熊建波 李正榮 羅賢施 曹毅 張國陽 劉逸 揭志剛

南昌大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科（南昌 330006）

胃癌是全世界第4位常見腫瘤和導致腫瘤相關(guān)死因第2位的疾病，近年來，隨著D2手術(shù)的推廣，胃癌患者預后得到較大提高［1］。但胃大部切除術(shù)后相當一部分患者出現(xiàn)反流性食管炎、上腹痛、飽脹等不適，如何提高這些患者的術(shù)后生存質(zhì)量，減少患者堿性反流性胃炎、Roux潴留綜合征（RSS）等并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要［2］。uncut Roux?en?Y吻合術(shù)（uncut RY）在減少RSS綜合征、改善患者生存質(zhì)量方面具有較大優(yōu)勢，受到越來越多的學者關(guān)注［3］。本文即為總結(jié)近年來uncut RY吻合在我院的應用效果，以期為腹腔鏡胃癌根治術(shù)后消化道重建方式選擇提供實踐依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2014年1月至2016年5月在南昌大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科行腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)且具有完整病例隨訪資料的患者共121例，所有患者均在術(shù)前行胃鏡及活組織病理檢查證實為胃腺癌，術(shù)前行腹部CT、胸片等檢查排外遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 一般資料比較 各組患者在性別組成、年齡組成、BMI指數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均在腹腔鏡輔助下行胃癌切除術(shù)+D2站淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后腫瘤TNM分期采用2010年第七版AJCC胃癌TNM分期［4］。4組患者一般資料比較見表1。

表1 4組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general clinical data in four groups 例

1.3 手術(shù)方法

胃的游離及消化道重建：所有患者均按照胃癌D2根治標準在腹腔鏡輔助下行胃癌根治性切除術(shù)，B?I式、B?II式重建及R?Y吻合依據(jù)常規(guī)方法進行。Uncut RY 吻合采用與 VAN STIEGMANN［5］相似方法：距離屈氏韌帶40～45 cm處提起空腸，使輸入端對小彎側(cè)，行胃空腸端側(cè)吻合，使胃空腸吻合口距屈氏韌帶不少于35 cm，將輸出端空腸與輸入端空腸做Braun吻合，輸入端距胃空腸吻合口2～3 cm處無血管區(qū)用4號絲線或者閉合器結(jié)扎、閉合輸入端腸管，但不切斷，絲線束扎強度以不影響腸管血運為宜，然后在束扎或者閉合處腸管上下段漿肌層縫合6～8針。至此，完成uncut RY消化道重建。

1.4 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥等，術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)量、病理分期。定期隨訪并記錄患者臨床癥狀。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Graphpad Prism 6統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用方差分析，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法檢驗。

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)相關(guān)情況比較 全組患者無手術(shù)死亡病例。在手術(shù)時間、術(shù)中出血量上，B?II、RY、uncut RY組無明顯統(tǒng)計學差異。在淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)后第1天腹腔引流量上，4組患者無明顯區(qū)別。見表2。

2.2 術(shù)后恢復相關(guān)指標比較 術(shù)后首次通氣時間、術(shù)后恢復流質(zhì)飲食時間，uncut RY組較RY組、B?II式組時間短，比BI式時間略長。見表3。

表2 4組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較Tab.2 Comparison of surgery?related conditions in four groups x±s

表3 4組患者術(shù)后恢復相關(guān)指標的比較Tab.3 Comparison of related indicators of postoperative recovery in four groups x±s

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 術(shù)后早期并發(fā)癥 4組患者在切口感染、吻合口梗阻、胃蠕動障礙等術(shù)后早期并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 術(shù)后早期并發(fā)癥比較Tab.4 Comparison of postoperative early complications in the four groups 例

2.3.2 術(shù)后遠期（≥6個月）并發(fā)癥 RY和uncut RY組堿性反流性胃炎發(fā)生率明顯低于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學意義；RY組和uncut RY組間差異無統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 術(shù)后晚期并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison of postoperative lately complications in the four groups 例

