李潔

青海紅十字醫(yī)院產(chǎn)科，西寧 810001

自20世紀(jì)70年代起，F(xiàn)riedman產(chǎn)程圖為產(chǎn)程進(jìn)展的評估及異常產(chǎn)程的判斷提供了可靠的參考，在指導(dǎo)難產(chǎn)處理、挽救母兒性命、降低剖宮產(chǎn)率方面也發(fā)揮了積極作用[1]。然而，孕婦體重增加以及人工破膜、縮宮素等產(chǎn)科干預(yù)措施的普及，使得自然分娩的過程出現(xiàn)了明顯變化，多數(shù)初產(chǎn)婦產(chǎn)程已與Friedman產(chǎn)程圖出現(xiàn)偏差[2]。2014年，中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組在美國新產(chǎn)程處理意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國人群特點(diǎn)發(fā)布了《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》，以期順應(yīng)當(dāng)今孕婦及胎兒特征的變化，達(dá)到安全降低剖宮產(chǎn)率、保障母嬰安全的目的[3]。本文研究分析實(shí)施新產(chǎn)程管理對剖宮產(chǎn)率及妊娠結(jié)局的影響，總結(jié)管理體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照其入院時間及產(chǎn)程管理方式，將2016年1月至2017年2月入院基于Friedman產(chǎn)程圖管理待產(chǎn)婦納入原產(chǎn)程組（n=465），將2017年3月至2018年1月入院基于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)程管理者納入新產(chǎn)程組（n=669）。兩組均為頭位、單胎、足月、初產(chǎn)、活產(chǎn)產(chǎn)婦，符合陰道試產(chǎn)條件且臨床資料保存完整；排除經(jīng)產(chǎn)婦、瘢痕子宮、前置胎盤、骨盆狹窄者以及合并嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥且符合絕對剖宮產(chǎn)指征者。兩組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕周等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 產(chǎn)程管理方案

原產(chǎn)程組以Friedman產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)作為依據(jù)實(shí)施產(chǎn)程管理[4]。

新產(chǎn)程組標(biāo)準(zhǔn)為1）潛伏期延長：臨產(chǎn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張6 cm為潛伏期，初產(chǎn)婦潛伏期超過20 h為潛伏期延長；2）活躍期停滯：宮口擴(kuò)張6 cm開始至宮口全開為活躍期，進(jìn)入活躍期后，若宮縮正常，宮口停止擴(kuò)張超過4 h為活躍期停滯；若宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張超過6 h為活躍期停滯。3）相對頭盆不對稱：與原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)相同；4）胎兒窘迫：Ⅲ類胎心監(jiān)護(hù)圖形，伴或不伴羊水Ⅲ度；5）宮內(nèi)感染：與原產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)相同[5]。

根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程管理期間異常產(chǎn)程發(fā)生情況給予臨床干預(yù)[6]：2.5～5 U縮宮素溶于500 mL生理鹽水中靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮、手術(shù)陰道助產(chǎn)、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)分析

整理兩組產(chǎn)婦臨床資料，就其分娩結(jié)局、陰道分娩產(chǎn)程、剖宮產(chǎn)指征、新生兒結(jié)局進(jìn)行對比，產(chǎn)后出血定義為胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 mL或剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量超過1000 mL[7]。

SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍產(chǎn)期比較

原產(chǎn)程組經(jīng)陰道分娩327例（70.32%），剖宮產(chǎn)138（29.68%）；新產(chǎn)程組經(jīng)陰道分娩502例（75.04%），剖宮產(chǎn)167（24.96%），新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率低于原產(chǎn)程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組陰道分娩產(chǎn)程比較見表1，原產(chǎn)程組活躍期時長高于新產(chǎn)程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 剖宮產(chǎn)原因比較

原產(chǎn)程組因潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長行剖宮產(chǎn)者占比高于新產(chǎn)程組，新產(chǎn)程組因胎兒窘迫、產(chǎn)程中發(fā)熱行剖宮產(chǎn)者占比高于原產(chǎn)程組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程比較（min，）

表1 兩組產(chǎn)婦陰道分娩產(chǎn)程比較（min，）

產(chǎn)程 原產(chǎn)程組（n=327） 新產(chǎn)程組（n=502） P值潛伏期 252.71±58.44 275.13±64.25 ＞0.05活躍期 176.25±49.31 61.33±12.48 ＜0.05第二產(chǎn)程 37.15±11.26 38.06±10.35 ＞0.05第三產(chǎn)程 8.83±1.75 8.27±1.59 ＞0.05

