祁恩 吳敬

青海省人民醫(yī)院眼科，西寧 810007

葡萄膜炎可累及葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管和玻璃體，是一種臨床常見的自身免疫性疾病，好發(fā)于青壯年人群[1]。該病病因復(fù)雜、易反復(fù)發(fā)作，輕者僅出現(xiàn)視力下降、眼紅、房水混濁等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生眼部甚至全身并發(fā)癥，因葡萄膜炎致盲者亦不在少數(shù)[2]。既往研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療不徹底、自身免疫力較弱是造成葡萄膜炎復(fù)發(fā)的主要原因，但在多年臨床實(shí)踐中，部分復(fù)發(fā)患者并不存在上述特征[3-4]。因此，我們對122例患者臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，全面了解葡萄膜炎復(fù)發(fā)原因。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院2012年7月至2017年5月收治的122例葡萄膜炎患者納入此次回顧性分析。122例中，男74例，女48例，年齡23～49歲，平均（33.58±7.02）歲，葡萄膜炎類型：前葡萄膜炎62例，中間葡萄膜炎9例，后葡萄膜炎13例，全葡萄膜炎38例。患者于我院接受綜合治療后活動(dòng)性炎癥消失，病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定3個(gè)月以上；排除臨床及隨訪資料不完整者以及復(fù)發(fā)前后有眼前后節(jié)明顯活動(dòng)性炎癥記錄者。

1.2 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)

1）因各類原因造成眼部相似活動(dòng)性炎癥再次發(fā)生，包括葡萄膜、視網(wǎng)膜、視網(wǎng)膜血管及玻璃體炎癥，癥狀包括眼紅、咽痛、視力模糊、視力下降等，眼科檢查可見炎性角膜后沉著物、前方閃輝及炎性細(xì)胞或玻璃體炎性混濁加重、眼底可見出血、炎性滲出、黃斑水腫或加重，熒光素眼底血管造影術(shù)、光學(xué)相干斷層掃描、眼科B超等其他眼科輔助檢查結(jié)果亦支持葡萄膜炎診斷；2）前次葡萄膜炎距本次發(fā)?。?個(gè)月[5]。

1.3 分析方法

對比復(fù)發(fā)組、未復(fù)發(fā)組患者臨床資料，對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SAS 9.4進(jìn)行分析。將存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素納入多因素Logistic回歸分析，總結(jié)影響葡萄膜炎復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床資料包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、葡萄膜炎類型、免疫抑制劑使用情況、口服糖皮質(zhì)激素使用情況，以及疲乏勞累、飲食不適及煙酒過量、生物鐘紊亂、便秘等。判斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：1）疲乏勞累定義為復(fù)發(fā)前2周內(nèi)工作、運(yùn)動(dòng)或娛樂程度明顯超過過往一般水平。2）飲食不適及煙酒過量定義為復(fù)發(fā)前2周內(nèi)進(jìn)食辛辣刺激性食物，抽煙、飲酒量超過平時(shí)量1倍以上。3）生物鐘紊亂定義為復(fù)發(fā)前2周內(nèi)夜間工作、運(yùn)動(dòng)、娛樂明顯超過平時(shí)起居限度。4）便秘定義為復(fù)發(fā)前2周內(nèi)排便間隔≥2 d并伴大便干燥。

2 結(jié)果

122例患者中，34例于隨訪期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.87%。

復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料比較見表1，其中免疫抑制劑使用情況、口服糖皮質(zhì)激素使用情況，以及復(fù)發(fā)前2周內(nèi)感冒、疲乏勞累、飲食不適及煙酒過量、生物鐘紊亂、便秘情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，免疫抑制劑停藥、口服糖皮質(zhì)激素停藥，以及感冒、疲乏勞累、飲食不適及煙酒過量、生物鐘紊亂均為影響葡萄膜炎復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