2.4 Roux潴留綜合征 B?I式組和B?II式組無潴留綜合征發(fā)生，uncut RY組Roux潴留綜合征發(fā)生數(shù)明顯少于RY組，差異具有統(tǒng)計學意義。見表6。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢，在長期預后方面亦與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相仿［6］。其適應證也從最初的早期胃癌擴大到進展期胃癌［7］，越來越多的腹腔鏡手術(shù)正逐步應用于臨床。

表6 RY吻合與Uncut?RY吻合的Roux潴留綜合征的比較Tab.6 Comparison of Roux?en?Y stasis syndrome between RY and uncut RY gasrtrojejunostomy 例

胃大部切除術(shù)后B?I式以其吻合符合人體正常生理通道，手術(shù)簡單、吻合口少，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，常常是遠端胃切除術(shù)后的首選術(shù)式，但B?I式吻合時要求保留的胃較多，對于腫瘤直徑較大或者幽門附近的胃癌，進行B?I式吻合后，由于其吻合后張力較大，易引起術(shù)后吻合口瘺［8］。在本研究中，B?I式組患者腫瘤直徑亦明顯小于其他組。2014年版《胃切除術(shù)后消化道重建技術(shù)專家共識》［9］亦推薦對于腫瘤較小的胃竇癌患者，才考慮行B?I式吻合術(shù)。B?II式吻合對于胃竇部腫瘤及腫瘤直徑較大的腫瘤具有較好的適應征，切除足夠大小的胃而其吻合張力亦不會太大，但B?II式由于切除幽門，改變了正常的解剖生理關(guān)系，失去了幽門括約肌的束縛功能，導致堿性十二指腸液反流入胃造成胃黏膜損害，從而導致堿性反流性胃炎［10］。本研究亦發(fā)現(xiàn)B?II式組堿性反流性胃炎、反流性食管炎發(fā)生率較其他組高。

RY吻合術(shù)能夠?qū)⑹改c內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，使食物直接進入空腸，不再進入殘胃從而有助于降低反流性胃炎的發(fā)生［2］。但RY吻合術(shù)后約有10%～67%的患者出現(xiàn)RSS綜合征，其主要表現(xiàn)為上腹部脹痛、惡心、嘔吐，進食后加重［11］。本研究亦發(fā)現(xiàn)RY組RSS綜合征發(fā)生率較高。RSS綜合征的產(chǎn)生是由于Roux?en?Y吻合時切斷空腸，阻斷了起源于十二指腸的電位向下正常傳導，而空腸袢自身異位電位頻率較低，且多數(shù)向上傳導，引起Roux腸袢逆蠕動使之排空延緩［12］，使食糜潴留于Roux腸袢內(nèi)。

理論上，保留十二指腸起搏電位傳導的連續(xù)性就可以防止RSS潴留綜合征發(fā)生［13］。有研究顯示［14］，由于uncut RY吻合術(shù)未切斷空腸，保留了十二指腸起搏電位傳導的連續(xù)性，空腸產(chǎn)生的低頻率異位起搏電位被壓制不再向上傳導，減少了Roux腸袢的逆蠕動，從而達到避免RSS綜合征的問題。同時，由于uncut RY吻合使得原本要經(jīng)過胃腸吻合口的胰液、膽汁等液體可以直接經(jīng)由Bruan吻合口進入空腸，從而減少了堿性反流性胃炎及反流性食管炎的發(fā)生［15-16］。在本研究中，32例行uncut RY吻合病例中無RSS綜合征發(fā)生，經(jīng)過術(shù)后6和12個月行胃鏡檢查，uncut RY吻合組并未發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍發(fā)生的病例。uncut RY吻合方式與B?II式、RY吻合在手術(shù)時間、手術(shù)出血量方面并無明顯區(qū)別，uncut RY吻合并不增加手術(shù)時間、手術(shù)出血量。在吻合口出血、切口感染、吻合口瘺等術(shù)后早期并發(fā)癥方面，uncut RY吻合并不增加其發(fā)生率。

Uncut RY吻合術(shù)能明顯改善患者術(shù)后反流性胃炎、反流性食管炎及RSS綜合征發(fā)生率，明顯改善患者生存質(zhì)量，是腹腔鏡輔助下胃癌根治術(shù)后理想的消化道重建方式。當然由于本研究為單中心回顧性研究，病例數(shù)相對不多，隨訪時間亦不長，所以，對于uncut RY吻合長期效果尚需進一步評估。