石韻 趙婭

上海市楊浦區(qū)控江醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200093

左心室射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭（HFNEF）亦稱舒張性心力衰竭，患者心室收縮功能正常，但心室松弛性與順應(yīng)性的降低使得心室充盈量下降、充盈壓升高，肺循環(huán)和體循環(huán)明顯淤血[1]。自20世紀(jì)80年代初首次報(bào)道以來(lái)，HFNEF的臨床檢出率不斷提高，雖然與射血分?jǐn)?shù)減低心力衰竭（HFREF）相比，HFNEF患者死亡率較低，但對(duì)患者生活質(zhì)量的影響仍不容忽視[2]。目前臨床研究多關(guān)注HFREF心臟康復(fù)，關(guān)于HFNEF康復(fù)方案選擇與康復(fù)治療效果的報(bào)道較為缺乏。此次研究即針對(duì)性分析有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)HFNEF患者心肺功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇100例自愿參與研究的HFNEF患者進(jìn)行前瞻性對(duì)照分析。患者無(wú)先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病等其他可能影響心肺功能的疾??；無(wú)心肌梗死、房顫發(fā)作史。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為運(yùn)動(dòng)組、對(duì)照組各50例，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方案

兩組患者均接受HFNEF常規(guī)內(nèi)科綜合治療，治療方案均參照相關(guān)臨床指南[3]。在此基礎(chǔ)上，運(yùn)動(dòng)組患者入組后即開(kāi)始有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練原則參照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)制定的運(yùn)動(dòng)處方，采用間歇性訓(xùn)練方式[4]：每次訓(xùn)練分為訓(xùn)練—休息—訓(xùn)練三個(gè)階段，每次訓(xùn)練前行10～15 min低熱量熱身準(zhǔn)備，充分調(diào)動(dòng)肌肉、關(guān)節(jié)、心血管系統(tǒng)；此后以平板步行、踏車、啞鈴、關(guān)節(jié)伸展運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)操等方式行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度根據(jù)最大心率調(diào)整且以稍累、微汗為宜，保持訓(xùn)練強(qiáng)度在最大預(yù)測(cè)心率的60%～80%即可，最大預(yù)測(cè)心率=220-年齡[5]；訓(xùn)練完畢后，行10～15 min放松恢復(fù)，結(jié)束訓(xùn)練。患者每次訓(xùn)練30～45 min，每周訓(xùn)練4～5次，訓(xùn)練過(guò)程中若出現(xiàn)胸悶、憋喘等不適癥狀，此次訓(xùn)練暫停，下一次訓(xùn)練適當(dāng)降低訓(xùn)練強(qiáng)度[6]。兩組患者治療均持續(xù)6個(gè)月。

表1 兩組患者基線資料比較（n/%）

1.3 分析方法

使用IE-33心臟超聲儀（荷蘭PHILLIPS公司），參照美國(guó)超聲心動(dòng)學(xué)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)[7]測(cè)量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。心功能分級(jí)參照美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）標(biāo)準(zhǔn)[8]。使用K4B2便攜式運(yùn)動(dòng)功能儀（意大利COSMED公司），借助活動(dòng)平板試驗(yàn)檢測(cè)兩組患者治療前后峰值耗氧量（VO2max）、峰值CO2排出量（VCO2max）、最大心率（HRmax）以及最大氧脈搏（VO2/HRmax）[9]。使用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)價(jià)患者治療前后生活質(zhì)量變化，SF-36量表包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛等8個(gè)維度，得分越高則生活質(zhì)量越佳[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，心肺功能指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心肺功能指標(biāo)

與治療前相比，兩組患者治療后VO2max、HRmax、VO2/HRmax及VCO2均有所升高；治療6個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組VO2max、HRmax、VO2/HRmax及VCO2均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者治療前后LVEDV、LVESV、LVEF均未見(jiàn)明顯變化且組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心肺功能指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組患者心肺功能指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與運(yùn)動(dòng)組同時(shí)期比較，#P＜0.05