表2 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)原因比較（n/%）

2.3 新生兒結(jié)局

兩組新生兒結(jié)局比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組新生兒結(jié)局比較（）

表3 兩組新生兒結(jié)局比較（）

新生兒結(jié)局 原產(chǎn)程組（n=465）新產(chǎn)程組（n=669） P值新生兒體質(zhì)量（kg） 3.25±0.37 3.29±0.51 ＞0.05 1 min Apgar評分（分） 9.87±0.56 9.91±0.64 ＞0.05 5 min Apgar評分（分） 9.95±0.81 9.97±0.69 ＞0.05新生兒窒息（n/%） 5（1.08） 6（0.90） ＞0.05新生兒感染性肺炎（n/%） 1（0.22） 0（0.0） ＞0.05轉(zhuǎn)兒科（n/%） 36（7.74） 46（6.88） ＞0.05

3 討論

目前我國剖宮產(chǎn)率仍處于較高水平，如何在保障母嬰安全的前提下最大限度降低剖宮產(chǎn)率、促進(jìn)自然分娩，是產(chǎn)科工作者面臨的重要問題[8]。產(chǎn)科的恰當(dāng)處理是減少手術(shù)干預(yù)、促進(jìn)安全分娩的關(guān)鍵前提，近年來女性分娩人群的變化與產(chǎn)程進(jìn)展規(guī)律的變化使得傳統(tǒng)產(chǎn)程管理方案效果受到質(zhì)疑，逐年上升的剖宮產(chǎn)率也已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[9-10]。

我國于2014年7月的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識主要基于歐美地區(qū)制定的新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于這一新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)適用性，已陸續(xù)有文獻(xiàn)報道[11-12]。此次研究結(jié)果顯示，與原產(chǎn)程管理方案相比，新產(chǎn)程管理實(shí)施后，初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率明顯下降，且陰道分娩產(chǎn)程中活躍期明顯縮短，這一變化能夠明顯減少產(chǎn)程中人工破膜、硬脊膜外阻滯、縮宮素使用等不必要的干預(yù)。

在剖宮產(chǎn)原因的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用使產(chǎn)婦因潛伏期延長、活躍期停滯、第二產(chǎn)程延長行剖宮產(chǎn)者有所減少，但因胎兒窘迫、產(chǎn)程中發(fā)熱行剖宮產(chǎn)者占比有所升高，這是由于 1）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)放寬了產(chǎn)程時長，且將潛伏期延長于剖宮產(chǎn)指征中剔除，而有研究顯示，第一產(chǎn)程超過12 h可增加產(chǎn)程中發(fā)熱風(fēng)險，加之部分產(chǎn)婦因?qū)m縮較差接受催產(chǎn)素點(diǎn)滴，均導(dǎo)致其產(chǎn)程發(fā)熱發(fā)生率升高[13]。2）較長的產(chǎn)程往往伴隨著大量營養(yǎng)消耗，而過度通氣所致脫水，加之硬膜外鎮(zhèn)痛、分娩應(yīng)激刺激的影響，也使得胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險有所上升[14-15]。雖然新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提倡在排除頭盆不對稱及胎兒宮內(nèi)窘迫的前提下、在密切監(jiān)測母兒變化的基礎(chǔ)上，給予更多的耐心和時間進(jìn)行充分陰道試產(chǎn)，但盲目延長產(chǎn)程時間也可能對產(chǎn)婦結(jié)局帶來不良影響，甚至造成母嬰產(chǎn)傷[16]。同時，由于臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定與陰檢宮口擴(kuò)展具有明顯的主觀性，可能對第一產(chǎn)程的判斷帶來影響，也給臨床產(chǎn)程的觀察與處理帶來了較大考驗[17-18]。

在新生兒結(jié)局的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，新產(chǎn)程管理的應(yīng)用并不會對新生兒結(jié)局造成不良影響，說明雖然產(chǎn)程中母體發(fā)熱率上升，但并不會加劇新生兒風(fēng)險。此次研究的局限性在于缺乏遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，無法明確新產(chǎn)程管理是否影響產(chǎn)婦盆底功能，同時，關(guān)于新產(chǎn)程管理對新生兒遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也有待進(jìn)一步關(guān)注。