3 討論

首發(fā)葡萄膜炎患者治愈后視力水平不受影響，但反復(fù)復(fù)發(fā)、遷延不愈的葡萄膜炎可造成患者視力明顯下降，數(shù)據(jù)表明，歐美國家約有5%～20%的法定盲由葡萄膜炎引發(fā)[8]。針對葡萄膜炎的治療，臨床一般強(qiáng)調(diào)免疫功能抑制及免疫調(diào)節(jié)，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但患者復(fù)發(fā)率仍較高[9]。本研究中復(fù)發(fā)率高達(dá)27.87%，與過往報(bào)道數(shù)據(jù)接近[10]，同時(shí)，有學(xué)者指出，免疫異常是造成葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作的主要原因[11]，而此次研究多因素分析結(jié)果也印證了上述結(jié)論。

表1 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組臨床資料對比（n/%）

表2 影響葡萄膜炎復(fù)發(fā)的多因素回歸分析結(jié)果

治療不徹底、療程過短或患者依從性不佳被認(rèn)為是造成葡萄膜炎復(fù)發(fā)的首要原因，本研究結(jié)果示，免疫抑制劑停藥、口服糖皮質(zhì)激素停藥可導(dǎo)致患者葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分別上升8.466倍、5.807倍，停藥所致炎癥反彈，是造成葡萄膜炎復(fù)發(fā)的主要因素。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，除停藥外，換藥、減量也可造成葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升[12]，但在臨床實(shí)踐中，為控制免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物并發(fā)癥的發(fā)生與加重，換藥、減量往往無法避免，因此，尋求更為合理、安全的葡萄膜炎治療手段，對于降低葡萄膜炎復(fù)發(fā)率也有著重要意義[13]。

除治療因素外，機(jī)體抵抗力下降也是引發(fā)葡萄膜炎復(fù)發(fā)的主要原因，一方面，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用，可導(dǎo)致肝功能受損、脊髓抑制、生殖毒性，導(dǎo)致患者免疫功能下降；另一方面，在免疫功能下降狀態(tài)下，機(jī)體更易發(fā)生疾病，而疾病可進(jìn)一步造成免疫損傷，形成惡性循環(huán)[14-15]。因此，調(diào)節(jié)免疫功能平衡，也是葡萄膜炎復(fù)發(fā)預(yù)防環(huán)節(jié)中的關(guān)鍵步驟。

本研究中以疲乏勞累、飲食不適及煙酒過量、生物鐘紊亂為代表的不良生活習(xí)慣也是誘發(fā)葡萄膜炎復(fù)發(fā)的重要因素，疲乏勞累者免疫平衡紊亂狀態(tài)往往進(jìn)一步加劇，同時(shí)，機(jī)體勞累對心理狀態(tài)的影響常誘發(fā)情緒波動(dòng)、失眠、暴怒等，也是造成炎癥復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升的原因[16]。飲食不適及煙酒過量不僅可影響患者免疫功能，使治療后趨于穩(wěn)定的免疫狀態(tài)再次發(fā)生紊亂，還可對藥物藥力、療效及安全性帶來不良影響[17]，進(jìn)而造成葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)升高。生物鐘紊亂常伴有失眠、大小便不規(guī)律、免疫力低下、記憶力下降等狀態(tài)，均是誘發(fā)免疫炎癥復(fù)發(fā)的重要因素[18]。因此，在葡萄膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防中，糾正及改變不良生活習(xí)慣，也是控制危險(xiǎn)因素、降低葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。

綜上所述，葡萄膜炎復(fù)發(fā)率較高，其復(fù)發(fā)原因與治療不徹底、機(jī)體抵抗力低下、不良生活行為習(xí)慣有關(guān)，且上述因素可互相影響，促使葡萄膜炎復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升。因此，針對葡萄膜炎復(fù)發(fā)的預(yù)防，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范治療策略的制定，其次，制定調(diào)節(jié)免疫功能、糾正不良生活習(xí)慣等干預(yù)策略能降低葡萄膜炎復(fù)發(fā)率。