指標(biāo) 運(yùn)動(dòng)組（n=50）治療前 治療6個(gè)月后LVEDV（mL） 79.81±22.36 80.35±19.94 LVESV（mL） 31.26±8.74 31.26±9.87 LVEF（%） 60.39±8.52 57.24±9.64 VO2max（mL/min） 1076.47±245.81 1281.47±322.64*HRmax（次 /min） 122.37±15.41 139.95±21.40*VO2/HRmax（mL/次） 8.16±1.52 9.71±1.48*VCO2（mL/min） 1183.59±311.70 1416.28±325.48*指標(biāo)對(duì)照組（n=50）治療前 治療6個(gè)月后LVEDV（mL） 78.95±21.47 79.71±20.18 LVESV（mL） 31.35±8.62 33.25±6.59 LVEF（%） 60.49±8.71 57.52±8.46 VO2max（mL/min） 1052.84±246.82 1103.52±317.70*#HRmax（次 /min） 125.48±17.31 132.26±18.87*#VO2/HRmax（mL/次） 7.94±1.65 8.62±1.37*#VCO2（mL/min） 1152.60±299.87 1229.50±331.80*#

2.2 心功能分級(jí)

與治療前相比，兩組患者治療后NYHA心功能分級(jí)均有所改善；治療6個(gè)月后，運(yùn)動(dòng)組心功能分級(jí)較對(duì)照組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能分級(jí)變化比較（n/%）

2.3 生活質(zhì)量

運(yùn)動(dòng)組治療前、治療6個(gè)月后SF-36評(píng)分分別為（65.39±13.28）分、（89.71±2.66）分，對(duì)照組分別為（66.42±11.95）分、（78.26±2.78）分。兩組患者治療6個(gè)月后SF-36評(píng)分均較治療前上升，運(yùn)動(dòng)組治療6個(gè)月后SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

相對(duì)于收縮性心力衰竭而言，HFNEF的發(fā)病因素更為多樣。流行病學(xué)調(diào)查表明，目前我國(guó)HFNEF患者約占全部心力衰竭患者的50%以上，部分地區(qū)甚至高達(dá)71%且呈上升趨勢(shì)[11]。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是HFNEF發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增加，血管彈性組織進(jìn)行性減少、膠原組織含量逐漸上升，血管彈性的下降、心室壁功能的順應(yīng)性減退均是引發(fā)心臟舒張功能不足的主要原因[12]。該類患者即便較小的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷也可引發(fā)靜脈回心血量大幅上升、心臟舒張功能進(jìn)一步減退，甚至造成左室舒張末壓升高、肺毛細(xì)血管壓上升以及呼吸困難[13]。因此，在HFNEF的治療中，提高患者肺功能及運(yùn)動(dòng)能力，與改善心功能同等重要。

當(dāng)前臨床治療HFNEF的方案仍以內(nèi)科藥物為主[14-15]。與單純藥物治療的對(duì)照組相比，運(yùn)動(dòng)組VO2max、HRmax、VO2/HRmax及VCO2改善更為明顯，說(shuō)明合理的有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)策略能夠進(jìn)一步改善患者運(yùn)動(dòng)耐力與心肺功能，運(yùn)動(dòng)耐力參數(shù)主要受心輸出量、肌肉氧化能力、動(dòng)靜脈壓差影響，通過(guò)間歇性有氧運(yùn)動(dòng)，患者心肌有氧代謝能力得以增強(qiáng)，并伴有肌凝蛋白ATP活性、橫橋活化水平上升，使心肌收縮力增強(qiáng)、心輸出量增加，同時(shí)，長(zhǎng)期鍛煉對(duì)肌肉氧化酶活性的增強(qiáng)作用，亦可上調(diào)骨骼肌氧化能力、增加血液氧攝取效率，從而恢復(fù)動(dòng)-靜脈壓差，明顯改善功能儲(chǔ)量[16-17]。與此同時(shí)，運(yùn)動(dòng)組患者生活質(zhì)量較對(duì)照組改善更為明顯，也顯現(xiàn)出有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)在單純內(nèi)科藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)于提高患者日?；顒?dòng)能力與生活質(zhì)量的明顯優(yōu)勢(shì)。

兩組患者治療6個(gè)月后心臟超聲LVEDV、LVESV、LVEF均未見(jiàn)明顯變化，考慮與左室結(jié)構(gòu)重塑需要較長(zhǎng)時(shí)間有關(guān)[18]，因此，HFNEF患者，單純心臟超聲無(wú)法敏感反映患者治療效果，綜合心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)耐力變化，能夠全面準(zhǔn)確評(píng)估患者短期治療效果。

綜上所述，有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練短期內(nèi)能夠明顯改善HFNEF患者心肺功能相關(guān)參數(shù)與生活質(zhì)量，進(jìn)一步補(bǔ)充遠(yuǎn)期隨訪數(shù)據(jù)可觀察其對(duì)心室重構(gòu)的影響。