早干預(yù)CIN尤為重要。本研究中冠脈介入術(shù)后患者的CIN發(fā)病率為13.6%，較國(guó)外高［6］，可能與病例的選擇不同有關(guān)，本研究中患者合并高血壓的比例相對(duì)較多，且本研究選擇的患者均為支架植入者，不包括僅行冠脈造影者。

CIN的發(fā)生是由于術(shù)中使用對(duì)比劑引起，因此與對(duì)比劑使用的劑量相關(guān)，除此之外，CIN的發(fā)生還與是否合并糖尿病、心功能情況、年齡等許多因素有關(guān)［6-7］。CIN的發(fā)生應(yīng)該是多種因素共同作用的結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)CIN的發(fā)生與患者術(shù)前的基礎(chǔ)腎功能相關(guān)，即術(shù)前有腎功能損害的患者更容易發(fā)生CIN。兩組患者相比較，CIN組患者術(shù)前的miRNA?21/GFR、Cr、miRNA?21高，GFR低，說(shuō)明術(shù)前CIN組患者的的腎功能較非CIN組差。

表1 CIN組和非CIN組術(shù)前臨床資料比較Tab.1 Comparison of parameters of two groups x±s

表2 CIN相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of CIN?related risk factors

圖1 miRNA/GFR和Cr的ROC曲線(xiàn)Fig.1 ROC curves of miRNA/GFR and Cr

對(duì)比劑的誘導(dǎo)下CIN發(fā)生的具體機(jī)理尚不十分清楚，對(duì)比劑腎病的發(fā)生是由對(duì)比劑對(duì)腎臟，主要是腎髓質(zhì)的毒性作用和缺血損傷共同造成的［8］。由對(duì)比劑引起的腎臟結(jié)構(gòu)變化包括腎小管近端小管上皮細(xì)胞的空泡變性，DNA斷裂，髓袢升支的壞死［9］。也有關(guān)于其與間質(zhì)性炎癥反應(yīng)的報(bào)告［10］。腎血流灌注的減少也被認(rèn)為是原因之一，人們認(rèn)為，當(dāng)腎臟暴露于造影劑下，引起腎髓質(zhì)血管收縮繼而發(fā)生缺氧，導(dǎo)致腎小管細(xì)胞代謝異常［11］。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前的腎功能損害是CIN的發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素。血清肌酐作為CIN的診斷依據(jù)并不理想。血清肌酐水平受很多非腎性因素的影響；在急性腎損傷情況下，血清肌酐滯后于腎損傷的發(fā)生。因此需要探索另一種CIN的生物標(biāo)志物來(lái)及時(shí)、準(zhǔn)確地反映腎臟的損害。miRNA?21可能是腎臟受損的早期標(biāo)志物之一。研究發(fā)現(xiàn)miRNA?21是腎臟受損的早期標(biāo)志物之一，急性腎損傷早期，血、尿miRNA?21表達(dá)上調(diào)［3］。miRNA?21可以通過(guò)作用于髓樣分化因子88和白介素?1受體相關(guān)激酶導(dǎo)致Toll樣受體持續(xù)活化，激發(fā)NF?κB通路產(chǎn)生促炎因子，最終促進(jìn)細(xì)胞死亡和組織損傷；miRNA?21表達(dá)水平還提示術(shù)后急性腎損傷患者是否需要行腎臟替代治療（RRT）及評(píng)估院內(nèi)30 d病死率［12］。腎小球?yàn)V過(guò)率是最常用的反映腎臟功能的指標(biāo)之一，本研究首次將腎小球?yàn)V過(guò)率與miRNA?21結(jié)合起來(lái)，可以更準(zhǔn)確及時(shí)地反映患者術(shù)前的腎功能狀況，本研究也證實(shí)miRNA?21/GFR是PCI術(shù)后發(fā)生CIN的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，較Cr能更早預(yù)測(cè)CIN的發(fā)生，對(duì)于CIN的早期診治起到積極的作用。